Трудности в лечении и реабилитации больных микробной экземой (МЭ) определяются сложностью купирования рецидивов заболевания традиционными методами лечения. Нередко обострения МЭ возникают на фоне, казалось бы, адекватной терапии, при простудных заболеваниях, обострении очагов хронической инфекции, стрессах и т.п. Ведущую роль впатогенезе МЭ играет бактериальная сенсибилизация. Она связана с наличием и персистенцией очагов хронической инфекции на фоне изменения нейроэндокринной и иммунной систем. Выделяют несколько разновидностей МЭ — паратравматическая, нуммулярная, варикозная, сикозиформная, экзема сосков и пигментного кружка у женщин.
В настоящее время в патогенезе дерматозов аллергического генеза большая роль отводится триггерным факторам. Это бактериальные, микогенные, герпетическая и цитомегаловирусная инфекции, а также дисбиоз кишечника, с повышенной пролиферацией патогенной и условно патогенной флоры. Кроме того, присутствие в кишечнике Helicobacter pylori, паразитирование гельминтов, лямблий могут способствовать развитию заболевания. У больных МЭ установлено изменение кожной реактивности к Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolythicus (бета-гемолитический), Candida albicans. Сенсибилизация к указанным аллергенам характеризуется возрастанием частоты и размеров гиперэргической реакции немедленного типа (ГНТ) и снижением этих показателей гиперэргической реакции замедленного типа (ГЗТ).
Кандидозная инфекция из года в год становится значимой междисциплинарной проблемой, что обусловлено ее широким распространением среди населения. Грибы Candida spp. по встречаемости у человека оставляют позади все остальные грибы, вместе взятые. Они выявляются на коже и слизистых оболочках более чем у половины всего населения, являются оппортунистической инфекцией, персистируя у иммунокомпроментированных лиц.
Широкое использование антибиотиков, кортикостероидов, гормональных контрацептивов способствовало трактовке кандидоза как одного из серьезных инфекционных осложнений медикаментозной терапии. Поводы для назначения антибиотиков больным МЭ многочисленны. Это, в первую очередь, традиционные схемы лечения с обязательным назначением антибиотиков, использование последних при обострении очагов бактериальной инфекции, присоединении вторичной пиодермии как следствие нарушения целостности кожи при ее расчесывании. Системные кортикостероиды при лечении МЭ применяются реже. Они показаны при тяжелом течении заболевания и возникновении аллергических реакций на введение медикаментов.
Стандарты ведения больных МЭ обязательно включают назначение одного из системных антибиотиков. В соответствии со справочником «Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и ИППП» для лечения МЭ рекомендованы азитромицин, ампициллин, гентамицин, доксициклин, левофлоксацин, офлоксацин, линкомицин, цефазолин, цефотаксим, ципрофлоксацин. Осложнения от их использования достаточно широки: запор, холестатическая желтуха, дисбактериоз, кандидоз, повышение уровня печеночных ферментов, эозинофилия, лейкопения, нейтропения, беспокойство, страх, возбуждения и др. Побочные эффекты лекарственных препаратов, несомненно, могут повлиять на течение МЭ. При назначении антибиотика следует учитывать возможность развития к нему резистентности у возбудителей, играющих ключевую роль в патогенезе МЭ. Среди них значимая роль отводится золотистому стафилококку. С другой стороны, дрожжи Candida spp., являясь типичными возбудителями оппортунистической инфекции, проявляют свой патогенный потенциал при условии нарушений в системе микогенной резистентности хозяина.
Назначая больному МЭ антибиотики, задумываемся ли мы над рядом вопросов. Какова реальность возникновения кандидоза в каждом конкретном случае? Как колонизация организма больного МЭ грибами Candida spp. может отразиться на течении основного заболевания? Как правильно клинически и лабораторно диагностировать кандидоз? Как выбрать эффективный антимикотик, учитывая их значительное количество на фармацевтическом рынке? Каким антимикотикам отдать предпочтение — системным или топическим? Как после проведенной терапии предотвратить рецидив заболевания, учитывая оппортунистический характер кандидоза? Проводя наши исследования, мы попытались ответить на часть из этих вопросов.
Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей течения МЭ, осложненной поверхностным кандидозом кожи (КК) и/или слизистых оболочек (КСО) и совершенствование на этой основе тактики ведения больных.
Материалы и методы исследования. Работа выполнялась на базе научно-исследовательского института вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова. Встречаемость больных МЭ среди больных с дерматологической патологией составила 8%. Под наблюдением было 74 больных МЭ в возрасте от 7 до 48 лет, мужчин 34 (46%), женщин 40 (54%). Средний возраст пациентов составил 17,4±11,2 лет. Длительность заболевания сроком до 2 месяцев имели только 12,2% больных. Остальные пациенты болели значительно дольше, в том числе 1/3 — от 6 месяцев до года, а 40,5% более года. Практически все больные МЭ имели очаги хронической инфекции: преобладали заболевания ЛОР-органов (3/4 пациентов), воспалительные заболевания органов малого таза (почти 1/2 женщин), заболевания верхних дыхательных путей (1/3). Важно отметить полиорганность воспалительных заболеваний у больных МЭ. Только на одну систему предъявляли жалобы 16,2% больных. Две системы были вовлечены в процесс у 1/3 (31,1% или 23), три — у 1/3 (33,8% или 24), четыре — у 1/5 (18,9% или 14). Иными словами, у пациентов имела место персистирующая микробная сенсибилизация. Преобладали больные нуммулярной МЭ (78,3%), реже наблюдалась микотическая экзема кистей (18,9%). Сикозиформную экзему (1,4%) и экзему пигментного соска и пигментного кружка (1,4%) имели только один мужчина и одна женщина. Большинство пациентов (86%) до обращения к нам получали лечение, в том числе достаточно интенсивное, по месту жительства или в другом лечебном учреждении.
Учитывая, что культуральная диагностика не позволяет дифференцировать носительство и кандидоз как заболевание, использована окраска мазков по Романовскому–Гимзе, дающая возможность идентифицировать псевдомицелий как ключевой механизм патогенеза. Материалом для культуральной диагностики служило отделяемое зева, носа и половых органов. Посев материала осуществляли на среду Сабуро и питательные селективные среды. При бактериологическом исследовании учитывался только обильный рост колоний. Для оценки состояния микробиоценоза кишечника всем больным проведены исследования микрофлоры толстой кишки по общепринятой методике Р.В.Эпштейн-Литвак иФ.Л.Вильшанской (1970).
Для определения сенсибилизации к грибам рода Candida spp. сделаны внутрикожные пробы с диагностическим аллергеном C. albicans (партия №010903) производства Болгарского международного центра инфекционных и паразитарных заболеваний. Тестирование проводили на коже внутренней поверхности предплечья путем внутрикожного введения 0,05 мл раствора, содержащего 10 биологических единиц аллергена. Кожную реакцию учитывали через 20 минут (ГНТ) и через 72 часа (ГЗТ). Реакцию считали положительной, если диаметр волдыря (ГНТ) или папулы (ГЗТ) превышал 5 мм при отсутствии ответа на растворитель. Определение специфических IgM и IgG кC.albicans осуществлялось методом твердофазного непрямого иммуноферментного анализа (ИФА) на спектрофотометре «Multiskan Ascent» («Thermo Electron»). Использованы иммуноферментные тест-системы производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Определение антигена— маннана клеточного стенки грибов к C.albicans проводили методом ИФА с использованием стандартных наборов «Candida-Ag» (Bio-Rad, Франция).
Результаты исследования. Клинически и лабораторно поверхностный кандидоз кожи диагностирован у 48 (65%) больных МЭ, а дрожжеподобные грибы рода Candida spp. в данной группе во всех случаях выявлены в зеве (100%), более половины (56%)— в носу и у 1/3 (33%)— в области половых органов. При посеве кала на дисбактериоз они обнаружены только в 10,4% случаев. Не исключено, что отсутствие Candida spp. в культуре при исследовании кала на дисбактериоз связано с нарушением методики забора материала. Из 2 более очагов дрожжеподобные грибы выявлены в 80% случаев, преобладали штаммы C.albicans (92%).
Важно отметить, что в микробиоте отделяемого зева у больных МЭ резко преобладали стафилококки. Колонизация ими зева в целом по выборке (74 больных) составляла 89,2%. Выявлено, что микробиоценозы больных МЭ, ассоциированной с Candida spp., и без дрожжевых грибов существенно отличались. Характерной особенностью микробиотического пейзажа зева у больных МЭ является ассоциация стафилококка и Candida spp. (85,4%). При наличии Candida spp. стафилококки в зеве выявлялись в 1,5 раза чаще (85,4% против 57,7%) (р<0,05), чем без них. В обоих случаях идентифицировался St. aureus. Зарегистрирован антагонизм между Candida spp. и стрептококками. Они вырастали в зеве почти у половины (42,3%) больных только при отсутствии Candida spp. Преобладали St. hemolyticus (бета-гемолитический) (36,4%) и St. pyogenes (27,3%). Другая флора наблюдалась в 2,1 раза чаще при МЭ без Candida spp. (30,8% против 14,6%) (р<0,05).
Аналогичная ситуация при МЭ была типична для микробиоценоза носа. В целом по выборке преобладали стафилококки (79,7%), сочетавшиеся с Candida spp. у большинства больных (77,1%). Стафилококки у больных МЭ, ассоциированной с КК и/или КСО и без него, из отделяемого носа высевались практически одинаково часто (77,1% и 84,6%). В то же время в первом случае из отделяемого носа они вырастали в 1,5 раза чаще, чем из отделяемого зева (84,6% против 57,7%). В носу также существенно преобладал S. aureus (86,4%). St.еpidermidis, в отличие от зева, верифицировался только в отделяемом из носа, но в единичных случаях (13,6%). Подтвержден вторично факт антагонизма между стрептококками и Candida spp. Стрептококки из отделяемого носа вырастали только у больных МЭ при отсутствии C.albicans. В отделяемом носа они выявлялись в 1,6 раза реже, чем в отделяемом зева (26,9% против 42,3%). В носу St. hemolyticus (бета-гемолитический) встречался в 1,9 раза чаще (71,4% против 36,4%), чем в зеве. В отличие от зева другая микробная флора у больных МЭ, ассоциированной с КК и/или СО и без него, выявлялась одинаково часто (14,6% и 11,5%). У больных МЭ, ассоциированной с КК и/или КСО, преобладали C.albicans (91,6%). C.tropicalis (4,2%) и C.krusei (4,2%) выявлены у единичных больных.
Клинические манифестации поверхностного кандидоза преобладали на слизистых оболочках. Их осмотр проводился при соответствующем освещении. Большинство больных МЭ имели кандидозный глоссит (85,4%) и тонзиллит (77,1%), 2/3— хейлит (66,7%) и заеды (64,6%), более половины женщин— вульвовагинит (56%), около половины кандидозные паронихии (47,9%) и онихии (41,6%) в пределах 1/5— межпальцевую кандидозную эрозию (20,8%), единичные больные— перианальный кандидоз (6,3%) и мужчины— баланопостит (6,3%). Локализация клинических проявлений КК и/или КСО должна учитываться при назначении специфической топической терапии.
Учитывая, что кандидозный глоссит выявлен практически у всех пациентов с МЭ, ассоциированной с кандидозом, проанализирована встречаемость его клинических форм. Использована общепринятая классификация кандидозного глоссита. Преобладала гранулематозная форма (52%) (рис.1). Она характеризовалась небольшой обложенностью языка белым, плотно сидящим налетом и наличием у его корня ромбовидного или овального очага с множеством сосочков, высотой до 3 мм, напоминающих «булыжную мостовую». При бактериоскопическом исследовании налета с поверхности сосочков обнаружен псевдомицелий. Псевдомембранозная форма глоссита («молочница», soor), лидирующая при изолированном кандидозе слизистых оболочек, выявлена лишь у 1/3 (37,5%) больных. Атрофическая и гиперпластическая формы наблюдались в единичных случаях.
Анамнестически проанализирована роль лекарственных препаратов (системных антибиотиков и кортикостероидов) как возможная причина КК и/или КСО. Опытную группу составили больные МЭ(48 больных или 65%), ассоциированной с КК и/или КСО, контрольную— больные МЭ (26 больных или 35%) без кандидоза. Установлено, что два и более курсов антибиотикотерапии в год получали 85% пациентов опытной группы и только 15%— контрольной. Полученные различия статистически достоверны (р<0,05). Поводом для назначения антибиотиков при МЭ служили традиционные схемы терапии (92%) и санация очагов хронической инфекции (54%), чаще лор-органов (тонзилит, отит, гайморит, ринит). Полученные данные позволяют считать КК и/или КСО инфекционным осложнением антибиотикотерапии при МЭ. Системные кортикостероиды получали только 10% больных опытной и 8% контрольной групп (р>0,05). Для снятия остроты процесса назначали всего 1–2 инъекции Дипроспана или 1–2 процедуры внутривенного капельного введения преднизолона в дозе 30–60мг.Иными словами,системные кортикостероиды не являются причиной возникновения КК и/или КСО при МЭ.
Проведено сопоставление результатов бактериологического исследования с данными иммунологического обследования больных. С этой целью у больных опытной (МЭ+КК и/или КСО) и контрольной (МЭ без КК и КСО) групп проводилось определение в сыворотке крови специфических IgM и IgG к C. albicans. В опытной группе положительные IgM и IgG выявлены у 38% больных, только IgG— у 29%, только IgM— у 14%. Специфические антитела IgM- и IgG-классов отсутствовали у 19% больных даже при обильном росте C. albicans в зеве. В то же время в контрольной группе у 5 (19,2%) больных идентифицированы специфические IgG, а у 1 (3,8%)— IgM. Отрицательные результаты имели место в 84,6% случаев. Полученные данные свидетельствуют, что у 1/5 больных МЭ, ассоциированной с клинически и бактериологически верифицированным КК и/или КСО, отсутствует гуморальный ответ на грибковую колонизацию организма. У 1/4 больных МЭ без КК и/или КСО имеются специфические кандидозные антитела. Иными словами, диагностика КК и/или КСО только по определению специфических антител не всегда свидетельствует о колонизации организма дрожжеподобными грибами рода Candida spp., однако процент совпадения результатов бактериологического и иммунологического обследования достаточно высок.
Для оценки тяжести клинического течения МЭ нами разработан авторский вариант индекса оценки тяжести микробной экземы (ИОТМЭ). В его основу положены 6 клинических проявлений заболевания— эритема, мокнутие, инфильтрация, ипетигинизация, увеличение лимфатических узлов и площадь очагов поражения. ИОТМЭ равнялся сумме баллов, оценивающих каждый из шести клинических проявлений заболевания, и колебался от 3 до 36 баллов. В соответствии с предложенным индексом условно выделены три степени тяжести МЭ: легкая (до 15 баллов), средняя (от 16 до 25) и тяжелая (более 25).
Оценка тяжести течения МЭ, ассоциированной с КК и/или КСО, и МЭ без него показала, что в первом случае заболевание протекает достоверно тяжелее (р<0,05) (рис.2). Тяжелое течение заболевания наблюдалось в 1,7 раза чаще, а непрерывное течение процесса— в 2,2 раза. Среднее значение ИОТМЭ при ассоциации заболевания с КК и/или КСО было достоверно выше, чем при его отсутствии (рис.3) и составляло 23,4±7,7 и 13,1±4,4 балла соответственно.
Были представлены варианты клинического течения МЭ, ассоциированной с КК и/или СО. Для заболевания были характерны крупные очаги поражения, значительное мокнутие и ипетигинизация. В процесс нередко вовлекались лимфатические узлы, что возможно связано с синергизмом бактериальной и микотической инфекции. Нередко (23%) наблюдались аллергические высыпания— кандидамикиды, протекающие с симптомами интоксикации (температура, небольшой озноб, головная боль, потливость).
С целью выявления сенсибилизации больных МЭ к дрожжеподобным грибам было проведено внутрикожное тестирование аллергеном C.albicans. Контролем являлась группа из 98 здоровых лиц в возрасте от 14 до 56 лет. ГНТ на аллерген C.albicans наблюдалась у 1/3 (32,7%) здоровых лиц. У больных МЭ без поверхностного кандидоза положительные результаты ГНТ зарегистрированы более чем в половине случаев (57,7%), а при его наличии — в 2/3 случаев (62,3%), достоверно отличаясь от таковых в контрольной группе (р<0,05) в 1,8 и 1,9 раза, но не различаясь между собой (р>0,05). Однако резко положительная ГНТ на данный аллерген выявлялась достоверно чаще при наличии поверхностного кандидоза (31,3% против 11,5%) (p<0,05), чем при его отсутствии. Угнетение клеточной инфильтрации на С.albicans (ГЗТ) в 1,9 и 1,7 раза преобладало у больных МЭ независимо от наличия или отсутствия кандидоза по сравнению со здоровыми лицами (р<0,05) (66,7% и 61,6% против 35,7%). Полное отсутствие клеточной инфильтрации на C.albicans наблюдалось одинаково часто как при наличии КК и/или КСО (50%), так и без него (53,9%), встречаясь соответственно в 1,9 и 2 раза чаще, чем у здоровых лиц (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о преобладании иммунологических реакций немедленного типа, обусловленных продукцией антител, над реакциями замедленного типа, развивающимися спустя 72 часа за счет Т-клеточных инфильтратов. Данные результаты можно объяснить с нескольких позиций. Не исключено, что при наличии колонизации кишечника дрожжами Candida spp. они лабораторно не верифицируются в связи с особенностями методики забора материала. Ранее доказано извращение реакций ГНТ и ГЗТ на антиген C.albicans при атопическом дерматите. Эти реакции дозонезависимы и не связаны с количеством дрожжевых грибов, присутствующих в организме.
Общепринято, что термин «кандидоз» подразумевает патологический процесс, основу которого составляет избыточный рост грибов рода Сandida первично в желудочно-кишечном тракте и вторично — в других органах (на слизистых оболочках полости рта, гениталий, бронхов, в паренхиматозных органах). Существует два принципиально различных механизма патогенеза кандидоза органов пищеварения: инвазивный и неинвазивный кандидоз. Инвазивный кандидоз обусловлен внедрением мицелиальной формы Candida spp. в ткани, адгезией к эпителиоцитам, инвазией сквозь эпителиальный слой кишечника, возникновением лимфогематогенной диссеминации, развитием системного кандидоза. Неинвазивный кандидоз не сопровождается превращением грибов в мицелиальную форму или псевдомицелий. Большое значение имеет нарушение полостного и пристеночного пищеварения. В системный кровоток проникают микробные компоненты, метаболиты, токсины. Это приводит к интоксикации, угнетению нормобиоты, индукции вторичного иммунодефицитного состояния, микогенной сенсибилизации, присоединению микст-инфекции. При неинвазивном кандидозе необходим адекватный курс не всасывающихся в кишечнике антимикотиков в течение 6–10 дней.
Какова же форма кандидоза у больных микробной экземой? Ответ на этот вопрос был получен при исследовании сыворотки крови всех больных МЭ, ассоциированной с грибами Сandida spp., на наличие антигена-маннана— основного белка клеточной стенки грибов C.albicans. Результат оказался отрицательным во всех случаях.
На рис.4 представлен алгоритм определения вида антимикотической терапии после завершения обследования больного МЭ.
Этиотропное лечение проводилось при наличии поверхностного кандидоза. Существенно, что положительные результаты бактериологического обследования на Candida spp. подтверждались наличием клинических проявлений КК и/или КСО у 89,2% больных, положительным антительным ответом (специфические IgМ и IgG)— у 81,2% и положительными результатами внутрикожного тестирования аллергеном C.аlbicans— у 2/3 пациентов.
Противорецидивную терапию назначали после этиотропной. Ее задача — предотвратить рецидив заболевания и реколонизацию организма грибами Candida spp., пока действует предрасполагающий фактор. Поводами для ее применения были использование системных антибиотиков по различным показаниям, погрешности в диете (чрезмерное употребление углеводов, продуктов с бродильным эффектом), обострение очагов хронической инфекции, различные вирусные и бактериальные инфекции.
Профилактическое лечение проводили с целью предупреждения гиперколонизации организма больного дрожжами рода Candida spp. при действии предрасполагающих факторов. При отсутствии клинических проявлений КК и/или КСО Candida spp. высевали в 10,8% случаев, специфические IgМ и IgG верифицировались в 23% случаев, ГНТ к C.albicans имела место у 57,7% больных, ГЗТ— у 61,6%. Таким образом антимикотическая терапия с профилактической целью показана и больным МЭ при отрицательных результатах обследования на дрожжи.
Тактика ведения больных МЭ (рис.5) заключалась в назначении общей и местной терапии при ведущей роли топических антимикотических и антибактериальных препаратов. Общая терапия включала применение антигистаминных препаратов (Супрастин, Парлазин, Тавегил) в течение 2–3 недель, пробиотиков в зависимости от выявленных нарушений микробиоценоза кишечника (Бифидумбактерин, Колибактерин, Лактобактерин) до месяца. Антибиотики (Флемоксина Солютаб, Флемоклава Солютаб) назначали при тяжелом течении заболевания в течение 7–10 дней. Провоцирующими факторами являлись нарушения общего состояния (температура, озноб, недомогание), обнаружение избыточного роста патогенной флоры в кишечнике (Clostridium perfringens, Proteus spp., Bacteroides spp., Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и др.), обострение имеющихся очагов хронической инфекции, наличие лимфаденопатии.
Выбор топической терапии зависел от локализации процесса. Использовали Пимафуцин в виде таблеток, растворимых в кишечнике и не обладающих системным действием. Препарат назначали по 100 мг 4 раза в день 7–10 дней. Для обработки очагов в полости рта применяли универсальный антисептик «Бетадин» в виде раствора. Бетадин разводили из расчета 20 капель на 1/3 стакана воды. Им полоскали горло и промывали носовые ходы утром и вечером. Для обработки очагов кандидоза на коже (вульвит, баланопостит, перианальный кандидоз, межпальцевая эрозия, паронихия и т.п.) использовали крем «Залаин». Его наносили 2 раза в день в течение 2–4 недель (до разрешения клинических проявлений плюс неделя). Для лечения проявлений нуммулярной экземы с учетом остроты процесса последовательно использовали анилиновые красители, пасту цинка и крем «Пимафукорт», для лечения кандидозного вульвовагинита у женщин— свечи «Залаин».
Контрольную группу в данном случае составили эти же больные. Учитывалось, что только у 12,2% пациентов заболевание зарегистрировано впервые, у остальных (87,8%) МЭ имела хроническое течение и перед обращением к нам больные получали традиционные схемы терапии с минимальным эффектом. Иными словами, выбранную методику лечения получали 88% больных, уже безрезультатно испробовавших общепринятые методы лечения.
Оценка эффективности терапии МЭ проводилась с использованием следующих клинических критериев: выздоровление, значительное улучшение, улучшение, без эффекта. Под выздоровлением понимали полное разрешение очагов МЭ. На месте высыпаний могли оставаться гипо- (реже) и гиперпигментированные пятна. Значительным улучшением считали стойкую положительную динамику процесса, характеризующуюся уменьшением ИОТМЭ в 4 раза. Под улучшением понимали медленную, но положительную динамику процесса, характеризующуюся уменьшением ИОТМЭ в 2 раза. Фиксировались переносимость лечения и медикаментозные осложнения.
Выздоровление через месяц (рис.6) достигнуто у 1/3 больных МЭ, одинаково часто в опытной (МЭ+КК и/или КСО) и контрольной (МЭ без КК и/или КСО) группах. Значительное улучшение зарегистрировано у 41,7% и 56,2%. Иными словами, положительный эффект от терапии (выздоровление+значительное улучшение) был у большинства больных (81,3% и 80,8%). Спустя 2 месяца выздоровело больше половины больных МЭ с КК и/или КСО и 2/3 — без него. Общий показатель эффективности оставался высоким (83,3% и 88,8% соответственно). Через 6 месяцев в обеих группах выздоровело 2/3 больных, а показатель общей эффективности составлял 93,7% (МЭ + КК и/или КСО) и 84,6% (МЭ без кандидоза). Обострение наблюдалось лишь в 2,1% случаев. Медикаментозных осложнений и непереносимости терапии не зарегистрировано. Полученные данные свидетельствуют, что топические антимикотики обязательны при лечении больных МЭ. Их применение позволяет достичь высокого терапевтического эффекта, пролонгированного во времени.
Существенным условием профилактики обострений и рецидивов МЭ, ассоциированной с КК и/или КСО, было соблюдение ряда условий. Ограничение в пищевом рационе углеводов и продуктов, содержащих продукты брожения, 1–2-кратный прием Пимафуцина внутрь до и после застолья, связанного с обильным употреблением углеводов. При острой инфекции или обострении очагов хронической инфекции в носоглотке— топическое применение Бетадина. При использовании антибиотиков по любым показаниям 5–7-дневный курс описанной выше терапии.
Обсуждение. Обнаружение у большинства больных МЭ в зеве и носу облигатной патогенной флоры (S. aureus и St.hemolyticus) свидетельствует об их роли в патогенезе заболевания. Эти инфекционные агенты не только запускают, но и поддерживают хроническое течение процесса. В микробиотическом пейзаже зева и носа у больных МЭ доминируют стафилококки с резким преобладанием стафилококка золотистого. Характерной особенностью обсемененности зева и носа является ассоциация стафилококка и Candida spp. При наличии Candida spp. стрептококки не идентифицируются, что может свидетельствовать об их антагонизме. Следуя общепринятой традиции лечения МЭ антибактериальными препаратами, в том числе повторными курсами, мы создаем кандидозную гиперколонизацию. Этот факт подтверждается клинически, бактериоскопически, бактериологически, положительными результатами ИФА со специфическим антигеном и внутрикожными аллергическими пробами с антигеном C.albicans. Тактика ведения больных МЭ должна обязательно включать антимикотические препараты. Они назначаются для лечения кандидоза, предупреждения рецидивов заболевания, а также с профилактической целью, что подтверждено наличием положительных ГНТ у больных МЭ при отсутствии на данный момент клинически и лабораторно верифицированного КК и/или КСО.
Кандидозная сенсибилизация организма может развиваться не только при инфекционном процессе, но и при кандидоносительстве различной локализации, а также при попадании метаболитов клеток гриба через дыхательные пути. Рост числа Candida spp. у 1/3 здоровых лиц в посеве из ротовой полости косвенно нашел отражение в наших исследованиях в виде положительных результатов ГНТ у 1/3 здоровых лиц контрольной группы. В то же время нельзя не учитывать и тот факт, что даже при выделении в кале различных грибов рода Candida серологические тесты на специфические антитела были в пределах нормы.
Отсутствие Candida spp. при обследовании только кала на дисбактериоз не должно ограничивать клиническое мышление в плане отсутствия кандидозной гиперколонизации. Отмечено, что слизистая оболочка кишечника поражается дрожжевыми грибами рода Candida spp. только после ее повреждения другими патогенами, например вирусами или бактериями. Механизм патогенного действия грибов рода Candida на организм человека разнопланов— интоксикация, иммунопатология и сенсибилизации.
В литературе имеются указания на существование «синдрома хронического кандидоза», который еще называют симптомокомплексом, связанным с грибами рода Candida, основу которого составляет первичный рост C.albicans первично в желудочно-кишечном тракте и вторично— на слизистых оболочках половых органов. Больные с таким синдромом предъявляют жалобы, не отличающиеся от таковых при синдроме хронической усталости. Нет только гриппоподобных симптомов. Показано, что многие больные с синдромом хронической усталости положительно реагируют на противогрибковую терапию и диету, препятствующую избыточному росту Candida spp. Предполагают, что механизм эффекта от такой терапии связан с тем, что C.albicans подавляет функцию Т- и NK-клеток слизистых оболочек, как и вирусы герпеса, цитомегалии и Эпштейна–Барра. Иными словами, наряду с вирусами, значение хронического кандидоза в патогенезе синдрома хронической усталости достаточно весомо.
Наличие у больных МЭ поверхностного КК и/или КСО с большой долей вероятности указывает на целесообразность назначения топических, а не системных антимикотиков. Обоснован выбор препаратов, обладающих одновременно антимикотическим и антибактериальным действием. Таковыми являются Залаин, Бетадин и Пимафукорт. В то же время нельзя допускать развитие у больного другой симптоматики, известной как микофибия.
Заключение
Резюмируя вышеизложенный материал, можно заключить, что МЭ достаточно часто (2/3 случаев) осложняется поверхностным кандидозом кожи и слизистых оболочек, который можно считать инфекционным осложнением антибиотикотерапии. Грибы рода Candida достаточно часто верифицируются в носоглотке. Специфические IgM и IgG к антигену С.аlbicans выявляются в 81% при положительном результате бакпосева на дрожжеподобные грибы и лишь в 15,8% случаев— при отрицательном. Сопутствующий кандидоз значительно ухудшает течение МЭ. Исследование сыворотки крови всех больных МЭ, ассоциированной с грибами Сandida spp., на наличие антигена-маннана во всех случаях было отрицательным, что свидетельствует о наличии неивазивного (поверхностного) кандидоза и определяет тактику лечения. Опыт применения только топической антимикотической терапии, санирующей очаги хронической инфекции в носоглотке, кишечнике, половых органах, показал высокий терапевтический эффект при отсутствии медикаментозных осложнений.