Кафедра анестезиологии и реаниматологии РМАПО (Зав.проф.И.В.Молчанов),
ООО Акела-Н Москва
Одним из самых важных качественных показателей анестезии был и остается летальность. В этой связи обеспечение безопасности анестезии является одной из ведущих проблем современной анестезиологии. Еще никому не удавалось точно определить абсолютный риск анестезии и ее абсолютную безопасность, ни в этом, ни в прошлом столетии. Современная комбинированная многокомпонентная анестезия призвана не только ограждать пациента от ноцицептивной стимуляции, но и защищать от опасностей, связанных с хирургическим вмешательством.
Возможности анестезиологической защиты организма пациента часто бывают ограничены и несостоятельными из-за крайней тяжести исходного состояния больного, обусловленного основной или сопутствующей патологией и характером самого хирургического вмешательства. Летальный исход во время операции, по классификации Лана (1985), может быть связан и не связан с анестезией. Если он не связан с основным и сопутствующим заболеванием, не связан с хирургическим вмешательством и ошибками хирурга, то в каждом конкретном случае летального исхода должен быть проведен тщательный анализ всех компонентов анестезии и возможных осложнений, связанных с ней.
Летальный исход ,связанный с анестезией в свою очередь имеет несколько причин. Нередко он обусловлен недостатками в организации или в принятии сомнительных тактических решений, внезапным отказом наркозно-дыхательной аппаратуры, неполадками в оборудовании, ошибочным введением медикаментов, несчастными случаями в виде поражения электрическим током, огнем, отсутствием мониторинга или необоснованным выбором варианта анестезии в конкретных условиях.
Имеются данные, что частота летальных исходов у относительно здоровых пациентов составляет 1:50.00- 1:200.000 анестезий. Наличие тяжелой сопутствующей патологии резко изменяет положение и смерть во время анестезии у этого контингента составляет 1:3000-1:10000.
Значительное место в причине летальных исходов во время анестезии занимает лекарственная непереносимость, побочное или токсическое действие анестетика, необычная повышенная реакция организма на введение препаратов, применяемых в целях анестезии или в целях коррегирующей терапии. Пациенты нередко имеют явную или скрытую непереносимость к большому числу препаратов анестезиологической номенклатуры. И это становится тревожным признаком в связи с безконтрольным самолечением населения страны, которое в массовом масштабе сенсибилизирует себя различными медикаментозными средствами. Предсказать развитие опасной анафилактической реакции на тот или иной препарат анестезиологу в ряде случаев не представляется возможным. Не случайно, токсико-адллергические реакции вышли по данным статистики в Москве (1994 г). на первое место среди причин летальных исходов во время анестезии (Табл. 1)
Табл.№1.
ПРИЧИНЫ
ОСТАНОВКИ СЕРДЦА*
(на 859.305 анестезий)
Москва, 1990-1994 г.
1.Токсико-аллергический шок - 17 (25,7%)
2.Сердечно-сосудистый коллапс при индукции- 13 (19,6%)
3.Аритмия сердца 7 (10,6%)
4.Постуральная реакция 6 (9,1%)
5.Бронхиолоспазм 5 (7,5%)
6.Гипоксия 4 (6,1%)
7.Рекураризация, гипоксия 4 (6,1%)
8.Кислотно-аспирационный синдром 3 (4,5%)
9.Передозировка фторотаном,триленом 3 (4,5%)
10.Коллапс при эпидуральной анестезии 3 (4,5%)
11.Перфорация пищевода, медиастинит 1 (1,5%)
ИТОГО: 66 (100%)
*Примечание: из них у 25% больных сердечная деятельность была восстановлена
В разные годы показатель летальности при анестезии менялся. Так в 1954 г по данным Beecher at Todd,s он составил (1:2.680). В 1980 г в Великобритании показатель летальности составлял 1:185.000, в США- 1:200.000, в Австралии -1:26.000, во Франции- 1:13,000, в Дании (1994 г)-1: 2500, в Москве (1994) -1:17.500.
Причинами анестезиологической летальности остаются по-прежнему: кислотно-аспирационный синдром (КАС), дыхательная обструкция, передозировка, травматические повреждения пищевода и трахеи, лекарственная непереносимость, недостаточный интраоперационный и послеоперационный мониторинг, технические неисправности и другие.
Практически полностью избежать неблагоприятных исходов от анестезии, по- видимому, невозможно, поскольку очень много факторов определяют так называемую «анестезиологическую смерть».
Считается, что около 50-70% летальных исходов при анестезии связано с человеческим фактором и их можно было бы избежать. В этой связи возрастает необходимость тщательного отбора и подготовки молодых кадров для работы в анестезиологии и реаниматологии. К выбору профессии врача-анестезиолога должны предъявляться особые требования, важнейшими из которых являются следующие: это склонность к врачебной деятельности, академические способности, энтузиазм и неиссякаемая энергия, человечность, хорошее здоровье, психическая уравновешенность, чувство юмора и добросовестность.
Установлен также перечень нежелательных личностных качеств врача, которому не следует выбирать профессию анестезиолога-реаниматолога: это рассеянность, высокомерность, небрежность, лживость, неряшливость, забывчивость, упрямство, безответственность, лень и сварливость.
К сожалению, кадровая система учреждений здравоохранения или высшей школы не располагает такими тестами, которые на этапе выбора профессии могли бы отфильтровать «случайных людей»
Одной из самых важнейших ятрогенных причин анестезиологической смерти является недостаток теоретической и практической подготовки и низкая квалификация врача-анестезиолога. В настоящее время сроки индивидуальной переподготовки по анестезиологии-реаниматологии установлены в объеме 720 учебных часов (5 мес) , после чего врачу, сдавшему сертификационный экзамен, присваивается звание врач анестезиолог-реаниматолог и выдается сертификат.
Учитывая рост числа судебных исков в масштабах страны необходимо пересматривать сроки последипломной переподготовки по анестезиологии и реаниматологии, приблизив их к международным стандартам.(3-4 года.). Не случайно в этой связи в нашей стране отменена годичная интернатура по анестезиологии и реаниматологии, которая не обеспечивает должной подготовки специалистов. На данном этапе в жизни страны возникла необходимость подготовки кадров исключительно через клиническую ординатуру, как более качественную форму профессиональной подготовки.
Одной из важных причин ятрогенных осложнений является фактор усталости и утомляемости особенно в период напряженных суточных дежурств.. При этом работа в течение 24-36 часов лежит за пределами физических возможностей для любого здорового человека, после которых необходим свободный день для восстановления. Однако, законодательно эти ограничения для врача установлены не в каждой стране.
Вместе с тем, работа в условиях профессиональной вредности и стресса ведут к росту соматических заболеваний у врача анестезиолога. Эти заболевания или функциональные расстройства, в свою очередь, ведут к снижению бдительности и ослаблению профессиональной реакции.
Одним из важных факторов повышения безопасности анестезии и снижения летальности является введение интраоперационного и послеоперационного мониторинга. Имеются аргументированные данные о том, что после введения минимального мониторинга в США в 1985 году на 24400 анестезий зарегистрирован лишь один несчастный случай и не отмечено ни одного летального исхода.(А.Айткенхед, 1997).
По другим данным в США за период 1976-85гг летальность была с частотой 1:75700, после внедрения Гарвардского стандартного интраоперационного мониторинга она резко сократилась и составила 1:392000. (Eichorn J.A. 1989). Резко уменьшилось количество судебных исков и страховые компании в 7 раз снизили выплату страховок за осложнения анестезии. Имеются также данные о том, что 80% врачей-анестезиологов чувствуют себя уверенней при проведении анестезии под контролем пульсоксиметрии.
Внедрение оптимального интраоперационного мониторинга (ЭКГ, АД, пульсоксиметрии, неинвазивной интегральной реовазографии, капнографии, термометрии, мультигазовых анализаторов при работе с ингаляционными анестетиками, нейромышечного мониторинга, интегрального компьютерного мониторинга в практическую анестезиологию является важнейшим фактором профилактики осложнений анестезии и снижения летальности.
С другой стороны снижению летальности способствует применение надежной наркозной и контрольно-диагностической аппаратуры, снабженной системой тревоги и сигнализации. Анестезиолог должен быть хорошо обучен правилам обращения и эксплуатации всего оборудования.Таким образом, безопасность анестезии обусловлена многими факторами. По крайней мере, можно насчитать 10 факторов риска, от которых зависит благополучный исход операции и анестезии.( Табл.2)
Табл.№2.
ФАКТОРЫ РИСКА
Состояние пациента
Характер и объем операции
Пол
Возраст
Вид и метод анестезии
Анестетик
Продолжительность анестезии и операции
Операции на жизненно-важных органах
Квалификация анестезиолога и хирурга
Отсутствие необходимого оборудования и мониторинга
Наличие сопутствующих заболеваний:
Бронхиальная астма
Аллергия
Пневмония
Некоторые из перечисленных факторов, как самые важные, включаются в схемы или классификации операционного риска. В нашей стране при установлении анестезиолого-операционного риска наиболее часто используются классификация ASA или МНОАР (1988). В соответствии с установленным правовым положением пациент информируется о характере предстоящей анестезии и операции и дает свое информированное согласие. Степень риска анестезии проставляется врачом в листе осмотра анестезиолога.
Одним из важнейших факторов безопасности анестезии является сам анестетик. К сожалению, многолетний научный поиск «идеального анестетика» не приводил к успеху. Все что создавалось в фармакологии умом и руками человека в реальной действительности становилось потенциально опасным для пациента. Одни анестетики обычно сменялись другими более совершенными, но и они не выдерживали проверку временем. Непрерывный процесс поиска новых и более совершенных анестетиков будет продолжаться и в будущем, но сегодня такой анестетик близкий к идеальному, уже найден
Это инертный газ ксенон. Его нам подарила сама природа, поскольку этот газ. находится в воздухе, которым мы дышим. Наркотические свойства Хе были обнаружены в 1946 году, а в 1951 году под ксеноновым наркозом были выполнены две операции в клинических условиях.(Cullen a. Gross,1951). Однако, настоящий интерес в этому анестетику возник в конце ХХв когда появились достаточные запасы этого редкого газа, он стал дешевле и разработана современная технология его получения в достаточных объемах.
Ксенон, как и все инертные газы, не имеет ни запаха, ни цвета, не горит и не взрывоопасен, слабо растворяется в жидких средах организма и очень быстро выделяется из организма через легкие в неизменном виде. Как инертный газ он благороден, никакой биотрансформации в организме не подвергается, не вступает в химические реакции, индифферентен и абсолютно не токсичен. Он легко управляем, обладает быстрой индукцией в наркоз и быстро выделяется из организма не оставляя последствий. В соотношении с О2 (70:30,80:20) он оказывает сильное анальгезирующее и анестезирующее действие в варианте моно-анестезии. Наркоз наступает на 4-6 мин, пробуждение на 2-3 мин с приятными субъективными ощущениями. Ксенон в 1,5-2 раза сильнее закиси азота. Кардиологически стабилен. Совместим со всеми другими анестетиками.
Нами вместе с ООО Акела-Н с 1996 по 1998 гг проведен комплекс доклинических и клинических испытаний ксенона в соответствии с высокими требованиями Фармкомитета РФ и в 1999 г впервые в мире получено официального разрешение на применение ксенона в медицинской практике в качестве средства для наркоза (Приказ МЗ №363 от 8.10.1999).
Россия заняла приоритетное место в мире по клиническому применению ксенона в различных областях хирургии, включая и кардиохирургию. Нами проведено более 250 операций с использованием ксенона с отличным результатом. В настоящее время операции проводяться на базе ГКБ им С.П.Боткина и Клиники РМАПО, ведется подготовка кадров по «Технологии ксеноновой анестезии». По сводной статистике в различных лечебных учреждениях Российской Федерации проведено уже более 670 операций с использованием этого перспективного газового анестетика. Таким клиническим материалом не обладает ни одна страна в мире. Внедрение ксенона в хирургическую клинику открыло новую страницу в современной анестезиологии-страницу, комфортной, атоксичной и безопасной анестезии.
Анестезия ксеноном - это не просто анестезия с использованием очередного нового анестетика. на длинном и трудном историческом пути медицинской науки. Это не просто дань новому анестетику, которому уготована судьба его предшественников, которые ушли в прошлое. Уходят в историю как правило те анестетики , которые не выдержали проверку временем, были токсичны и потенциально опасны для пациента и окружающего персонала. Анестезия ксеноном – это новое направление в современной анестезиологии, поскольку оно предопределено применением одного из ярких представителей инертных газов в медицине. Как инертный газ, ксенон индиферентен в жидких средах организма и его применение в остром или хроническом опыте не связано с проблемами общей и специфической токсичности в отличие от большинства существующих анестетиков. В этом свойстве ксенона заключается качественно новое явление, которого не было в анестезиологии прошлого исторического периода. И в этом его великое преимущество/
Анестезия ксеноном- это анестезия инертным газом,не вступающим в химические реакции с нейроном, временно и обратимо изменяющим его функцию в передаче ноцицептивных и неноцицептивных стимулов. Не случайно в научном мире Хе считают инструментом познания механизмов анестезии. Механизмы молекулярных Ван дер ваальсовых взаимодействий инертного газа Хе с белками, липидами, аминокислотами, структурированной водой и медиаторами не изведаны, но таят в себе много интересных явлений и новых открытий.. Изучение их может дать революционный по своей сути прорыв к познанию механизмов наркоза.
Ксенон- является золотым резервом для больных с высоким анестезиолого-операционным риском. Он обладает иммуностимулирующим свойством, кардиостабилен, не токсичен при тяжелых заболеваниях печени почек и нарушениях метаболизма. Он не обладает ни эмбриотоксическим, ни мутагенным, ни тератогенным, ни аллергизирующим действием, не влияет на репродуктивную функцию, Ксенон может применяться в детской практике и акушерстве, у лиц с паналлергией, у больных с компрометирующим миокардом, иммунодефицитом, при пересадке органов. Показанием к применению ксенона являются все состояния, связанные с высоким риском, при которых применение других анестетиков связаны с опасностью. По степени управляемости анестезией, качеству и комфортности анестезиологического пособия ксенону нет равных среди анестетиков.
Ксенон-создает основу для развития атоксичной, комфортной и безопасной анестезии ХХ1 века.
В последние годы обнаружен и стал привлекать к себе церебропротекторный эффект ксенона. В России заканчивается цикл экспериментов на животных с подтверждением этого замечательного свойства ксенона. Активно изучается и подтверждается этот факт и в других странах. (Германия, Англия,2005).
Выявление у ксенона лечебных свойств открывает огромные перспективы применения ксенона в медицинской практике. Непродолжительные сеансы «лечебного наркоза» ксеноном могут быть назначены пациентам, страдающим заболеваниями центральной нервной системы (инсульт, энцефалопатия, функциональные расстройства ЦНС и др.), а также при инфаркте миокарда, лечения болевых синдромов, хронического алкоголизма, психических нарушений, наркомании. Способность ксенона увеличивать органный кровоток, устранять последствия гипоксии, расширяет масштабы его применения за пределы анестезиологии в сторону комплексной интенсивной терапии в различных профильных областях клинической медицины.
Однако, безопасность анестезии, как уже отмечено выше, зависит не только от безукоризненных свойств самого анестетика, но и технологии его применения и квалификации кадров..
Следует отметить, что главной причиной сравнительно медленного темпа внедрения этого перспективного анестетика было отсутствие в стране наркозной аппаратуры для низкопоточной анестезии.
В силу традиционной русской иннерции, отечественные производители не торопились с созданием наркозно-дыхательной аппаратуры, адаптированной к ксенону, Никто не ожидал, что появиться новый газообразный анестетик, который «потребует» реконструкции существующего парка наркозных аппаратов и созданию принципиально новых моделей, основанных на минимально-поточной анестезии и создание модулей, обеспечивающих точную дозировку ксенона и формирования газонаркотической смеси.
Предприятия-производители отечественной медицинской техники в условиях экономической нестабильности не смогли быстро переключиться на новые технологические проекты. В этих условиях необходимо было рассчитывать на свои силы. Благодаря тесному творческому взаимодействию кафедры анестезиологии и реаниматологии РМАПО и предприятич ООО Акела-Н решено было создать и наладить производство ксеноновой наркозной приставки КНП-01
Внешний вид ее представлен на рис.1. Она создана на предприятии ООО Акела-Н, как временная мера компенсации отсутствия наркозной аппаратуры, адаптированной к Хе В ее состав введены основные модули, позволяющие управлять процессом ксеноновой анестезии. Важнейшим из них является дозиметр ксеноновый медицинский (ДКМ-01), обеспечивающий точную дозировку Хе и общий учет расхода газа.
На приставке расположен также модуль газоанализатора бинарной газовой смеси (О2 и Хе) в об% (ГКМ-03 Инсовт) и адсорбер ксенона (ООО Акела-Н). Приставка утверждена в комитете по новой технике МЗ соцразвития РФ в 2004 г и рекомендована к серийному производству.
Приставка может быть присоединена к любой модели наркозного аппарата отечественного или иностранного производства и обеспечивать проведение безопасной ксеноновой анестезии. С согласия сторон каждая зарубежная фирма может использовать указанные модули КНП-01 в качестве комплектующих изделий и смонтировать их на своей базовой модели
Одной из наиболее оперативных фирм, акредитованных в России, оказалась немецкая фирма «Stephan», которая оборудовала наркозный аппарат «Portec» комплектующими изделиями с нашей ксеноновой приставки и зарегистрировала его в России. Таким образом, у наркозного аппарата Portec, с присоединением модулей ксенона, были расширены функциональные возможности и он с успехом работает в различных клиниках Москвы и других городов России.(рис.2).
. В последние годы к созданию универсального стационарного наркозного аппарата для низкопоточной анестезии устремились и отечественные производители.
Ожидается выход универсальных аппаратов ингаляционной анестезии (АИН) под условным названием «Ксения», Полинаркон-12 с респиратором ЭМО-200, наркозного аппарата «Элан» ВНИИМП-ВИТА. Все они находятся в стадии создания рабочих образцов и нуждаются в клинической апробации и оформления соответствующей документации в МЗ РФ. Какой либо оценки давать этим аппаратам пока нельзя, но сам факт их появления не может не радовать анестезиологов нашей страны, поскольку огромный парк старых моделей наркозных аппаратов уже морально и физически износился и потребность в наркозной аппаратуре у субъектов Российской федерации достигает 100-150%.
Таким образом в России, как ни в какой другой стране мира, создана благоприятная перспектива для рутинного применения ксеноновой анестезии.
Нами разработана уникальная технология ксенон-сберегающей анестезии, суть которой состоит в применении минимально поточной анестезии и рециклинга Хе с возможностью его повторного неоднократного использования этого великолепного газа.
Такая технология значительно снижает стоимость анестезии по сравнению с парообразующими анестетиками нового поколения. Создана наркозная и контрольно-диагностическая аппаратура с привлечением зарубежных и отечественных производителей. Все это сделало анестезию ксеноном сегодня самой безопасной и комфортной.
Однако, появление новых моделей наркозных аппаратов, адаптированных к ксенону может создать условия для безопасной ксеноновой анестезии при наличии налаженной системы обучения кадров по «Технологии ксеноновой анестезии».
Не случайно, специальным распоряжением МЗ соцразвития РФ от июня 2003г информировало руководителей департаментов здравоохранения субъектов федерации в том, что проведение ксеноновой анестезии разрешено лишь врачу-анестезиологу, прошедшим тематическое усовершенствование по «Технологии ксеноновой анестезии» на кафедре анестезиологии и реаниматологии РМАПО и наличия сертифицированной наркозной аппаратуры или специальной ксеноновой приставки к наркозному аппарату.
Этим распоряжением МЗ и соцразвития РФ поставило определенную преграду для легковерных любителей быстрого внедрения всего нового, что сообщается в научной и ненаучной литературе. В этой связи следует подчеркнуть, что анестезия ксеноном-это не просто анестезия очередным новым «модным» анестетиком.
Анестезия ксеноном- это технологический процесс, включающий минимально поточную анестезию в условно закрытом контуре и систему сбора и утилизации газообразного анестетика с последующей его очисткой и возвратом для повторного применения. Анестезия ксеноном предполагает тесную связь и взаимодействие анестезиологической бригады с производственным процессом рециклинга Хе, с инженерами ООО Акела-Н или их посредниками.
Действительно в истории отечественной и мировой анестезиологии еще не было создано подобной технологии, в которой бы применялся рециклинг анестетика для повторного его использования.
Это стало результатом экономической необходимости в начале ХХ1 века в связи с появлением в анестезиологии редкого инертного газа ксенона и его уникальных свойств. Это стало возможным также после фундаментальной разработки теоретических и практических основ методики «low flow» анестезии и защиты окружающей среды. Серийный выпуск КНП-01 и применение основных ее модулей в качестве комплектующих изделий к новым моделям стационарных наркозных аппаратов отечественного и зарубежного производства открывает благоприятные перспективы для развития самой безопасной и экологически чистой технологии ксенон-сберегающей анестезии.
Технология ксенон-сберегающей анестезии гармонично выполняет три важнейших функции : экономическую, физиологическую и экологическую, что удивительно точно соответствует духу современной эпохи и концепции Киотской декларации, подписанной правительством России.
16.09.05.
Проф.Н.Е.Буров
Email: xenon@yauza.ru