Нарушения ритма и проводимости сердца при дисплазиях соединительной ткани (ДСТ) регистрируются достаточно часто. Так, по данным Перетолчиной Т. Ф. (2000) при электрокардиографическом (ЭКГ) исследовании у 2/3 пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (НДСТ) выявляются те или иные отклонения, при Холтер-мониторировании (ХМ) — у 95%. По нашим наблюдениям в группе больных с различной степенью выраженности НДСТ нарушения ритма и проводимости регистрируются в 64,4% случаев.
Клиническое значение аритмий различно: у одних пациентов нарушения ритма, вызывая кардиальный дискомфорт, могут сказываться на качестве жизни, существенно не влияя на прогноз; у других — зачастую вне четкой связи с субъективной переносимостью — могут носить потенциально жизнеугрожающий характер; в части случаев нарушения ритма и проводимости могут манифестировать внезапной сердечной смертью. Результаты имеющихся на сегодняшний день исследований позволяют высказать предположение, что у пациентов с НДСТ патогенез аритмий сердца имеет мультифакторный характер, что и определяет их широкий спектр, различное прогностическое значение и различные лечебно-профилактические подходы.
Нарушения функции автоматизма синусового узла. Как отражение избыточных симпатических влияний наиболее часто регистрируется синусовая тахикардия.
При ХМ у пациентов фиксируются суточные колебания сердечного ритма от 54 до 120–130 уд/мин, в то время как на ЭКГ покоя частота сердечных сокращений (ЧСС) в половине случаев не превышает нормальных величин. Количество эпизодов синусовой тахикардии может варьировать от 10 до 416 в течение суток, максимальный объем в большинстве случаев приходится на период активной физической деятельности [10]. Часто выявляется синусовая аритмия (RRmax–RRmin > 0,15 c): в 10,0–43,2% случаев [4]. У 15–20% пациентов с НДСТ в основном в ночные часы во время сна могут регистрироваться кратковременные эпизоды синусовой брадикардии — от 1 до 427 с, по данным О. В. Тихоновой (2006), продолжительность максимального эпизода 2 минуты 11 секунд. Автор отмечает увеличение количества и продолжительности эпизодов у пациентов с выраженной формой НДСТ [10]. Синусовая брадикардия и аритмия чаще отмечаются у пациентов с исходной ваготонией.
Миграция водителя ритма. Данный вариант аритмий выявляется у 5,0–34,0% пациентов [5, 8, 10]. Частота выявления данного нарушения ритма увеличивается почти в два раза при проведении электрофизиологического исследования [11]. Чаще бывает миграция водителя ритма между синусовым и атриовентрикулярным узлом: сердце возбуждается под влиянием импульсов, исходящих последовательно из синусового узла, предсердий, атриовентрикулярного соединения и снова синусового узла [6]. При миграции водителя ритма ведущая роль синусового узла подавляется эктопическими водителями ритма временно. Несмотря на факт миграции водителя ритма по предсердиям и перинодальной зоне при проведении чреспищеводной электростимуляции сердца (ЧПЭС), независимо от степени НДСТ, время восстановления функции синусового узла и коррегированное время восстановления функции синусового узла обычно не превышают физиологическую норму [4]. Данное наблюдение позволяет говорить о сохраненной автоматической активности синусового узла и появлении эктопических комплексов вследствие изменения скорости диастолической спонтанной деполяризации латентных очагов автоматии с повышением автоматизма конкурирующих центров на фоне несбалансированных нейрогенных влияний. В. М. Яковлев с соавт. (2001) предполагает роль в формировании данного электрофизиологического феномена различной чувствительности мембран клеток синусового узла к ацетилхолину, катехоламинам. По данным Перетолчиной Т. Ф. (2000) частота выявления миграции водителя ритма увеличивается в 3 раза при нарастании тяжести синдрома вегетативной дисфункции и выраженности НДСТ.
Экстрасистолия. Предсердная и желудочковая экстрасистолия является наиболее распространенным нарушением ритма сердца среди пациентов с НДСТ. Появление активных эктопических комплексов может быть связано с изменением автоматической активности синусового узла, особенностями иннервации, формированием зон асинхронной деполяризации, активацией предсердных латентных очагов автоматии вследствие различия скорости реполяризации волокон миокарда и нарушения электрической гомогенности предсердий, реализующихся в условиях нарушения обмена в миокарде пациентов с НДСТ [4].
Частота предсердной экстрасистолии колеблется у больных с НДСТ при наличии пролапса митрального клапана (ПМК) от 4 до 90% [3]. Предсердная экстрасистолия у пациентов с НДСТ регистрируется с различными вариантами эктопических комплексов: чаще — с одним или несколькими отрицательными спайками в середине комплекса (II тип); несколько реже — с начальным положительным отклонением (I тип); редко — с начальным и конечным отрицательным отклонением (III тип) [4]. Возникновение наджелудочковых экстрасистол может быть связано с увеличением и изменением электрической активности клеток левого предсердия, подвергающегося раздражению в период систолы пролабирующей миксоматозно измененной створкой митрального клапана и/или струей митральной регургитации [11]. Так, по некоторым наблюдениям значимая наджелудочковая экстрасистолия (более 100 экстрасистол в минуту) регистрировалась только у пациентов с миксоматозной дегенерацией пролабирующих створок [11]. По нашим наблюдениям у пациентов с выраженными проявлениями НДСТ предсердная экстрасистолия покоя возрастает при физической нагрузке от 10–12 до 18–25 за 1 час [4].
Желудочковая экстрасистолия по данным различных авторов отмечается в 14–89% [3]. По некоторым данным у пациентов с эхокардиографическими признаками миксоматозной дегенерации митрального клапана среднее количество желудочковых экстрасистол в сутки и в час было достоверно большим, чем при отсутствии такового [11]. Эктопическая желудочковая активность у пациентов с НДСТ преимущественно представлена желудочковыми экстрасистолами I категории (I, II класс по Lown) и совпадает с периодами максимальных физических нагрузок [4]. Развитие желудочковой экстрасистолии помимо вегетативной дисфункции, гиперсимпатикотонии [4, 5, 12] может быть связано с аномальной тракцией папиллярных мышц при ПМК [11], механическим раздражением эндокарда, миксоматозно измененными хордами [3, 9]. В генезе желудочковых экстрасистолий может играть роль присутствие малой аномалии развития сердца — аномальных хорд (механическое раздражение эндокарда в месте прикрепления аномальных хорд, наличие в тканях аномальных хорд клеток Пуркинье) [3]. При расположении точек прикрепления хорд в области межжелудочковой перегородки или папиллярных мышц риск потенциально возможных нарушений ритма возрастает [8]. Существуют наблюдения о большей частоте регистрации желудочковых экстрасистол при снижении тканевого содержания магния [10].
У небольшой части пациентов отмечается сочетание предсердных и желудочковых экстрасистол. «Угрожающие» экстрасистолы в основном выявляются у лиц с яркими проявлениями ДСТ воронкообразной деформацией II–III степени, килевидной деформацией грудной клетки II степени [4, 10].
Синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта. У определенной части больных с НДСТ может выявляться феномен преждевременного возбуждения желудочков (6,5–8,7–25%), обусловленный функционированием дополнительных путей проведения импульса [5, 8, 10]. У этих больных в большинстве случаев определяются пароксизмальные нарушения сердечного ритма в виде атриовентрикулярных пароксизмальных тахикардий.
Пароксизмальная тахикардия. В реализации патофизиологических механизмов пароксизмальной тахикардии у лиц с НДСТ предполагается участие дисфункции вегетативной нервной системы с преобладанием вагусных влияний, дополнительных проводящих путей, миксоматозного изменения атриовентрикулярной зоны [11]. Пароксизмальные нарушения ритма по данным большинства исследователей выявляются значительно чаще при проведении Холтер-ЭКГ, ЧПЭС в сравнении с регистрацией ЭКГ покоя. Так, при проведении ЧПЭС у больных с НДСТ провоцируются пароксизмы тахикардии в 72,9% случаев, по клиническим проявлениям и конфигурации ЭКГ аналогичные спонтанным ранее возникшим пароксизмам выявляются впервые в 27% случаев. По наблюдению Перетолчиной Т. Ф. (2000) пароксизмальные тахикардии у пациентов с НДСТ на ЭКГ покоя регистрируются в 5,8% случаев, при проведении Холтер-ЭКГ — в 32,5% наблюдений.
Совокупность дополнительных путей и дискретного проведения по АВ-соединению способствует развитию пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий двух типов — ортодромной и антидромной. В первом случае, при наличии синусового ритма и признаков предвозбуждения желудочков, учащение стимуляции до порогового значения приводит к возвратному ходу волны возбуждения через добавочный пучок Кента и ретроградному возбуждению предсердий. В другом случае антеградное распространение импульса происходит через добавочный пучок, а ретроградное — через АВ-соединение, что на ЭКГ отражается появлением уширенного деформированного комплекса QRS за счет дельта-волны. Зубцы Р в том и другом случае имеют инвертированную форму, что свидетельствует о ретроградном распространении возбуждения на предсердия. Частота пароксизмов по нашим наблюдениям варьирует от 1 раза в 6 месяцев до 3–4 раз в неделю. При этом приступы возникают как при физической нагрузке, так и в покое или во время сна, характерна плохая субъективная переносимость аритмии. Антидромная реципрокная тахикардия регистрируется реже и имеет место у пациентов с синдромом Вольфа–Паркинсона–Уайта.
Пароксизмы желудочковой тахикардии регистрируются при НДСТ редко — 0,97–2,5% случаев по разным данным, при этом во всех случаях имели место выраженные проявления НДСТ с наличием деформаций грудной клетки II–III степеней [5, 10].
Регистрируемые при НДСТ пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, желудочковая экстрасистолия высоких градаций и пароксизмальная желудочковая тахикардия составляют угрожающую основу для возникновения фатальных нарушений ритма и внезапной смерти.
Фибрилляция/трепетания предсердий. Данные нарушения ритма в целом регистрируются редко — в 3,9–6,2% случаев при ХМ [5, 8]. Морфологическим субстратом электрогенеза фибрилляции/трепетания предсердий при НДСТ может служить генетически детерминированное несовершенство развития соединительной ткани в эмбрио- и онтогенезе и обусловленное ими нарушение межтканевых (миокардиальных и соединительнотканных структур) взаимодействий, проявляющееся электромеханической нестабильностью; наследственное соединительнотканное и гемодинамическое ремоделирование левого (значительно чаще) и правого предсердий; асимметрия клеточных структур правого и левого предсердий; трансформация импульса от синусового узла к АВ-соединению по цитологическим и функциональным (электрофизиологическим) структурам мышцы правого предсердия [11].
Нарушения проводимости. У большинства пациентов величина комплекса QRS не превышает пределов физиологической нормы (0,10 с). Изменение этого структурного показателя ЭКГ у лиц с НДСТ, не имеющих органического поражения сердечной мышцы, является отражением биоэлектрической неоднородности миокарда либо повышенной нагрузки на выходной тракт правого желудочка. Нарушения внутрижелудочковой проводимости различной локализации регистрируются не часто, имея как транзиторный, так и постоянный характер.
Чаще эти изменения выявляются на фоне физической нагрузки, реже — в покое [4]. По данным О. Д. Остроумовой (1995) все пациенты с блокадой правой ножки пучка Гиса имеют эхокардиографические признаки миксоматозной дегенерации септальной створки трикуспидального клапана. Как известно, именно в этой области начинается правая ножка пучка Гиса, располагаясь субэндокардиально.
Синоатриальные и атриовентрикулярные блокады у пациентов с НДСТ регистрируются не частo.
Синдром удлиненного интервала QT. Данный синдром как возможный прогностический критерий внезапной смерти описан во многих исследованиях у пациентов с ПМК. Частота его выявления варьирует в широких пределах в зависимости от метода диагностики: при регистрации ЭКГ-покоя — 2,5–26,5%, при Холтер-ЭКГ — до 35,7%, при ЧПЭС — до 42,6% [11].
Несмотря на сложный многокомпонентный аритмогенез в каждом конкретном клиническом наблюдении, по результатам многочисленных исследований отмечены некоторые общие особенности аритмического синдрома НДСТ:
Учитывая, что по данным многочисленных исследований несбалансированный вегетативный фон, снижение тканевого пула магния имеют место у большинства пациентов с НДСТ, коррекция аритмического синдрома, имея особенности, связанные с вариантом нарушений электрогенеза, должна включать препараты с вегетотропным действием, содержащие значимые макроэлементы (магний). На сегодняшний день известно, что ионы магния участвуют в процессах метаболизма соединительной ткани, контролируют нормальное функционирование кардиомиоцита на всех уровнях субклеточных структур, принимают участие в регуляции сократительной функции миокарда. В то же время внутриклеточный дефицит магния увеличивает активность синусового узла, которая укорачивает время атриовентрикулярного проведения, снижает абсолютную рефрактерность и удлиняет рефрактерность относительную, следствием чего может быть развитие разнообразных нарушений ритма. При этом антиаритмический эффект препаратов магния обусловлен не только ликвидацией внеклеточного электролитного дисбаланса и повышением внутриклеточной концентрации магния и калия, но и активирующим воздействием катионов органических остатков на обменные процессы в миокарде [1].
Мы наблюдали 120 пациентов в возрасте от 18 до 42 лет (средний возраст 30,30 ± 2,12 года, мужчин — 66, женщин — 54) с НДСТ различной степенью выраженности, имеющих деформации грудной клетки (воронкообразную деформацию I степени — 27 человек, 22,5%; II степени — 13 человек, 10,8%; III степени — 6 человек, 5%; килевидную (манубриокостальный тип — 18 пациентов, 15%; корпорокостальный тип — 19 человек, 15,8%; костальный тип — 12 пациентов, 10,0%), астеническую форму грудной клетки (7 пациентов, 5,8%), комбинированные изменения позвоночного столба — 103 пациента, 85,8%); клапанный синдром (ПМК I степени — 96 человек, 80,0%; II степени — 24 человека, 20,0%) с регургитацией (110 пациентов, 91,7%) или без таковой); малая аномалия развития сердца — аномальные хорды левого желудочка (89 пациентов, 74,2%); расширение корня и восходящего отдела аорты — 8 человек (6,7%).
При расспросе большинство пациентов (104 человека, 86,7%) предъявляли жалобы общего характера: на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, ухудшение памяти, снижение концентрации внимания, головокружение, обморочные состояния, головные боли, апатичность, нарушения засыпания и/или чуткий сон, беспокойство, раздражительность, чувство внутреннего напряжения и/или тревогу. Выраженность указанных жалоб, как правило, увеличивалась в периоды интенсивных психоментальных нагрузок, существенно сказываясь на эффективность работы. В субъективном статусе доминирующими по частоте возникновения и выраженности были жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы: кардиалгии (76,7%), ощущения «сердечного дискомфорта» (23,3%), сердцебиение (28,3%), перебои в работе сердца (16,7%), головокружение, общая слабость при резком снижении артериального давления в положении ортопное (35,0%). Боли в области сердца, как правило, были колющего характера с локализацией в области верхушки, либо пациенты отмечали неопределенные ощущения «сердечного дискомфорта». Реже пациенты отмечали кратковременные эпизоды сердцебиения, перебоев в работе сердца, проявления ортостатической гипотензии. Достаточно часто указанные жалобы сопровождались чувством нехватки воздуха либо ощущениями затрудненного вдоха.
При обследовании (общеклиническое обследование, эхокардиография, ЭКГ, Холтер-ЭКГ, определение уровня магния в слюне и сыворотке, исследование исходного вегетативного тонуса на основании клинических тестов (А. М. Вейн, 1998), оценки шкалы вегетативных нарушений опросника для выявления и оценки невротических состояний [3]) выявлялся синдром вегето-сосудистой дистонии с преобладанием симпатических влияний (100 человек, 83,3%) или ваготонией (5,8%), метаболическая кардиомиопатия, аритмический синдром, достоверно более низкое содержание магния в ротовой жидкости в сравнении с обследованными практически здоровыми добровольцами (0,561 ммоль/л).
По данным ЭКГ у всех пациентов выявлялись изменения конечной части желудочкового комплекса, которые мы трактовали в аспекте нарушений метаболических процессов в миокарде в рамках метаболической кардиомиопатии: I степень нарушения реполяризации (увеличение амплитуды зубца T V 2–4 , синдром «TV 2 > TV 6 » и укорочение сегмента ST) выявлялась у 59 пациентов (49,2%); II степень нарушения реполяризации (инверсия зубца Т, смещение сегмента ST V 2 –V 3 вниз от 0,5 до 1,0 мм) — у 48 пациентов (40,0%), III степень нарушений реполяризации определялась реже — в 10,8%.
Нарушения ритма и проводимости, выявляемые при проведении Холтер-ЭКГ, у пациентов были представлены: синусовой тахикардией (76,7%), синусовой аритмией (23,3%), предсердной, желудочковой экстрасистолией (72,5%), АV-блокадой I–II степени (28,3%), эпизодами наджелудочковой тахикардии (6,7%), миграцией водителя ритма (4,2%). Показатели вариабельности сердечного ритма у 41 человека (34,2%) были повышены, у 12 пациентов (10,0%) — снижены, у 67 человек (55,8%) были в пределах нормы. Ригидный ритм наблюдается у 7 (5,8%) пациентов.
Всем пациентам назначался Магнерот по следующей схеме: 2 таблетки 3 раза в день первые 7 дней, затем по 1 таблетке 3 раза в день в течение 7 недель.
После завершения курса лечения было отмечено статистически достоверное повышение содержания магния как в сыворотке крови (с 0,867 ммоль/л до 0,955 ммоль/л), так и в ротовой жидкости (с 0,561 ммоль/л до 0,903 ммоль/л). Следует отметить, что быстрее повышалось содержание магния в сыворотке крови (через 4 недели лечения), в то время как динамика содержания магния в ротовой жидкости достоверно обнаружилась после завершения полного курса приема препарата «Магнерот». Вероятно, именно уровень магния в ротовой жидкости, как показатель, наиболее надежно отражающий содержание магния в тканях, и следует оценить у пациентов с ДСТ исходно, а также мониторировать в ходе лечебных воздействий.
В целом на фоне лечения выявлялась выраженная положительная динамика по таким характеристикам физической составляющей качества жизни, как утомляемость (частота выявления симптома до и после лечения, соответственно — 87,5% (105/120) и 28,3% (34/120), McNemar r 2 6,61; р = 0,01) снижение работоспособности (соответственно 48,3% (58/120) и 6,7% (8/120), McNemar χ 2 39,19; р = 0,000), потеря интереса к жизни (соответственно 27,5% (33/120) и 5,0% (6/120) McNemar r 2 66,86; р = 0,000). Показатели вариабельности сердечного ритма после лечения оказались в пределах нормы у 66,7% (80/120) пациентов (исходно — 44,2%; McNemar χ 2 5,90; р = 0,015). Было отмечено достоверное изменение показателя шкалы вегетативных нарушений (-2,35 и 1,28, соответственно до и после лечения), отражающее снижение вегетативной напряженности.
Позитивная динамика ЭКГ-изменений проявилась в снижении частоты встречаемости метаболических нарушений процессов реполяризации I степени (McNemar χ 2 14,27; р = 0,0002) и II степени (McNemar χ 2 10,09; р = 0,002), синусовой тахикардии (McNemar r 2 12,69; р = 0,000), синусовой аритмии (McNemar χ 2 4,22; р = 0,04), экстрасистолии (McNemar r 2 9,60; р = 0,002) ( табл. 3 ).
В ходе исследования среди пациентов не было отмечено каких-либо жалоб, связанных с проводимой терапией.
Следует отметить, что снижение частоты выявления наиболее часто регистрируемых нарушений ритма, связанных как с нарушением автоматизма синусового узла, так и с активацией латентных очагов, наблюдалось на фоне коррекции вегетативных нарушений, улучшения электрофизиологических характеристик метаболизма миокарда и повышения содержания магния в тканях.
Таким образом, препарат «Магнерот» при НДСТ хорошо переносится, уменьшает вегетативную дисрегуляцию, клинические проявления метаболической кардиомиопатии, корректирует синусовые нарушения ритма, снижает частоту регистрации активных эктопических комплексов, а также позитивно влияет на физическую трудоспособность. Применение комплексных программ реабилитации с включением препаратов магния (Магнерот) для коррекции клинических проявлений аритмического синдрома на фоне метаболической кардиомиопатии и вегетативного дисбаланса патогенетически оправдано и эффективно.