Несмотря на появление большого числа анальгетических препаратов и схем послеоперационного обезболивания, данная проблема остается одной из наиболее актуальных и окончательно нерешенных в хирургии [1–4].
Следует признать, что в первые часы послеоперационного периода, когда пациенты находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), обезболиванию уделяется более пристальное внимание, чем после перевода в хирургические отделения. G.McHugh и соавт. (2001 г.) отмечают, что 17% больных предъявляют жалобы на острую боль немедленно после операции, а 81% прооперированных отмечают еще более выраженный болевой синдром на 2–4-й день после операции [22]. В целом, по данным различных авторов, в настоящее время неадекватная аналгезия регистрируется у 30–87% оперированных больных.
Результатами недостаточного послеоперационного обезболивания могут быть тромбоз глубоких вен конечностей и таза, тромбоэмболия легочной артерии, ишемия и инфаркт миокарда, внезапная остановка кровообращения, гиповентиляция легких и пневмония, инфекционные осложнения, плохое заживление раны, бессонница и деморализация, формирование хронических болевых синдромов [1, 5–8]. Это влечет за собой экономические и медицинские последствия: увеличение срока госпитализации больных, повторные поступления больных в стационар и неудовлетворенность пациентов качеством медицинского обслуживания [9].
Цель работы заключается в оценке качества обезболивания с использованием различных анальгетических схем после перевода больных из ОРИТ в хирургические отделения.
Материалы и методы
Обследованы 90 больных после различных кардиохирургических операций. У 42 пациентов (средний возраст – 52±1,55 года) выполнены коррекции клапанных пороков сердца, у 47 больных (средний возраст – 55±1,46 года) – операции реваскуляризации миокарда. Все оперативные вмешательства проведены в условиях искусственного кровообращения посредством стернотомии. В зависимости от применяемой схемы обезболивания пациенты были разделены на 3 группы по 30 человек в каждой. Всем больным в 1-е сутки до удаления дренажей из области средостения, перикарда и плевральных полостей обезболивание проводили с использованием сильных опиоидных анальгетиков в сочетании с внутривенным введением парацетамола или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). У всех больных отмечено неосложненное течение послеоперационного периода, и все они были переведены в хирургические отделения на 2-е сутки после операции. Начиная со 2-х суток пациентам 1-й группы назначали лорноксикам (Ксефокам) в дозе 8 мг 2 раза в сутки внутримышечно, 2-й группы – Залдиар в дозе 4 таблетки в сутки и 3-й группы – комбинацию указанных доз Залдиара и Ксефокама. Все пациенты в качестве профилактической терапии получали блокаторы Н2-рецепторов.
Таблетированный препарат Залдиар содержит 37,5 мг трамадола гидрохлорида и 325 мг парацетамола. Препарат обладает тремя механизмами действия. Первый – "опиоидный" механизм трамадола, так как он слабый агонист m-рецепторов, а его метаболиты – O-десметил-трамадол (M1) – также проявляют анальгетическую активность. Второй – неопиоидный – моноаминергический; умеренный, непрямой агонист a2-рецепторов. Считают, что парацетамол является неселективным ингибитором ЦОГ-3 (иэофермента ЦОГ-1), действующим преимущественно в центральной нервной системе (ЦНС). Парацетамол ингибирует простагландиновую синтетазу в гипоталамусе, препятствует выработке спинального простагландина Е2 и тормозит синтез оксида азота в макрофагах. В терапевтических дозах ингибирующее действие парацетамола в периферических тканях незначительно, поэтому парацетамол имеет минимальный противовоспалительный эффект. Таким образом, оба компонента Залдиара оказывают тормозящее действие на разные звенья проведения болевой импульсации в структурах ЦНС, обеспечивая усиление анальгетического эффекта.
Лорноксикам, по данным литературы, обладает выраженным противовоспалительным и обезболивающим эффектом, что доказано на различных моделях воспаления, а анальгетический эффект – на моделях боли [10]. Как и другие НПВП, лорноксикам ингибирует ЦОГ-активность, но не влияет на активность 5-липооксигеназы, т.е. не ингибирует синтез лейкотриенов. Этот момент очень важен, так как липооксигеназные метаболиты арахидоновой кислоты могут действовать как ретроградный передатчик, стимулирующий прохождение импульсов боли в спинальную хорду. В исследованиях, проведенных in vitro, лорноксикам в равной степени подавляет активность ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Вместе с тем противовоспалительный эффект прапарата выражен в большей степени, чем обезболивающий.
Для оценки степени аналгезии использовали 5-балльную вербальную шкалу степени боли:
0 – отсутствие боли;
1 – отсутствие боли в покое, слабая боль при движении, кашле и глубоком вдохе,
2 – слабая боль в покое; умеренная боль при движении, кашле и глубоком вдохе,
3 – умеренная боль в покое, сильная боль при движении, кашле и глубоком вдохе;
4 – сильная боль в покое и при движении.
Инспираторную емкость легких измеряли с помощью метода побудительной спирометрии. Использовали спирометры Coach 2 фирмы "Intersurgical" (Великобритания).
Статистическую обработку проводили с помощью программы “Biostat” c использованием t-критерия Стьюдента и критерия Манна–Вилкоксона-Уитни.
Результаты
Результаты исследования представлены на рис. 1. Со 2-х по 7-е сутки послеоперационного периода наименьшую выраженность болевого синдрома наблюдали в 3-й группе. Средний показатель степени боли при сочетании обоих препаратов уже на 2-е сутки составил 1,6 баллов (между умеренной и слабой болью при движении и кашле). Дополнительных назначений сильных опиодных анальгетиков у больных, получавших комбинацию Залдиара и лорноксикама, не было.
При использовании лорноксикама на 2-е сутки средний балл по вербальной шкале достигал 2,6 (т.е. распределялся между умеренной и сильной болью при кашле и глубоком вдохе при слабой или умеренной боли в покое). У 51% пациентов 1-й группы этот показатель достигал 3 баллов. Все они получали дополнительные инъекции тримеперидина. Среднесуточная доза тримеперидина на 1 пациента на 2-е сутки составила 30 мг, а на 3-и сутки – 20 мг. В последующем дополнительного назначения опиоидов во 2-й группе не отмечено. К 7-м суткам среднее значение степени боли постепенно снизилось до 1,5 баллов.
Анальгетический эффект Залдиара превышал таковой у лорноксикама на протяжении всего времени исследования. Только у 2 пациентов 2-й группы на 2-е сутки послеоперационного периода были выполнены однократные инъекции тримеперидина по требованию. К 7-м суткам среднее значение степени боли в этой группе постепенно снизилось до 1 балла.
Что касается результатов побудительной спирометрии, то соответственно в тех группах пациентов, в которых обезболивание было более эффективным, отмечены более высокие показатели инспираторной емкости (рис. 2). При использовании комбинации Залдиара и лорноксикама объем вдоха был наибольшим, что, по нашему мнению, являлось результатом более адекватной аналгезии. Необходимо также отметить, что начиная с 4-х суток послеоперационного периода значимых различий между 2-й и 3-й группами не наблюдали.
Нежелательные эффекты, наблюдаемые у обследованных больных, представлены в таблице. В группах, получавших Залдиар (2 и 3-я группы), достоверно чаще наблюдали сонливость (у 17,4 и 14,3% пациентов соответственно против 8,6% в 1-й группе). По частоте тошноты и рвоты различий между группами не получено. Случаев отмены препаратов в связи с указанными нежелательными явлениями не было.
Следует отметить, что у 3 больных из группы, получавших лорноксикам, и у 1 пациента, из группы получавших Залдиар, наблюдали выраженную гиповентиляцию нижних отделов легких со снижением артериальной оксигенации и развитием трахеобронхита. Это потребовало применения интенсивных мер: ингаляция бронхомуколитиков, проведение сеансов неинвазивной масочной вентиляции с положительным давлением. Во всех случаях указанные осложнения были успешно вылечены.
У 1 пациента на 4-е сутки после отмены лорноксикама (11-е послеоперационные сутки) возникло кровотечение из эрозий слизистой желудка, потребовавшее проведения консервативной терапии с благоприятным исходом.
Рис. 1. Динамика выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде. Различия между 1 и 2-й, а также 1 и 3-й группами статистически достоверны на всех этапах исследования (p<0,05). Различия между 2 и 3-й группами статистически достоверны со 2-х по 5-е сутки послеоперационного периода (p<0,05).
Рис. 2. Динамика максимальной инспираторной емкости легких. Различия между 1 и 2-й, а также 1 и 3-й группами статистически достоверны на всех этапах исследования (p<0,05). Различия между 2 и 3-й группами статистически достоверны со 2-х по 4-е сутки послеоперационного периода (p<0,05).
Обсуждение
Таким образом, выполненная работа показала, что пациенты, перенесшие кардиохирургические операции, нуждаются в адекватном обезболивании в течение не менее чем 7 сут после оперативного вмешательства. Проведенные исследования сравнительной эффективности трех схем аналгезии после 2 сут после операции показали высокую эффективность мультимодального подхода с использованием комбинации Залдиара и лорноксикама.
Залдиар относят к анальгетикам 2-й ступени анальгетической лестницы ВОЗ и ВФОА. Высокая эффективность и хорошая переносимость комбинации трамадола и парацетамола в послеоперационном периоде в амбулаторной хирургии, а также у больных, перенесших ортопедические, гинекологические и стоматологические вмешательства, подтверждены в крупных рандомизированных исследованиях [11–13]. Залдиар применяют для обезболивания после операций малой и средней травматичности (артроскопия, грыжесечение, секторальная резекция молочной железы, резекция щитовидной железы, сафенэктомия и др.) [7, 14–16] и больших оперативных вмешательств [17]. П.А.Кириенко, Б.Р.Гельфанд и соавт. (2005 г.) продемонстрировали существенное улучшение самочувствия больных на основе оценки качества обезболивания пациентами Залдиара. Доля больных, оценивающих эффективность обезболивания как хорошую, возросла с 21,7% на 2-е сутки после операции до 78,3% к 3-м суткам приема препарата. К этому времени 9% пациентов оценивали качестве обезболивания как очень хорошее. Авторы отметили сокращение расхода сильных опиоидных анальгетиков у пациентов, принимавших Залдиар. Для усиления анальгетического действия и достижения опиоидсберегающего эффекта (сокращения количества вводимых сильных опиоидов) препарат сочетают с НПВП. Исследования, проведенные у кардиохирургических больных [18], продемонстрировали, что в первые часы послеоперационного периода выраженность болевого синдрома снижается в среднем на 27% через 1 ч после приема 1 таблетки и на 32% – 2 таблеток Залдиара. После внутримышечного введения 8 мг лорноксикама, которое осуществляли за 1 ч до экстубации трахеи, выраженность болевого синдрома снижалась на 21%. На фоне используемой комбинированной схемы к концу 1-х суток послеоперационного периода средний показатель выраженности болевого синдрома снижается с 3 до 2 баллов (4 таблетки Залдиара в сутки) и до 1,45 (8 таблеток Залдиара в сутки), что позволило сократить количество вводимых сильных опиоидов.
Имеется целый ряд публикаций о высокой анальгетической эффективности лорноксикама при различных хирургических операциях. В ходе сравнительного исследования 96 больных, перенесших поясничную дискэктомию, в течение 24 ч оценивали эффективность контролируемой пациентами аналгезии лорноксикамом и морфином [19]. Оба препарата показали сравнимую эффективность болеутоляющего действия, но частота побочных эффектов была меньше в группе лорноксикама (22 против 38%). В исследовании, включавшем 78 пациенток с умеренными и сильными болями после гинекологических операций, в течение 24 ч сравнивали эффективность внутривенного введения 4 и 8 мг лорноксикама, 50 мг трамадола и плацебо [20]. Обезболивание лорноксикамом проявлялось более длительным действием по сравнению с плацебо [21]. Это свидетельствует о том, что при обезболивании лорноксикамом в послеоперационном периоде в 42–48% случаев возникает необходимость в дополнительном введении опиоидного анальгетика. Полученные нами данные не подтверждают столь высокой анальгетической эффективности препарата у кардиохирургических больных, что, по-видимому, связано с особенностями данного контингента пациентов. Вместе с тем при мультимодальном подходе весомый вклад препарата в снижение интенсивности болевого синдрома не вызывает сомнения. Кроме того, противовоспалительные свойства лорноксикама имеют важное значение, поскольку у кардиохирургических больных НПВП обычно включают в лечебную схему в целях профилактики послеоперационного выпота в полости перикардии и плевральные полости.
Частота полученных нежелательных эффектов препаратов не превышает описанную в других исследованиях. Следует обратить внимание, что 14–18% больных, получающих Залдиар, могут предъявлять жалобы на сонливость, однако это не препятствует активизации пациентов.
Следует отметить, что адекватное обезболивание у кардиохирургических больных сопровождается улучшением экскурсии грудной клетки и увеличением объема дыхания. Это подтверждается данными динамики максимальной инспираторной емкости. Осложнения, связанные с гиповентиляцией нижних отделов легких, наблюдали в группах с более низким показателем максимального объема вдоха.
Заключение
Проведенные исследования продемонстрировали важность адекватного обезболивания после перевода больных из ОРИТ в хирургические отделения. Восстановление дыхательной функции и успешная активизация больных в значительной степени зависит от эффективности послеоперационного обезболивания.
У кардиохирургических больных длительность активной анальгетической терапии составляет не менее 7 суток. Полученные данные продемонстрировали высокую эффективность мультимодальной схемы на основе Залдиара и лорноксикама, назначаемой со 2-х послеоперационных суток, что позволяет рекомендовать ее для широкого применения в клинической практике.