Совершенствование и поиск новых эффективных и безопасных методов обезболивания и анальгетических препаратов является одной из наиболее актуальных и окончательно не решенных проблем хирургии [1–4].
Применяемые во многих лечебных учреждениях тактики обезболивания далеки от совершенства, и многие пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) предъявляют жалобы на сильную боль. G.Gramer и соавт. (2001 г.) [5] провели ретроспективное исследование в трех госпиталях США, в которое были включены 2065 взрослых пациентов. Авторы обнаружили недостатки в оценке боли персоналом, а также неадекватное назначение анальгетиков. Из 2542 назначений в 67,6% случаев использованы сильные опиоидные анальгетики, в 24,8% – нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), в 7,6% – трамадол. При этом, как правило, обезболивающие препараты назначали по требованию больного.
Адекватное послеоперационное обезболивание у кардиохирургических больных имеет чрезвычайно важное значение, поскольку боль усиливает общую реакцию организма на операционный стресс и помимо гиподинамии, психологического и физического дискомфорта может приводить к активации симпатоадреналовой системы с неблагоприятными гемодинамическими изменениями, возникновению жизнеугрожающих аритмий вплоть до рефлекторной остановки сердца, поверхностному дыханию и нарушению пассажа мокроты, формированию ателектазов и нарушению оксигенирующей функции легких.
Подкожное или внутримышечное введение сильных опиоидов у данной категории больных не всегда оказывает достаточный эффект, а внутривенные инъекции сопряжены с опасностью выраженного угнетения дыхания и артериальной гипотензии. Нельзя также не учитывать и другие побочные эффекты сильных опиоидов, такие как сонливость, адинамия, тошнота, рвота, нарушение перистальтики пищеварительного тракта, моторики мочевыводящих путей и др.
В последние годы появился ряд работ, доказывающий преимущества превентивной аналгезии, осуществляемой на основе комбинированных препаратов. Примером является таблетированный препарат "Залдиар". Таблетка залдиара содержит фиксированные дозы трамадола гидрохлорида (37,5 мг) и парацетамола (325 мг). Трамадол – синтетический опиоидный анальгетик центрального действия, обеспечивающий мощный и продолжительный обезболивающий эффект. Представляет собой смесь двух энантиомеров, обладающих разными, но взаимодополняющими механизмами действия. Активирует опиатные рецепторы (мю-, дельта-, каппа-) на пресинаптических и постсинаптических мембранах афферентных волокон ноцицептивной системы в головном мозге и в желудочно-кишечном тракте. Основной метаболит трамадола (М1) также обладает обезболивающим эффектом, причем его аффинность к опиоидным рецептором почти в 200 раз больше, чем исходного вещества. Обладает способностью ингибировать обратный захват серотонина и норадреналина в нервных синапсах, за счет чего происходит блокирование болевых импульсов на спинальном уровне. Усиливает действие седативных средств.
Парацетамол, как полагают, является ингибитором циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) в центральной нервной системе и отличается от классических НПВС отсутствием эффекта на периферическую ЦОГ-2. Кроме того, парацетамол оказывает жаропонижающее и противовоспалительное действие, не вызывает раздражения слизистой желудка и кишечника, не оказывает влияние на вводно-солевой обмен, поскольку не воздействует на синтез простагландинов в периферических тканях.
Благодаря парацетамолу наступает быстрое обезболивание, в то время как трамадол обеспечивает пролонгированный эффект. Обезболивающий эффект при приеме залдиара наступает менее чем через 20 мин и сохраняется до 6 ч. После повторного введения препарата период полувыведения трамадола увеличивается до 7–9 ч [6]. Парацетамол и трамадол в используемой комбинации доз (1:8,67) взаимно потенцируют обезболивающий эффект каждого компонента препарата, что снижает риск возникновения побочных эффектов (J.Edwards и соавт., 2002). Использование указанной комбинации лекарственных средств выявило большую клиническую эффективность, чем прием трамадола 75 мг в качестве монотерапии [7].
Цель исследования заключалась в оценке анальгетического эффекта залдиара в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных.
Материал и методы
В исследование включены 20 больных (6 женщин и 14 мужчин) в возрасте от 17 до 73 лет, которым были выполнены различные операции на сердце с искусственным кровообращением через стернотомный доступ. Операции аортокоронарного шунтирования выполнены 8 пациентам, коррекция пороков клапанов сердца – 8 больным, протезирование восходящего отдела аорты клапансодержащим кондуитом – 2 больным, пластика синус-септум дефекта межпредсердной перегородки с перемещением устьев верхних правых легочных вен в полость левого предсердия – 1 больному, удаление опухоли левого желудочка сердца – 1 пациенту. Всем пациентам в послеоперационном периоде проводили искусственную вентиляцию легких, длительность которой составила от 2 до 8 ч. Время нахождения дренажей в полости средостения, перикарда и плевральных полостях в среднем составило 22 ч.
Обезболивание в послеоперационном периоде проводили препаратом "Залдиар", представляющим собой комбинированный анальгетик, содержащий 37,5 мг трамадола гидрохлорида и 325 мг парацетамола, который применяли по следующей схеме: первые 4 сут – по 1 таблетке каждые 6 ч, 5-е сутки – по 1 таблетке каждые 8 ч, 6-е сутки – по 1 таблетке каждые 12 ч, 7-е сутки – 1 таблетка утром по желанию больного.
Выраженность болевого синдрома оценивали по 5-балльной шкале:
0 – отсутствие боли;
1 – слабая боль при кашле и глубоком вдохе, отсутствие боли в покое;
2 – умеренная боль при кашле и глубоком вдохе, слабая боль в покое;
3 – умеренная боль при кашле и глубоком вдохе, умеренная боль в покое;
4 – сильная боль при кашле и глубоком вдохе, сильная боль в покое.
Учитывая существенную роль боли в грудной клетке в ограничении акта дыхания, в качестве дополнительного объективного критерия эффективности аналгезии использовали метод побудительной спирометрии. Применяли объемный спирометр Coach 2 (Intersurgical, Великобритания), с помощью которого измеряли максимальную инспираторную емкость легких. Устройство представляет собой пластмассовую трубчатую емкость с градуированной шкалой в миллилитрах, имеющую внутри легко перемещающийся поршень. После глубокого выдоха пациент, плотно обхватив губами загубник спирометра, осуществляет максимальный вдох. После перемещения поршень спирометра останавливается напротив отметки, отражающей максимальную инспираторную емкость легких (ИЕЛ). Тренировки начинали за 2 дня до операции и возобновляли в первые послеоперационные сутки, непосредственно после экстубации больного, и продолжали в течение недели после операции. Статистический анализ проводили по парным связанным выборкам с использованием критерия Вилкоксона и t-критерия Стьюдента (программа Биостат).
Результаты
На рис. 2 отображена динамика степени боли в первые послеоперационные сутки на фоне лечения залдиаром. У всех больных сразу после экстубации трахеи (диаграмма А) выраженность болевого синдрома составила 4 балла (сильная боль при движении, глубоком вдохе и в покое). Через 1 ч после приема залдиара у 85 % пациентов выраженность боли оценивалась в 3 балла (умеренная боль при кашле и глубоком вдохе, умеренная боль в покое), а 4-я степень боли сохранялась у 15% больных. Через 6 ч 3-я степень боли отмечена у 40% пациентов и 2-я – у 60% (рис. 2, б). К концу 1-х суток (рис. 2, в) у 80% пациентов наблюдали умеренную боль при кашле и глубоком вдохе, слабую боль в покое (2-я степень), 3-ю степень наблюдали в 10% и 1-ю степень (слабая боль при кашле и глубоком вдохе, отсутствие боли в покое) – в 10% случаев.
Таким образом, в первые часы послеоперационного периода назначение залдиара в дозе 1 таблетка каждые 6 ч не обеспечивало достаточного обезболивания. Удовлетворительным можно признать его эффект к концу 1-х суток после операции, поскольку к этому моменту средний балл выраженности боли снизился с 4 до 2±0,1 (рис. 3).
Назначение НПВС лорноксикама приводило к снижению среднего показателя выраженности болевого синдрома на 25%, что при значительной выраженности боли нельзя признать достаточным. В этой связи пациентам с выраженным болевым синдромом в первые часы после операции показано назначение более сильных анальгетиков (морфин, тримеперидин, трамадол), особенно при выполнении манипуляций в области послеоперационной раны (перевязки, удаление дренажей). В 1-е сутки при сильной боли дополнительно 4 больным назначали 2% тримеперидин 1 мл внутримышечно, а 3 пациентам – трамадол по 100 мг внутримышечно. Таким образом, дополнительные назначения более сильных анальгетиков потребовались 30% больным.
Анализ степени выраженности болевого синдрома с 1-х по 7-е сутки послеоперационного периода демонстрирует постепенное снижение средних значений этого показателя к 5-м суткам с 2 до 1,1 балла, что послужило основанием к снижению дозы препарата и к 7-м суткам, когда залдиар применяли по требованию, средний балл у обследованных больных составил 0,65 (рис. 4).
Динамика ИЕЛ в течение 1-х суток послеоперационного периода представлена на рис. 5, 6. ИЕЛ после экстубации трахеи составляла в среднем 175 мл (6,5% от средних значений возрастной нормы). Через 1 ч после приема залдиара данный показатель увеличился в 2 раза (до 345 мл), что отражает непосредственный анальгетический эффект препарата. Через 6 ч ИЕЛ увеличилась до 627 мл, а к концу 1-х суток – до 1050 мл (39 % от нормы).
В течение последующих послеоперационных суток максимальная ИЕЛ постепенно возрастала, и к 7-м суткам средняя ее величина достигла 2350 мл (87,3% от должных значений).
Учитывая значительный вклад боли в ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки у пациентов со стернотомией и торакотомией, нами определена корреляционная зависимость между ИЕЛ и средним показателем выраженности боли по используемой нами шкале с момента экстубации трахеи и приема первой таблетки препарата до 7-х суток лечения залдиаром (рис. 8). Коэффициент линейной корреляции составил -0,96 (p=0). Полученная высокая отрицательная корреляционная зависимость подтверждает обоснованность использования побудительной спирометрии в качестве дополнительного объективного критерия оценки боли после кардиоторакальных операций.
У обследованных больных наблюдали следующие нежелательные эффекты: преходящее увеличение печеночных трансаминаз у 1 больного с гемангиомой печени и в анамнезе; увеличение показателей креатинина, по-видимому, не связанной с приемом препарата (до операции 1,5 мг%, 1-е сутки – 3 мг%, 2-е сутки – 1,5 мг%) у больного с нефрэктомией в анамнезе; у 4 больных отмечены сонливость, вялость, эпизоды тошноты, из них у 1 больной – однократная рвота в 1-е сутки. Во всех случаях указанные симптомы прошли без отмены препарата. Таким образом, частота побочных эффектов, связанных с приемом залдиара, составила 20%, что сравнимо с данными других исследователей.
Рис. 2. Распределение больных (%) в зависимости от степени выраженности болевого синдрома в 1-е послеоперационные сутки.
Рис. 3. Динамика среднего показателя выраженности болевого синдрома в 1-е послеоперационные сутки (* – p<0,05).
Рис. 4. Динамика среднего показателя выраженности болевого синдрома с 1-х по 7-е сутки послеоперационного периода(* – p<0,05).
Рис. 5. Изменение максимальной ИЕЛ (в мл) в 1-е сутки послеоперационного периода (* – p<0,02).
Рис. 6. Изменение максимальной ИЕЛ (в % от должных величин) в 1-е сутки послеоперационного периода (* – p<0,02).
Рис. 7. Изменение максимальной ИЕЛ (в мл) с 1-х по 7-е сутки послеоперационного периода (* – p<0,02).
Рис. 8. График зависимости между ИЕЛ и степенью боли.
Обсуждение
Проведенное исследование продемонстрировало перспективность использования залдиара в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных. Согласно "анальгетической лестнице", рекомендуемой Всемирной федерацией общества анестезиологов (ВФОА), он может использоваться в качестве средства второй ступени. Вместе с тем у кардиохирургических больных даже в 1-е сутки послеоперационного периода применение залдиара в больших дозах (по 2 таблетки 4 раза в день) может привести к более выраженному анальгетическому эффекту и сократить количество вводимых опиоидов. J.Edwards и соавт. (2002 г.) [8] проанализировали результаты 7 рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований однократного приема препарата у больных с послеоперационной болью вследствие гинекологических – ортопедических (407) и стоматологических (1376) вмешательств. Согласно их данным, допустим однократный прием 2–3 таблеток препарата без существенного увеличения числа побочных эффектов. Поскольку максимально допустимая суточная доза составляет 8 таблеток, у больных с сильной болью альтернативой может служить сочетание залдиара с НПВС.
В доступной нам литературе препарат обычно назначали со 2-х суток послеоперационного периода [9, 10]. Наши данные подтвердили достаточный обезболивающий эффект препарата со 2-х послеоперационных суток. Необходимая длительность приема залдиара у кардиохирургических больных, как показали наши данные, составляет 5-7 сут. У обследованных нами пациентов наблюдались побочные эффекты, частота которых достигала 20%. Среди побочных эффектов залдиара обычно указываются: тошнота, головокружение, сонливость, запор, рвота, сухость во рту, потеря аппетита, дремота, кожный зуд, однако они встречаются значительно реже, чем при использовании трамадола [6, 11].
В качестве дополнительного критерия оценки обезболивающего эффекта препарата нами использовалась побудительная спирометрия, основная задача которой направлена на расправление максимального числа альвеол легких [12, 13]. Известно, что после кардиохирургических вмешательств ИЕЛ снижается на 70–80% [14, 15]. Помимо микроателектазов, которые, по данным компьютерной томографии, во время кардиохирургических вмешательств могут занимать до 50% объема легочной ткани [16], снижению ИЕЛ могут способствовать общая астенизация больных, нарушение каркасности грудной клетки, нарушение пассажа мокроты, увеличение внесосудистой жидкости в легких, нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений в легких и целый ряд других факторов. Вместе с тем нельзя не принимать во внимание значительный вклад боли в ограничение подвижности грудной клетки у кардиохирургических больных, особенно в первые несколько суток после операции. Практически все методы оценки боли в большой степени субъективны, поскольку разные больные по-разному оценивают такие понятия, как, например, "слабая боль при кашле и глубоком вдохе, отсутствие боли в покое" или "умеренная боль при кашле и глубоком вдохе, умеренная боль в покое". По нашему мнению, побудительная спирометрия может использоваться в качестве дополнительного объективного критерия обезболивания при операциях на грудной клетке. Это подтверждается двумя полученными нами факторами: статистически достоверным возрастанием ИЕЛ на 50% через 1 ч после приема первой таблетки залдиара и высокой степенью корреляционной зависимости между ИЕЛ и степенью боли, оцененной по балльной шкале (r=-0,96).
Заключение
Проведенные исследования показали безопасность и достаточную эффективность комбинированного препарата "Залдиар" у кардиохирургических больных в ранний послеоперационный период. Поскольку препарат относится к средствам второго ряда по шкале ВФОА, рассчитывать на достаточный обезболивающий его эффект следует со 2-х суток после операции. Назначение его в 1-е часы после операции может позволить снизить потребность в других, более сильных анальгетиках и избежать присущих им побочных эффектов. Длительность применения залдиара может составлять 5–7 сут после кардиохирургических операций. При необходимости доза препарата может быть увеличена до 2 таблеток на один прием, однако суточная доза не должна превышать 8 таблеток. Учитывая высокую корреляционную зависимость между результатами оценки боли по балльной шкале и динамикой ИЕЛ, побудительная спирометрия может использоваться в качестве дополнительного объективного критерия эффективности аналгезии у больных после кардиоторакальных операций.