РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
ПРИНЦИПЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РЕТИНОПАТИИ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
ПРЕДИСЛОВИЕ
В основу протокола «Принципы ранней диагностики, профилактики и лечения ретинопатии у недоношенных детей» вошли материалы Методических рекомендаций «Ретинопатия недоношенных» (Методические рекомендации №48 Департамента здравоохранения Правительства Москвы, М. 2003), разработанные рабочей группой Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) в 2003 году в составе:
акад. РАМН Н.Н. Володин (руководитель группы), проф. С.Э. Аветисов, доц. И.И. Аксенова, к.м.н. И.Б. Асташева, д.м.н. Е.Н. Байбарина, Е.В. Безенина,. к.м.н. В.П. Гераськина, проф. Г.М. Дементьева, проф. Д.Н. Дегтярев, К.О. Кафарская, к.м.н. В.В. Мишустин, проф. И.Ф. Острейков, д.м.н. О.В. Парамей, проф. И.И. Рюмина, чл.-корр. РАМН Е.И. Сидоренко, к.м.н. С.В. Сдобникова. (Рецензент: член-корр. РАМН, главный офтальмолог Департамента Здравоохранения г. Москвы Л.К. Мошетова)
Протокол разработан исходя из положительного опыта совместной работы кафедры неонатологии ФУВ РГМУ, кафедры глазных болезней педиатрического факультета с курсом офтальмологии и оптометрии ФУВ РГМУ, Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, НИИ глазных болезней РАМН, Городской больницы №8,Тушинской детской больницы, Городской клинической больницы №13 Департамента Здравоохранения города Москвы по предупреждению, раннему выявлению и лечению ретинопатии недоношенных.
Преждевременные роды и проблемы детей, родившихся раньше срока, лежат в основе высоких показателей заболеваемости и младенческой смертности в нашей стране и за рубежом.
Частота преждевременных родов в последние годы в развитых странах и различных регионах России составляет 5-10%.
Благодаря совершенствованию методов выхаживания, реанимационной службы в отделениях новорожденных, выживаемость детей с очень низкой массой тела, ранее считавшиеся инкурабельными, значительно увеличилось [Ганчева Т.А., 1999, Антонов А.Г., Байбарина Е.Н., 2000, Сайдашева Э.И., 2000, Володин Н.Н. с соавт., 2003].
Важно отметить, что увеличение выживаемости глубоконедоношенных новорожденных, сопровождается повышением частоты выявления патологических состояний у детей в различные возрастные периоды их жизни, обусловленные перинатальными проблемами [В.И.Кулаков, Ю.И.Барашнев 2001 г].
Среди большого числа проблем перинатальной медицины в последние годы особое внимание обращается на нарушения функционального состояния сенсорных органов, в том числе и на проблему снижения зрения у недоношенных детей. На первое место среди заболеваний, приводящих к инвалидности по зрению выходит ретинопатия недоношенных (РН) - тяжелое заболевание глаз, встречающееся только у недоношенных детей. Исследование факторов риска, разработка методов диагностики и лечения этого заболевания является одной из значимых проблем современной неонатологии и педиатрии в целом.
Впервые это заболевание было описано Terry в 1942 году. Оно получило название “Ретролентальная фиброплазия”. Автором отмечен быстрый рост соединительной ткани за хрусталиком у недоношенных детей с массой тела менее 1500г. В 1951 году К. Камбел в Австралии впервые была документировна взаимосвязь между ретролентальной фиброплазией и длительным использованием кислорода. В 1956 году был введен термин “Ретинопатия недоношенных”. На основании проведенных исследований было выявлено, что применявшееся ранее понятие 'Ретролентальная фиброплазия' отражало только последнюю рубцовую стадию заболевания. Также этот термин был предложен для уточнения его использования по отношению именно к недоношенным детям.
2. Факторы риска РН.
Современные представления о РН сводятся к признанию мультифакториальности её происхождения.
К числу наиболее важных факторов риска РН относят гестационный возраст младенца на момент рождения, низкую массу его тела при рождении, наличие гипероксии и проведение искусственной вентиляции легких в неонатальном периоде.
В группе детей с массой тела при рождении до 1500г РН встречается в 19-47%, до 1000г – в 54-72%, а до 750г – достигает 90%. При гестационном возрасте на момент рождения до 32 недель РН встречается у 12-29% выживших младенцев, а менее 28 недель – у 30-40% [Flynn J.et al.,1987; Jiang Y.et al., 1994, Сайдашева Э.И., 1998].
К группе риска по возникновению РН относятся недоношенные дети с массой тела при рождении менее 2000 г. и сроком гестации до 34 недель.
Иногда данное заболевание встречается у более зрелых детей с большей массой при рождении, однако в таких случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с генетически обусловленными пролиферативными (семейной экссудативной витреоретинопатией, болезнью Норри) или с воспалительными заболеваниями сетчатки.
Частота РН коррелирует с тяжестью общего состояния новорожденного и в первую очередь за счет развития РДС, в связи с чем возникает необходимость проведения оксигенотерапии и ИВЛ. При этом необходимо подчеркнуть, что проведение ИВЛ более 3-х дней и кислородотерапии более 1 месяца являются объективными факторами развития РН. К числу дополнительных факторов риска развития РН относятся так же тяжелое течение бактериальной инфекции; церебральная гипоксия-ишемия 2-3 ст., церебральные кровоизлияния 2-4ст.
Одним из важных факторов, возможно влияющим на развитие РН, является световое воздействие на незрелую сетчатку, так как в естественных условиях васкулогенез сетчатки завершается внутриутробно, при отсутствии света. Недоношенный ребенок попадает в условия избыточной освещенности.
Среди биохимических факторов риска следует отметить гипергликемию у детей с массой тела 1250 г.
3. Клинические проявления ретинопатии недоношенных.
Дети, родившиеся раньше срока, имеют офтальмоскопические отличия от доношенных детей. Важнейшей особенностью глаза недоношенного ребенка, определяющей как само возникновение РН, так и тяжесть ее проявлений является незавершенность васкуляризации сетчатки. Эмбриональный рост сосудов сетчатки начинается у зрительного нерва на четвертом месяце гестации и следует от центра к периферии. Процесс нормального эмбрионального ангиогенеза сетчатки в основном завершается лишь к моменту срочных родов. В норме на глазном дне недоношенных детей имеются аваскулярные зоны на периферии сетчатки, их площадь тем больше, чем меньше гестационный возраст ребенка на момент осмотра. Наличие аваскулярных зон на периферии глазного дна не является заболеванием, а свидетельством незавершенности ангиогенеза, однако является одним из основных факторов риска развития РН.
Патологическая пролиферация новообразованных сосудов сетчатки и следующая за ней пролиферация фиброзной ткани являются основными проявлениями РН. Особенностью патологических новообразованных сосудов, отличающей их от нормальных сосудов сетчатки является экстраретинальный рост (в направлении полости стекловидного тела). Вслед за сосудистым появляется фиброзный компонент пролиферации, являющийся основной причиной тракционных отслоек сетчатки. Патологическая пролиферация новообразованных сосудов сетчатки возникает на границе васкуляризованной и аваскулярной ее зон. Эта граница представляет собой круг с центром у диска зрительного нерва. Чем меньше протяженность нормальной васкуляризации сетчатки, и чем больше суммарная протяженность эпицентров пролиферации вдоль границы круга, тем хуже прогноз РН. Эта зависимость находит отражение в показаниях и сроках проведения лечебных мероприятий.
4. Классификация ретинопатии недоношенных.
Для оценки изменений на глазном дне и определения показаний к лечебным мероприятиям используется международная классификация РН, принятая Международным комитетом по РН в 1984 году в Чикаго. В 1987 году эта классификация была расширена. [An international classification of retinopathy of prematurity, 1984-1987, Foos RY, 1987, Knight-Nanan PM et all, 1996, Schulenburg WF, 1987]. Ретинопатию недоношенных классифицируют: I. по локализации патологического процесса; II. по его протяженности; III. по стадии; IV. по активности течения.
I. По локализации патологического процесса в сетчатке выделяют три условные зоны, расположенные концентрично вокруг диска зрительного нерва и соответствующие: первая - внутренняя зона (задний полюс) - круг (30 градусов), радиус которого равен удвоенному расстоянию от ДЗН до фовеолы; вторая - средняя зона - кольцо (60 градусов), расположенный кнаружи от первой зоны до назальной части зубчатой линии и проходящее через темпоральную часть в экваториальной области;
II. Распространение заболевания оценивают по часовой стрелке соответственно часам циферблата. Например: патологический процесс захватывает зону с 3 до 9 часов, что суммарно составляет 6 часовых меридианов.
III. Выделяют 5 стадий РН.
1 стадия - образование демаркационной линии - тонкой белой полоски, лежащей в плоскости сетчатки и отделяющей аваскулярную зону от васкуляризированной. Сосуды сетчатки перед линией чаще расширены, извиты, определяются артериовенозные шунты.
Морфологически демаркационная линия представляет собой скопление гиперплазированных веретенообразных клеток с разрушенной внутренней пограничной мембраной сетчатки.
2 стадия - в области демаркационной линии появляется вал проминенции сетчатки. Сосуды перед валом также извиты, расширены, количество артериовенозных периферических шунтов увеличивается. Сетчатка в этой зоне отечна. Чаще чем в 1 стадии выявляются и неспецифические изменения перипапиллярной зоны в виде отека и сосудистых изменений.
Морфологически вал представляет собой скопление гиперплазированных ангиобластов, трансформирующихся в эндотелиальные клетки и веретенообразных клеток.
3 стадия - экстраретинальная пролиферация сосудов и фиброзной ткани на месте вала. Распространение экстраретинальной пролиферации на 8 суммарных или 5 последовательных меридианов характеризуется как "пороговая" стадия, которая является показанием для проведения коагуляции сетчатки.
4 стадия - частичная отслойка сетчатки. Она может быть вызвана экссудацией, тракцией со стороны фиброзной ткани или обоими факторами. Различают 4а стадию если имеется экстрафовеальная ретинальная отслойка, не доходящая до центра и 4в стадия когда отслойка сетчатки включает макулярную зону.
5 стадия - Тотальная отслойка сетчатки, всегда имеющая воронкообразную конфигурацию. Ее подразделяют на открытую и закрытую воронку.
IV. Выделяют две фазы заболевания - активную или острую и рубцовую.
В активную фазу при “классическом” течении заболевания (описанном выше), за 7-10 дней до манифестации РН (до возникновения демаркационной линии) появляются признаки, которые мы охарактеризовали как “преретинопатию”: извитость сосудов на периферии глазного дна, усиление их деления (до 3-5 ветвей, исходящих из одной точки) – появление артерио-венозных шунтов. На границе с аваскулярной зоной сосуды задерживаются в росте. Аваскулярная зона начинает приобретать более темный сероватый оттенок [Сидоренко Е.И. с соавт., 2000].
У 60-80% детей развивается самопроизвольный регресс заболевания, причем в 55-60% без остаточных изменений на глазном дне [Flynn JT et all, 1985, Preslan NW et all, 1994, Schaffen PB et all, 1993, Knight-Nanan PM et all, 1996, Schulenburg WF, 1987]. В остальных случаях заболевание протекает более тяжело и прогрессирует до пороговой и рубцовых стадий.
В 75% случаев РН течет по “классическому” типу проходя последовательно вышеописанные стадии, однако, в клинике РН различают также такую форму как “плюс”-болезнь (или Rush-болезнь, молниеносная РН) [Bachynski BN, et all, 1989, Nissenkorn I, et all, 2000, Capowski JJ, et all, 1995, Saunders RA, et all, 1995, Freedman SF, 1996, Kilvin JD, et all, 1996, Сидоренко Е.И. с соавт., 2000, Асташева И.Б. с соавт., 2002, Катаргина Л.А. с соавт., 2002], характеризующуюся быстрым, злокачественным течением.
Как правило, процесс при “молниеносной” РН (“плюс”-болезни) локализуется в I-II зонах глазного дна и проявляется резкой извитостью и расширением сосудов сетчатки, расширением сосудов радужки, ригидностью зрачка, неоваскуляризацией радужной оболочки, экссудацией в стекловидное тело.
Прогноз “плюс" -болезни крайне неблагоприятный, 3-я (пролиферативная стадия) развивается у всех детей, а отслойка сетчатки в 40-50% случаев, даже несмотря на проведения коагуляции сетчатки. Бурное течение заболевания, неэффективность общепринятых лечебных мероприятий ведут к быстрому развитию терминальных стадий заболевания.
Активная фаза ретинопатии недоношенных длится в среднем 3-6 месяцев и завершается или спонтанным самопроизвольным регрессом в первых двух стадиях заболевания или фазой рубцевания с разной степенью выраженности остаточных изменений на глазном дне вплоть до тотальной отслойки сетчатки.
С учетом рекомендаций Международного комитета по РН был предложен следующий вариант классификации регрессивной и рубцовой РН [Хватова А.В. с совт., 2000].
1 степень-наличие минимальных сосудистых и интраретинальных изменений на периферии глазного дна, практически не влияющих на зрительные функции.
2 степень - включает эктопию макулы и витреоретинальные дистрофические изменения на периферии, которые впоследствии могут привести к развитию вторичных отслоек сетчатки.
3 степень – грубая деформация ДЗН с выраженной эктопией и дистрофией макулярной области в сочетании с вышеописанными изменениями на периферии глазного дна.
4 степень – наличие грубых серповидных складок сетчатки, ведущих к резкому нарушению зрения.
5 степень – тотальная воронкообразная отслойка сетчатки, открытого, полуоткрытого или закрытого типа. В отличие от активной РН отслойка сетчатки при рубцовой РН всегда носит тракционный характер.
Для 5 регрессивной стадии РН помимо этого характерны изменения переднего сегмента глаза. Они включают отек и помутнения роговицы, мелкую переднюю камеру, задние и передние синехии, энтропион радужки и её атрофию, развитие закрытоугольной глаукомы, помутнение хрусталика и др.
5. Диагностика, определение стадии РН и тактика ведения детей группы риска..
Диагностика ретинопатии недоношенных на ранних стадиях сложна и точность ее зависит от квалификации врача.
При выборе сроков начала осмотра ребенка рекомендуется учитывать не возраст после рождения, а постконцептуальный возраст (суммируя срок гестации и возраст в неделях после рождения). Следует начинать обследовать детей на 32 неделе постконцептуального возраста (обычно – через 3-4 недели после рождения) и осматривать ребенка каждые 2 недели до завершения васкуляризации или появления РН. При появлении первых признаков РН осмотр проводят еженедельно до полного регресса заболевания или стихания активности процесса. При “плюс”-болезни – 1 раз в 3 дня.
При определении сроков осмотра необходимо учитывать, что появление первых признаков РН (1 стадия РН) отмечается на 32-42 неделе постконцептуального возраста (в среднем 35,5+0,16 нед.). Пик заболеваемости приходится на возраст 36–42 недель.
Осмотры следует проводить в условиях перинатальных центров или отделений патологии новорожденных. При выписке из отделений патологии новорожденных, перинатальных центров, родителям ребенка на руки должны выдаваться документы с подробным описанием офтальмостатуса, диагнозом, указанием сроков следующего осмотра, а также направление для дальнейшего наблюдения ребенка в кабинете катамнеза или в специализированной офтальмологической поликлинике города, области.
Транспортировку детей для консультативно-лечебных мероприятий необходимо осуществлять в специализированном транспорте, оснащённым средствами первичной реанимации, в обязательном сопровождении врача-реаниматолога.
При прогрессировании ретинопатии до “пороговых” стадий необходимо срочное направление на проведение лазер- или криокоагуляции сетчатки в специализированную операционную, организованную в структуре перинатального центра или отделения патологии новорожденных или в офтальмологическом стационаре города, области.
При прогрессировании РН до 4-5 стадии – срочное направление в офтальмологический стационар города, области для решения вопроса о витрео-ретинальной хирургии.
После стихания активности процесса все дети с ретинопатией недоношенных должны осматриваться офтальмологом в кабинете катамнеза детской больницы, в специализированной офтальмологической поликлинике города, области или в поликлинике по месту жительства (в возрасте 6 мес., 1 года, далее ежегодно).
При обследовании глазного дна недоношенных детей рекомендуют непрямую бинокулярную офтальмоскопию с использованием луп +20, +29 дптр. При осмотре используют специальные векорасширители для новорожденных или склеральные крючки для поворота глазного яблока.
Осмотры проводятся в условиях максимального мидриаза, достигаемого повторными инстилляциями раствора атропина 0,1% (тропикамида 0,5%, циклопентолата 0,5% или фенилэфрина 2,5%) 3 раза за 45, 30 и 15 минут до осмотра.
При появлении ригидности зрачка для достижения максимального мидриаза и адекватной оценки реакции зрачка на мидриатики мы рекомендуем применять лишь закапывание Sol. Atropini Sulfatis 0,1%, так как применение других препаратов не эффективно.
Осмотр должен длиться не более 5 минут и проходить в затемненном помещении в кювезе или на пеленальном столе в присутствии неонатолога или педиатра.
При регистрации результатов осмотра целесообразно пользоваться международной классификацией ретинопатии недоношенных (1984г) включающей выделение стадий по степени сосудистых изменений, по локализации патологических изменений на глазном дне и по распространенности процесса.
Рекомендуемый перечень оснащения офтальмологического кабинета для выявления и мониторинга ретинопатии недоношенных.
Оснащение:
Оборудование:
1. Бинокулярный офтальмоскоп для обратной офтальмоскопии с налобной фиксацией-1 шт.
2. Электрический офтальмоскоп-1 шт.
3. Набор луп различной диоптрийности (15,20 и 30 дптр.)-2 комплекта
4. Набор специальных векорасширителей для недоношенных детей и склеральных крючков – не менее 2 комплектов.
5. Медикаменты и расходные материалы (набор одноразовых пипеток, стерильные шарики, салфетки, физ.р-р и др.).
6. Средства для расширения зрачка (раствор атропина-сульфата 0,1%, раствор тропикамида 0,5%), дезинфицирующие средства (раствор левомицетина 0,25%, раствор альбуцида 10-20% и др.), препараты для местной анестезии (раствор дикаина 0,5%)
7. Пульсоксиметр
Несмотря на то, что основным методом диагностики остается офтальмоскопия, в специализированных глазных отделениях для уточнения диагноза при пролиферативных формах РН, особенно при подозрении на отслойку сетчатки, проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) глаз. Этот метод используют в далекозащедших рубцовых стадиях РН при помутнении оптических сред: дегенерации роговицы, катаракте, гемофтальме, стойком миозе.
B – сканеры с высокой разрешающей способностью могут определить тяжесть отслойки и ее тенденцию к прогрессированию, форму воронки при отслойке сетчатки, распространенность фиброваскулярной пролиферации, наличие субретинальных и субхориоидальных геморрагий, наличие складок сетчатки. При двухмерной эхографии могут быть дифференцированы наиболее тяжелые формы отслоек сетчатки – У-образных и Т-образные, которые в клинической практике объединяются под термином “воронкообразные”
Ультразвук используется как дополнительный метод для наблюдения за динамикой развития ретинопатии недоношенных начиная с 3 стадии заболевания, когда в периферических отделах выявляется “гребешок” [Асташева И.Б., 2002].
Для проведения дифференциальной диагностики между РН и другими заболеваниями, вызывающими нарушение функции зрительного анализатора у недоношенных детей – частичной атрофией зрительного нерва, аномалиями развития зрительного нерва и др. применяют регистрацию зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), электроретинограммы (ЭРГ). Поскольку у грудных детей, особенно у недоношенных, диагностика патологии, связанной с нарушением проведения светового импульса по зрительному пути затруднена из-за невозможности использования обычных методов обследования, применимых у взрослых.
7. Современные методы лечения ретинопатии недоношенных.
Мероприятия по снижению числа далекозашедщих стадий РН, а следовательно и инвалидности по зрению можно разделить на:
К профилактическим мероприятиям прежде всего относится контроль проведения оксигенотерапии.
Известно, что одним из основных факторов, ведущих к развитию ретинопатии недоношенных, является действие кислорода. Отрицательное влияние оказывает не сама по себе его концентрация во вдыхаемой смеси, а высокий уровень кислорода в крови. Назначение оксигенотерапии недоношенным детям должно быть строго по показаниям и индивидуально. В настоящее время имеется несколько подходов для мониторирования оксигенации новорожденного, каждый из которых имеет свои недостатки.
Наиболее точным методом является определение напряжения кислорода в артериальной крови, но для его применения требуется катетеризация артериального сосуда, что чревато осложнениями. Определение газового состава артериализованной капиллярной крови информативно, но требует интенсивного согревания конечности ребенка, что не всегда выполнимо.
При анализе газового состава капиллярной крови не корректным является использование нормативов артериальной крови, применительно к крови периферических капилляров. Это особенно актуально в связи с высокой централизацией гемодинамики у недоношенного новорожденного. Поэтому цифры нормального напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2) у недоношенного новорожденного (52-75 мм.рт.ст.) для капиллярной крови должны быть ниже.
Для контроля проведения оксигенотерапии чаще используется пульсоксиметрия - определение насыщения гемоглобина кислородом. Однако этот метод является хорошим индикатором гипоксии, но недостаточно точно отражает гипероксию. В связи с особенностями кривой диссоциации оксигемоглобина у новорожденных небольшие изменения насыщения могут соответствовать значительному изменению напряжения кислорода в крови. Например, при SaO2 составляющем 90%, PaO2 примерно равняется 50 мм. рт. ст., а при увеличении SaO2 на 5% до 95% – PaO2 возрастает почти вдвое и может достигать уровня в 100 мм. рт. ст.
Методы лечения ретинопатии недоношенных.
Основными лечебными мероприятиями РН являются транспупиллярная и транссклеральная лазеркоагуляция аваскулярной зоны сетчатки, транссклеральная криокоагуляция аваскулярной зоны сетчатки и (реже) непосредственно вала, циркулярное пломбирование склеры, транцилиарная витрэктомия. Для каждого из перечисленных методов существуют определенные показания и стандартные методики проведения.
В 1972 г. различными авторами были практически одновременно предложены методики транссклеральной криокоагуляции и транспупиллярной лазеркоагуляции аваскулярных зон сетчатки при РН. Для изучения эффективности метода криокоагуляции в 1985г в США было начато большое рандомизированное исследование (CRYO-ROP stady) первые результаты которого были опубликованы в 1988 г. Была доказана эффективность криокоагуляции сетчатки при наличии пороговой стадии ретинопатии недоношенных в 47,4% случаев, вместо 25,7% спонтанного регресса.
Совершенствование методических подходов позволило повысить эффективность криокоагуляции по данным разных авторов от 50 до 79%, которая во многом зависит от протяженности и локализации РН, а также наличия плюс-болезни. Эффективность транспупиллярной лазеркоагуляции при РН в настоящее время достигает 73-90%.
Большинство офтальмологов в настоящее время отдают предпочтение транспупиллярной лазеркоагуляции, поскольку она менее травматична, более эффективна, дает меньшее количество экссудативных реакций, обладает возможностью более точного контроля [Hinz B.J. с соавт., 1994]. Предпочтение транссклеральная лазеркоагуляция получает при помутнении оптических сред, ригидности зрачка. Возможно применение комбинированной методики [Сидоренко Е.И. с соавт., 2001-2002].
Показанием к проведению транспупиллярной лазеркоагуляции сетчатки и диасклеральной крио- или лазеркоагуляции является «пороговая» стадия ретинопатии недоношенных, которая, по возможности, должна быть выполнена не позднее 72 часов от момента ее констатации.
Учитывая высокую частоту “плюс”-болезни (“молниеносной” РН) в условиях выхаживания недоношенных детей и низкую эффективность коагуляции при этой форме в 3 стадии, целесообразно проведение вышеупомянутого лечения при:
А. локализации процесса во II зоне глазного дна – во 2 стадии ретинопатии недоношенных.
Б. при локализации процесса в I зоне глазного дна - в 1 стадии ретинопатии недоношенных,
Если стадийность при развитии заболевания отсутствует, то коагуляция проводится при появлении первых признаков экстраретинального роста.
Коагуляцию сетчатки у детей с РН рекомендуется проводить только в активной стадии заболевания.
Лечение следует проводить в перинатальном центре (отделении патологии новорожденных), оснащенном необходимым оборудованием или в офтальмологическом стационаре города, области
Методики диасклеральной крио- или лазеркоагуляции аваскулярных зон сетчатки, анестезиологического пособия и хирургических способов лечения ретинопатии недоношенных описаны в соответствующих статьях, монографиях и методических рекомендациях .
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ: