Авторы проекта: О.В.Макаров, П.В.Козлов, Н.Н.Николаев, С.А.Мальцева, Д.Н.Дегтярев (РГМУ, Городская больница №8, г.Москва)
Введение
Недоношенность и преждевременные роды представляют наиболее важную проблему перинатологии в связи с большими материальными затратами, связанными с выхаживанием новорожденных, а также значительной долей этих детей среди инвалидов и больных хронической патологией. Несмотря на внедрение высокоэффективных перинатальных технологий, частота преждевременных родов составляет от 4 до 12% и определяет высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности. Наиболее частой причиной инициации родовой деятельности, составляющей при преждевременных родах около 40%, является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО).
В то же время выбор акушерской тактики ведения недоношенной беременности, осложненной ПРПО до настоящего времени остается наиболее сложным и не решенным вопросом ведения преждевременных родов. В Российской Федерации при излитии вод до 34 недель, согласно Приказа № 318 МЗ РФ от 4 декабря 1992 года, регламентирована выжидательная тактика, с контролем за возможным развитием инфекции, проведением антибактериальной терапии. При этом длительность токолитической терапии ограничена 48 часовой экспозицией дексаметазона с целью профилактики синдрома дыхательных расстройств плода.
Однако, значительные успехи в выхаживании глубоко недоношенных новорожденных и прогрессивное снижение инвалидизации после 25 недель беременности предполагают возможность пересмотра акушерской тактики в сторону максимального пролонгирования беременности в зависимости от уровня оснащения и квалификации неонатальной службы. В связи с этим актуальным является определение оптимального периода пролонгирования беременности в зависимости от срока гестации, а так же показаний к родоразрешению.
Основания для пересмотра тактики ведения беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек Проведенный в Городской больнице № 8 Департамента здравоохранения г.Москвы сравнительный анализ 252 перинатальных исходов при одноплодной беременности, осложненной ПРПО в 22-33,5 недель беременности в зависимости от длительности безводного промежутка (средняя продолжительность составила 190,96 ± 17,3 ч, (min 50 ч - max 1248 ч), массы новорожденного и срока гестации свидетельствует о целесообразности (1) пролонгирования беременности на 7 и более суток при излитии околоплодных вод до 31 недели беременности, и на период проведения профилактики СДР при ПРПО после в 31 и более недель, (2) активного родоразрешения при возникновении критериев неблагоприятного постнатального исхода и гнойно-септических осложнений беременной, а так же (3) возможности родоразрешения путем операции кесарева сечения на фоне длительного безводного промежутка.
Проект протокола, ведения беременности, осложненной ПРПО способствует рождению детей с большей массой тела, снижению перинатальной смертности, частоты тяжелых дыхательных расстройств и хронических заболеваний легких у новорожденных, не приводя к увеличению частоты внутриутробных инфекций и летальности от неинфекционных причин. Рекомендуется для использования в специализированных акушерских стационаров и перинатальных центров, оснащенных отделениями реанимации новорожденных.
Тактика ведения беременности, осложненной ПРПО в сроках 22-33,5 недель.
1. При поступлении в стационар:
1.1. Проведение осмотра шейки матки в зеркалах,
1.2. Диагностика ПРПО:
1.2.1. визуальная оценка влагалищных выделений,
1.2.2. «Кашлевая» проба при осмотре шейки матки в зеркалах,
1.2.3. Амнитест— экспресс-метод определения плацентарного α1-микроглобулина в отделяемом из влагалища,
1.2.4. Динамическое 3-х кратное микроскопическое исследование влагалищных выделений при сомнительных результатах диагностики ПРПО,
1.3. Исключение влагалищных исследований при отсутствии родовой деятельности и акушерских показаний для экстренного (или срочного) родоразрешения.
1.4. Микроскопическое исследование мазка влагалищного содержимого,
1.5. Микробиологический посев из цервикального канала.
2. Ведение беременных в отделении патологии акушерского стационара.
2.1. Строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима:
2.1.1. Госпитализация в палату обрабатываемую по графику помещений родильного блока с 3-х кратным ежедневным кварцеванием.
2.1.2. Ежедневная смена белья,
2.1.3. Смена стерильных подкладных 4-6 раз в день.
2.2. Постельный режим.
2.3. Методы контроля за состоянием беременной:
2.4. Контроль за состоянием плода:
2.5. Токолитическая терапия.
Проведение длительного токолиза оказывает благоприятное влияние на фето-плацентарную систему и может снижать скорость потери околоплодных вод, зависящей в определенной степени от тонуса миометрия. Длительная токолитическая терапия показана до 31 недели беременности при отсутствии показаний к срочному (экстренному) родоразрешению. В более поздние сроки беременности токолиз показан на период проведения медикаментозной профилактики СДР плода.
Возможные протоколы токолитической терапии:
2.5.1. b2-адреномиметики:
Гинипрал (Gynipral)
2.5.2. Сульфат магния.
Внутривенное капельное введение 15 - 20 грамм на 400 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы с нагрузочной дозой 6 грамм и поддерживающей дозой 3 грамма в час. Максимальная суточная доза до 24 грамм.
Магнезиальный токолиз проводится под контролем активности коленных рефлексов и диуреза. Значительное снижение активности коленных рефлексов или диуреза менее 30 мл/час является показанием к прекращению токолиза.
2.6. Профилактика синдрома дыхательных расстройств новорожденного.
Глюкокортикоидная терапия (ГКТ) при беременности, осложненной ПРПО, должна осуществляться в обязательном порядке всем беременным с ПРПО в сроке гестации от 25 до 34 недель. Повторные курсы ГКТ проводятся с интервалом в 7 суток. Эффективная экспозиция глюкокортикоидов составляет не менее 2 суток.
2.6.1.Протоколы профилактики СДР:
2.6.2. Противопоказания к ГКТ: хориоамнионит, туберкулез, острая (или обострение хронической) вирусная и бактериальная инфекция, сахарный диабет, острая почечная недостаточность, артериальная гипертензия, синдром Кушинга, бактериальный эндокардит, остеопороз, порфирия.
2.7. Антибактериальная терапия.
Использование эмпирической антибиотикотерапии (АБТ) показано у пациенток с ПРПО из группы высокого риска инфекционных осложнений: при истмико-цервикальной недостаточности, анемии, хронических инфекциях урогенитального тракта, согласно Приказа № 318 МЗ РФ..
Результаты микробиологического мониторинга акушерского стационара Городской Больницы №8 Департамента здравоохранения г.Москвы указывают на снижение или полное отсутствие чувствительности к полусинтетическому антибиотику первого выбора – ампициллину гидрохлориду. В связи с этим препаратами выбора для эмпирической профилактической АБТ следует считать цефалоспорины 2-го и 3-его поколения. Длительность курса АБТ не более 7 суток. Смена или повторный курс АБТ проводится с учетом характера микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам.
Методы родоразрешения.
3. Родоразрешение через естественные родовые пути.
3.1. Показания для родовозбуждения со стороны плода:
3.1.1. ИАЖ менее 5 см в 25 - 30,5 недель и менее 4 см в 31-34 недели беременности.
3.2. Показания для родовозбуждения со стороны матери:
3.2.1. Гипертермия более 37,50С и выше,
3.2.2. Лейкоцитоз 15х109 и выше,
3.2.3. Палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы до 10 в поле зрения и выше,
3.2.4. Влагалищные выделения воспалительного характера.
3.3. Протокол родовозбуждения.
При наличии показаний к срочному родоразрешению через естественные родовые пути проводится родовозбуждение простагландинами или окситоцином с учетом степени зрелости шейки матки.
3.3.1. Кардиотокографический мониторинг.
3.3.2. Режим и дозы введения: 5 мг простагландина F2α (энзапрост) или 5 ЕД окситоцина вводится внутривенно капельно в разведении с 400 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы со стартовой скоростью 2,0 – 5,0 мкг(мЕД)/мин (4-8 капель/мин) с увеличением скорости введения через 20-30 минут. Максимальная доза 40 мкг(мЕД)/мин (25 капель/мин). Общая суточная доза не более 5 мг(ЕД).
3.3.3. Спазмалитическая терапия.
3.3.4. Профилактика гипоксии плода: инфузионная терапия в объеме 2 - 4 мл/кг/час кристаллоидных растворов.
3.4. Протокол консервативного ведения преждевременных родов:
3.4.1. Мониторинг состояния роженицы: термометрия, оценка гемодинамических параметров (АД, частота пульса, сатурация кислорода) каждые 30 минут и почасового диуреза.
3.4.2.С целью профилактики и коррекции нарушений сократительной деятельности при преждевременных родах, а так же профилактики травматизма недоношенного плода показана пролонгированная эпидуральная анестезия (ЭДА).
При отсутствии возможности проведения ЭДА целесообразно ведение родов на фоне токолитической терапии, способствующей снижению темпа раскрытия шейки матки и нормализации сократительной деятельности матки.
Возможные протоколы токолитической терапии в родах:
Гинипрал: внутривенно капельно 50 мкг на 400 мл физиологического раствора со средней скоростью 0,075 мкг/мин (10 - 15 капель/мин).
Партусистен: внутривенно капельно 0,5 мг на 400 мл физиологического раствора со средней скоростью 1 – 2 мкг/мин (25 - 30 капель/мин)
Сальгим: внутривенно капельно 5 мг на 400 мл физиологического раствора со средней скоростью 10 - 15 мкг/мин (15-20 капель/мин)
Токолитическую терапию следует прекратить при открытии маточного зева на 7-8 см.
3.4.3. Состояние плода оценивается на основании динамического кардиомониторинга. На фоне токолитической терапии у плода может определяется тахикардия до 160-180 уд/мин, что не является показанием к прекращению введения β2 -адреномиметиков.
3.4.4. С целью профилактики гипоксии плода и гнойно-септических осложнений матери в интра- и постнатальном периоде показано проведение инфузионной терапии в объеме 2 - 4 мл/кг/час кристаллоидных растворов.
3.4.5. Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах проводится путем болюсного введения раствора S.Methylergometrini (S.Methylergobrevini) 0,02% - 1,0 или S.Oxytocini 5 ЕД на 20 мл физиологического раствора в момент прорезывания теменных бугров или сразу после выделения последа.
3.4.6. II период родов ведется без защиты промежности с проведением эпизиотомии.
4. Родоразрешение путем операции кесарева сечения.
4.1. Показания со стороны плода (при достижении им жизнеспособного возраста с учетом оснащения и квалификации неонатальной службы):
4.1.1. Признаки гипоксии плода (при исключении медикаментозного влияния):
Показаниями к родоразрешению путем операции кесарева сечения являются акушерские осложнения, представляющие угрозу для жизни беременной и роженицы ( в том числе тяжелый гестоз, геморрагический шок и др.)
4.3. Протокол родоразрешения путем операции кесарева сечения.
Родоразрешение путем операции кесарева сечения при длительном безводном промежутке возможно без достоверного увеличения риска ГСИ матери по сравнению с родами через естественные родовые пути с учетом следующих лечебно-профилактических мероприятий: