Сравнительная оценка церебральной оксиметрии при анестезии ксеноном и другими анестетиками

П.С.Сальников, Н.Е.Буров

Москва. Клиническая больница №83 (Гл врач-Г.Н.Матвеев)

Кафедра анестезиологии и реаниматологии РМАПО (зав.проф.И.В.Молчанов)

Научно-технический прогресс конца ХХ века создал предпосылки для возрождения интереса к ксенону в связи усовершенствованием технологии производства инертных газов и накоплением мировых запасов ксенона. инертный газ ксенон привлекает к себе внимание исследователей различных стран не только как экологически безопасный и сильный анестетик, но и как инструмент познания механизмов анестезии. Ксеноновая анестезия открыла новую страницу в теории и практике анестезиологической науки на рубеже нового тысячелетия.

Одним из центральных вопросов ксеноновой анестезии было изучение ее адекватности и влияние ксенона на организм. Этой проблеме уделяли внимание ряд исследователей. В качестве критериев адекватности использовались различные функциональные, электрофизиологические, биохимические и метаболические показатели[5-10,12,14,15,20]

Однако при выборе того или иного варианта анестезии важно учитывать влияние анестетика на внутричерепное давление, на церебральный кровоток и метаболизм мозга. В отношении ксенона известно, что он не повышает внутричерепное давление (ВЧД), но увеличивает общий и регионарный мозговой кровоток. Увеличение мозгового кровотока отмечено уже через 2-3 мин с момента ингаляции ксенона и быстро восстанавливается сразу же после прекращения подачи Хе. Стабильная гемодинамика и сохранение ср.АД на постоянном уровне позволяет предполагать наличие нормального перфузионного давления в мозговой ткани при ксеноновой анестезии. Однако сообщения о влиянии ксенона на мозговой кровоток весьма ограничены и отражают результаты экспериментальных исследований или немногочисленных клинических наблюдений. При наличии достаточно большого числа методов оценки церебральной гемодинамики и метаболизма и высокой активности исследований в этой области, в современной литературе содержатся весьма ограниченные и неоднозначные сведения о динамике кислородного статуса головного мозга во время общей анестезии.

Целью нашего сообщения является изучение церебральной оксиметрии при ксеноновой анестезии в сравнении с другими анестетиками.

Материал и методы

Нами исследовано 80 пациентов, которым были выполнены однотипные операции – флебэктомии, по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей. Возраст больных от 28 до 65лет. Все пациенты по исходному физическому статусу относились к I - II классу ASA . Премедикация была однотипной и включала: дормикум 0,05мг/кг (5-10мг) и атропин (0,1мг на 10кг), в/в за 20 мин. до индукции. Все больные, были разделены на три группы в зависимости от анестетиков, используемых в периоде индукции и поддержания анестезии.

У больных 1 группы (40 б-х) проводилась моноанестезия ксеноном, без применения наркотических анальгетиков, по методике Н.Е.Бурова Индукция осуществлялась после сеанса денитрогенизации путем подключения ксенона с газотоком, равном 1,3 – 1,5 ЖЕЛ данного пациента в течение 1.5 – 2 минут до момента снижения Fi О 2 в контуре до 30- 34 % после чего устанавливался малый газоток.

На 5-6–й мин., после наступлении хирургической стадии наркоза лицевая маска заменялась на ларингеальную, и в последующем анестезия поддерживалась до конца операции с минимальным газотоком и сохранением самостоятельного дыхания под контролем FiO 2 на уровне 24–25%. При этом газоток сохранялся по О2 на уровне 0,25–0,3 л/мин, а Хе – 0,4–0,6 л/мин. Необходимое соотношение Хе: O 2 (70:30), поддерживалось лишь коррекцией ротаметра Хе при неизменном оптимальном газотоке О2.. По окончании операции ксенон выключался, поток кислорода увеличивался до 4 – 5 л/мин и путем вспомогательной вентиляции легких в течение 3–4 мин Хе вымывался из легких.

Во 2-й группе больных (20 б-х) индукция осуществлялась пропофолом в дозе 1,7+0,2 мг/кг, поддержание анестезии проводилось закисью азота в сочетании с фентанилом (пропофол+ N 2 O +фентанил). Показанием для введения фентанила служило увеличение показателя BIS выше 60 %, либо подъем АД на 15% выше исходного. Миоплегия осуществлялась тракриумом..

В 3-й группе больных (20 б-х) индукция и поддержание анестезии проводились N 2 O + фторотан (0,6об%) с добавлением фентанила. Миоплегия поддерживалась тракриумом. Больные 2 и 3 группы были взяты, как группы сравнения.

Анестезия у всех больных проводилась по методике “ Low flow ”, на наркозных аппаратах “ Exell - Omheda - 2100” и ” Draeger - Fabius ”. Газ подавался через ротаметр закиси азота, которому предварительно была произведена калибровка на ксенон, в соответствии с рекомендациями лаборатории ВНИИМП-ВИТА[14]. Больным контрольной группы проводилась ИВЛ по полузакрытому контуру. Использовалась методика « minimal flow anaesthesia »

Во время анестезии и сразу же после нее обеспечивался сбор выдыхаемого ксенона в блоки улавливания ксенона (БУК), для его последующей десорбции в заводских условиях. После очистки ксенон возвращался для повторного использования, что приводило к значительному уменьшению стоимости ксеноновой анестезии[4, 14].

В течение анестезии осуществлялся мониторинг в соответствии с Гарвардским стандартом (ЭКГ, НИАД, SpO 2 , ЕТСО 2). Показатели церебральной оксиметрии ( rSO 2) регистрировались с помощью монитора INVOS Somanetics .

Одновременно проводился мониторинг BIS -индекса и SEF 95 – (частота края спектра ЭЭГ, ниже которой существует 95%

Результаты

Результаты исследований представлены в таблице №1 и рис. 1, из которой видно, что исходные показатели ( rSO 2)и после премедикации во всех группах исследуемых больных практически не отличались.

Отмечено лишь незначительное повышение rSO 2 после премедикации и оно было связано, связано с масочной ингаляцией кислорода, которая проводилась больным в этот промежуток времени. Об этом же свидетельствует одновременный рост насыщения кислородом капиллярной крови( S pO 2 ).

На этапе индукции анестезии выявлена существенная разница. Так, во время индукции ксеноном, rSO 2 повысилось на 6,4%. При индукции фторотаном, rSO 2 повышалось на 5,9%, однако во время операции повышение кровенаполнения под влиянием фторотана стало еще выше, разница с исходным уровнем достигла 8,3%. Во время индукции пропофолом, обращает на себя внимание отсутствие изменений rSO 2 .

На этапе поддержания анестезии наибольшее увеличение мозгового кровотока отмечено у больных в группе больных с ингаляцией фторотана, при анестезии ксеноном это происходило в меньшей степени.

Интересен факт продолжения роста показателей rSO 2 во время операции в условиях фторотановой анестезии. Изменения в мозговом кровотоке при анестезии закисью азота в сочетании с фентанилом, по данным церебральной оксиметрии практически отсутствовали.

На этапе пробуждения, после прекращения поступления ксенона в контур наркозного аппарата, оксиметрические показатели очень быстро возвращались к нормальным цифрам, несколько превосходя исходные данные в результате влияния искусственной оксигенации. Превышение уровня rSO 2 , на этапе пробуждения, в группе фторотана выражено больше, чем в группе ксенона, а снижение к уровню исходных показателей происходит медленнее. Причина этого явления, по всей видимости заключена в том, что ксенон удаляется из мозговой ткани гораздо быстрее, чем фторотан, и к коменту пробуждения результат его воздействия полностью нивелируется.

Табл.1. Изменения показателей церебральной оксиметрии ( rSO 2 ), на различных этапах анестезии.

* p <0,05;от исходного уровня

Рис.5. Изменения показателей церебральной оксиметрии ( rSO 2 ) на различных этапах анестезии.

Таким образом, церебральная оксиметрия является удобным и информативным методом неинвазивного интраоперационного мониторинга кислородного статуса и кровенаполнения головного мозга. При ингаляционной индукции у всех клинических групп больных отмечалось повышение кровенаполнения головного мозга. В меньшей степени это свойственно однокомпонентной индукции ксеноном, чем фторотаном. При индукции пропофолом, оксиметрические показатели оставались стабильными. На этапе поддержания анестезии, в группах больных при использовании ксенона и фторотана, отмечалось существенное увеличение кровенаполнения головного мозга, однако менее выраженное при использовании ксенона, чем фторотана.

Что же касается влияния ксенона на мозговой кровоток, то, как указано в литературном обзоре, вопрос остается открытым. По данным церебральной оксиметрии он вызывает выраженное увеличение кровенаполнения мозга, что согласуется с данными большинства исследователей. Влияние его на ауторегуляцию мозгового кровотока остается неизученным и поэтому применение ксенона в нейроанестезиологии остается нерешенным вопросом. Необходимы дополнительные исследования в этом направлении.

Вместе с тем, оценка физико-химические свойства инертного газа, особенности его фармакодинамики и фармакокинетики, его индиферентности в организме, способность вызывать вазоплегию и умеренное увеличение мозгового кровотока - дают основание рекомендовать его к применению при всех расстройствах церебрального кровообращения по ишемическому типу, хронической церебральной недостаточности, атеросклеротических поражениях сосудов головного мозга. Однако ксенон следует ограничивать при исходно повышенном внутричерепном давлении.

Клинические наблюдения показали, что даже продолжительные (свыше 6 час) операции при ксеноновой анестезии практически не оказывают влияния на ментальный статус пациентов. Наблюдения показали, что после отключения ксенона через 2-3 мин.у пациентов и в этих случаях появляется сознание в полном объеме с приятными субъективными ощущениями.