Принято считать, что впервые о противовоспалительном действии глюкокортикоидных гормонов (в частности, кортизона) сообщил P. Hench и соавт. [1], применивший препарат у больных ревматоидным артритом. С тех пор стероидные гормоны получили широчайшее распространение как мощные противовоспалительные средства. Глюкокортикоиды представляют собой адренокортикоидные стероидные гормоны. В практической врачебной деятельности могут быть использованы как естественно встречающиеся гормоны (например, гидрокортизон), так и синтетические аналоги (например, дексаметазон).
Классические признаки воспаления - краснота, отек, повышение температуры, боль и потеря функции - определяются изменениями сосудистой проницаемости, инфильтрацией тканей лейкоцитами. В процесс вовлекаются сразу несколько типов клеток, доказано принципиальное значение ряда специфических медиаторов воспаления. Глюкокортикоиды реализуют свое противовоспалительное действие сразу несколькими путями. Они способны подавлять образование и в некоторой степени активность медиаторов воспаления, миграцию лейкоцитов, а также функционирование иммунокомпетентных клеток в области воспаления.
Назначение стероидных глазных мазей, как и стероидных мазей вообще, имеет вполне четкие основания. Так, с одной стороны, включение любого лекарственного препарата в мазевую основу эффективно обеспечивает постепенное и длительное высвобождение действующего начала, сохранение средства на поверхности. С другой стороны, очевидны и недостатки мазевых препаратов, особенно в офтальмологической практике, выражающиеся, например, в меньшем удобстве использования.
Показания к назначению стероидных мазей определяются следующим образом. Препараты доказано эффективны при воспалительных поражениях конъюнктивы век и глазного яблока, роговицы. Используют их и при воспалительном поражении переднего отрезка глазного яблока, например, при аллергическом конъюнктивите, acne rosacea, поверхностном точечном кератите, ирите, иридоциклите, поражениях роговицы при химических или термических ожогах.
Проблема использования стероидных мазей при инфекционных конъюнктивитах остается в известной мере открытой. Так, если риск утяжеления состояния глазного яблока вследствие, например, резкого отека, очевиден, то при некоторых инфекционных поражениях конъюнктивы использование стероидных мазей показано.
Отдельно стоит вопрос о назначении стероидных мазей после проведения хирургических вмешательств на глазном яблоке и его придатках. После целого ряда вмешательств целесообразно назначение стероидных препаратов, в том числе и в виде мазей.
Под воздействием различных факторов возможно развитие новообразованных сосудов в ткани роговицы. Процесс неоваскуляризации может быть весьма интенсивным и создать серьезную угрозу зрению. Стероидные препараты обладают способностью выступать в роли весьма эффективных ингибиторов сосудистой пролиферации [2].
К сожалению, нельзя не остановиться и на тех состояниях, при которых назначение стероидных мазей противопоказано. Это, в первую очередь, эпителиальный древовидный кератит, острая инфекционная стадия практически всех вирусных заболеваний роговицы и конъюнктивы, а также грибковое поражение тканей глаза.
Всегда следует помнить о том, что длительное применение стероидных мазей, как и стероидных препаратов вообще, подавляет местный иммунный ответ. Это может привести к присоединению вторичной инфекции. Еще одна опасность длительного применения стероидных мазей состоит в возможности развития вторичной глазной гипертензии или так называемой стероидной глаукомы. Такая глаукома при отсутствии компенсации внутриглазного давления приводит к появлению дефектов в поле зрения и атрофии зрительного нерва. Поэтому при необходимости длительного применения стероидных мазей необходим контроль уровня внутриглазного давления по крайней мере 1 раз в 2 нед независимо от того, взрослый это человек или ребенок. Следует быть особенно осторожным при назначении стероидных препаратов при состояниях, сопровождающихся истончением ткани роговицы, так как стероиды могут вызвать перфорацию. Описано развитие заднекапсулярных катаракт после длительного назначения стероидов.
Итак, рассмотрим некоторые состояния, при которых использование, например, наиболее распространенной глазной мази гидрокортизона 0,5% представляется целесообразным.
Весьма распространенным патологическим состоянием является блефарит - воспаление краев век, вызванное дисфункцией мейбомиевых желез, поражением краев век паразитом Demodex folliculorm и рядом других причин. В зависимости от причинного фактора проводят основную терапию, но для более эффективного купирования таких неприятных симптомов, как отек и гиперемия краев век, чувство жжения и зуд, эффективным является назначение 0,5% гидрокортизоновой мази [3, 4, 5].
У пациентов с атопическим дерматитом или экземой часто диагностируется атопический кератоконъюнктивит. Симптоматика складывается из чувства жжения, появления слизистого отделяемого, гиперемии конъюнктивы и светобоязни. Мелкие сосочки на конъюнктиве отличаются от таковых при весеннем конъюнктивите прежде всего размерами, а также местом расположения. Так, сосочки при атопическом конъюнктивите мельче и располагаются чаще на конъюнктиве нижнего века. Возможно развитие поверхностного периферического кератита с последующей неоваскуляризацией. Короткий курс закладывания гидрокортизоновой мази облегчает клиническую симптоматику [6, 7].
У светлокожих людей с acne rosacea возможно развитие глазных осложнений в виде блефароконъюнктивита. Иногда поражается роговица. Появляются умеренная инъекция глазного яблока, серые узелки на бульбарной конъюнктиве вблизи лимба, которые могут изъязвляться.
Периферическая роговица также может изъязвляться с развитием неоваскуляризации. Заболевание носит хронический характер с частыми рецидивами.
Воспалительное поражение эписклеры развивается, как правило, только на одном глазу. Этиология эписклеритов остается невыясненной, хотя правомерно ассоциировать развитие данного заболевания с такими системными заболеваниями, как ревматоидный артрит, туберкулез. Возможно развитие эписклерита при синдроме Шегрена [8].
Симптомами эписклерита являются гиперемия, боль, светобоязнь, слезотечение. При осмотре выявляется локальная гиперемия, инфильтрация, отек эписклеры, прилежащей конъюнктивы. Как правило, заболевание протекает благоприятно, хотя возможно развитие рецидивов.
Гораздо более опасно появление склерита - гранулематозного поражения белочной оболочки глаза с развитием деструкции коллагена, клеточной инфильтрацией и сосудистыми изменениями. В таких случаях местное использование стероидных мазей целесообразно, но только как дополнение к системному назначению кортикостероидных средств.
Важной проблемой в офтальмологии была и остается проблема лечения увеитов. По расположению пораженной увеальной ткани выделяют, в частности, передние увеиты или иридоциклиты. В зависимости от тяжести поражения заболевание характеризуется болевым синдромом, светобоязнью и снижением зрения. Появляется отек и гиперемия радужной оболочки, клеточная реакция во влаге передней камеры, преципитаты на эндотелии роговицы. Наряду с мидриатиками практически во всех случаях иридоциклитов требуется назначение стероидных капель или мазей.
Одной из форм поражения увеальной ткани являются так называемые хронические циклиты или парс-планиты. В этом случае воспаление охватывает зону условной границы передней и задней части увеальной ткани. Чаще всего заболевание возникает у лиц молодого возраста с жалобами на наличие плавающих точек в поле зрения. В большинстве случаев поражаются оба глаза. Типично отсутствие жалоб на боли, светобоязнь, покраснение глаз. Пациент может и не догадываться о наличии воспалительного поражения в глазу. Патологию может выявить лишь специалист при детальном осмотре периферии глазного дна.
Стероидные мази могут быть назначены на первом этапе терапии. В легких случаях этого может быть достаточно, хотя, как правило, более эффективными оказываются инъекции стероидных препаратов местно [9].
Таким образом, очевидно, что спектр эффективного применения глазных стероидных мазей, в частности, 0,5% мази гидрокортизона, весьма широк.