Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Туровский А.Б.
В период эпидемий ОРВИ, по данным ВОЗ, различными воспалительными заболеваниями ЛОР–органов бактериальной природы ежедневно поражается 6–8 человек из 1000. Общие цифры заболеваемости населения ангиной также достаточно велики: среди взрослых она составляет 4–5%, а среди детей – более 6%. Носителями b–гемолитического стрептококка группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА) являются в среднем около 20% детей школьного возраста в весенне–зимний период. Острые инфекции ВДП могут иметь как бактериальную, так и вирусную этиологию. Хронические, как правило, бактериальную, реже грибковую природу.
В соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра выделяют «стрептококковый фарингит» (J02.0) и «стрептококковый тонзиллит» (J03.0), под которыми понимаются тонзиллит (ангина) или фарингит, вызванные b–гемолитическим стрептококком группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА). Гораздо реже острый тонзиллит вызывают стрептококки группы C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского–Плаута–Венсана), крайне редко – микоплазмы и хламидии. Причиной вирусного острого фарингита и тонзиллита могут быть аденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейн–Барра, вирус Коксаки А и другие.
При остром фарингите наиболее частыми симптомами являются: ощущение сухости, саднения и болезненности в глотке, гиперемия ее слизистой оболочки. Боль усиливается и может иррадиировать в ухо при глотании. На задней стенке глотки часто определяется слизисто–гнойное отделяемое. Гиперемия и припухлость распространяются с задней стенки глотки на задние небные дужки и язычок. Утолщенные и гиперемированные фолликулы задней стенки глотки выступают над поверхностью слизистой оболочки. Выраженные формы острого фарингита сопровождаются регионарным лимфаденитом, а у детей – и повышенной температурой тела (табл. 1 ).
Ангиной называется общее острое инфекционное заболевание, при котором местное воспаление поражает лимфаденоидную ткань различных миндалин глотки. В подавляющем большинстве случаев бывает ангина небных миндалин, в то время как другие миндалины вовлекаются в воспалительный процесс значительно реже. Поэтому во врачебной практике принято под термином «ангина» подразумевать ангину небных миндалин. Ангина не является однородным заболеванием, она различается по этиологии, патогенезу и форме клинического течения.
В практике наибольшее распространение получила классификация Б.С. Преображенского, основанная на фарингоскопических признаках, дополненных данными, полученными при лабораторном исследовании, иногда сведениями этиологического или патогенетического характера. Данная классификация включает следующие формы ангин: I – катаральная, II – фолликулярная, III – лакунарная, IV – фибринозная, V – герпетическая, VI – флегмонозная (интра–тонзиллярный абсцесс), VII – язвенно–некротическая (гангренозная), VIII – смешанные формы. К этому основному диагнозу после получения соответствующих данных могут быть добавлены название микроба, вызвавшего ангину (стрептококковая, стафилококковая и др.), или иные характерные черты (травматическая, токсическая, моноцитарная и т.д.).
Среди клиницистов принято подразделять все имеющиеся ангины на вульгарные (или банальные) и атипические. Для вульгарных ангин характерно наличие четырех общих признаков:
Среди большой группы ангин наиболее часто встречаются вульгарные (обычные, банальные) ангины. Эти ангины распознаются в основном по клиническим и фарингоскопическим признакам. К ним относятся катаральная, лакунарная, фолликулярная, фибринозная и флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс). Наиболее распространены следующие формы:
Катаральная ангина
Заболевание начинается остро, в горле появляются ощущения жжения, сухости, першения, а затем небольшая боль при глотании. Беспокоят общее недомогание, разбитость, головная боль. Температура тела обычно субфебрильная; имеются небольшие воспалительного характера изменения периферической крови. Фарингоскопически определяется разлитая гиперемия миндалин и краев небных дужек, миндалины несколько отечны, местами могут быть покрыты тонкой пленкой слизисто–гнойного экссудата. Язык сухой, обложен. Часто имеется небольшое увеличение регионарных лимфатических узлов.
В редких случаях катаральная ангина протекает более тяжело. В детском возрасте чаще всего клинические явления выражены в большей степени, чем во взрослом. Обычно болезнь продолжается 3–5 дней.
Фолликулярная ангина
Характеризуется преимущественным поражением паренхимы миндалин, их фолликулярного аппарата. Фолликулярная ангина характеризуется внезапным ознобом с повышением температуры тела до 38–39°С, сильной болью в горле. Выражены явления интоксикации. Пациентов беспокоит резкая общая слабость, головная боль, боль в сердце, суставах и мышцах. Иногда отмечаются явления диспепсии, олигурии. Небные миндалины гиперемированы, резко отечны. Сквозь эпителиальный покров просвечивают нагноившиеся фолликулы в виде беловато–желтоватых образований величиной с булавочную головку. Поверхность миндалины, по образному выражению Н. П. Симановского, приобретает вид «звездного неба». Резко выражен регионарный лимфаденит.
Лакунарная ангина
Начало болезни и ее общие симптомы такие же, как и при фолликулярной ангине. Чаще лакунарная ангина протекает более тяжело, чем фолликулярная. Фарингоскопическая картина при лакунарной ангине характеризуется появлением на гиперемированной поверхности увеличенных миндалин вначале ограниченных в устьях лакун, а затем все более широко покрывающих миндалину островков желтовато–белого налета. Иногда отдельные участки налета сливаются и покрывают большую или меньшую часть миндалины, не выходя за ее пределы. Налет легко снимается без повреждения эпителиального слоя. В период отделения налета (на 2–5–й день) чаще всего выраженность симптомов уменьшается, однако температура обычно остается субфебрильной до стихания воспалительной реакции в регионарных лимфатических узлах.
Помимо небных миндалин, в острое воспаление могут вовлекаться и другие скопления лимфаденоидной ткани, в частности расположенные в носоглотке (ретроназальная ангина – аденоидит, тубарная ангина), на корне языка (язычная ангина или ангина IV миндалины). Иногда воспаление бывает разлитым, распространяясь по всему лимфаденоидному глоточному кольцу.
Для острого воспаления глоточной миндалины (аденоидит) характерны боль в горле, иррадиирующая в глубокие отделы носа, затрудненное носовое дыхание.
Поражение язычной миндалины сопровождается болью при глотании и при высовывании языка. Воспаление, распространяясь на соединительную и межмышечную ткани, может вести к интерстициальному гнойному воспалению языка.
У больных ангиной могут наблюдаться осложнения: паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс, парафарингит и др. Они, как правило, возникают у людей, которые госпитализированы в относительно поздние сроки – после 3–го дня с момента заболевания. Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс имеют сходную симптоматику. Она включает высокую лихорадку, преобладание односторонних болей в ротоглотке, резко усиливающихся при глотании; повышенную саливацию, затруднение и болезненность открывания рта, односторонние отеки, гиперемию мягкого неба, отек небной дужки на стороне поражения, а также смещение к центру пораженной миндалины и асимметрию язычка.
Кроме осложнений, при ангине могут возникать метатонзиллярные заболевания: ревматизм, инфекционно–аллергический миокардит и полиартрит, холецистохолангит. При современных рациональных способах лечения больных ангиной ревматизма и полиартрита удается избежать, но могут наблюдаться другие метатонзиллярные болезни, такие как гломерулонефрит (у 0,8% при первичной ангине и у 3,0% при повторной форме заболевания). Миокардит развивается при первичной ангине в первые дни периода реконвалесценции, а при повторной – с первых дней болезни. Названное осложнение редко проявляется классическими симптомами этого заболевания. Чаще всего единственными признаками миокардита являются стойкие изменения электрокардиограммы, свидетельствующие об очаговом поражении мышцы сердца, и умеренное повышение 1–2–й фракций лактатдегидрогеназы.
Развитие гломерулонефрита соответствует времени формирования аутоиммунных (против тканей почек) и иммунопатологических факторов на 5–6–е сутки нормальной температуры тела (8–10–е сутки заболевания). Гломерулонефрит протекает без экстраренальных симптомов. Единственным его проявлением является стойкий мочевой синдром в виде умеренной протеинурии (0,033–0,099 г/л), лейкоцитурии (10–50 клеток в поле зрения в препарате из осадка мочи), эритроцитурии (3–20 клеток в поле зрения) и цилиндрурии.
В основе рационального лечения стрептококковых поражений глотки лежит антибактериальная терапия, соблюдение определенного щадящего режима, местная и общая симптоматическая терапия. Обязательным является постельный режим в первые дни заболевания, а затем – домашний без физических нагрузок. Назначают нераздражающую, мягкую, питательную пищу, преимущественно растительно–молочную, витамины, полезно обильное питье.
При стрептококковом фарингите помимо общей терапии местно назначают полоскание (слегка теплое) раствором фурациллина, перманганата калия, мирамистина, настойкой календулы, отваром ромашки; накладывают согревающий компресс на подчелюстную область. В лихорадочный период рекомендуется обильное питье. Жаропонижающее (парацетамолсодержащие: парацетамол, кетапрофен и др.) показано при температуре тела 38°С и выше.
При ангине местное лечение в виде полосканий горла и согревающих компрессов на шею существенной роли не играет. Однако все же целесообразно применять полоскания теплыми антисептическими растворами (см. острый фарингит). В комплексном лечении ангины возможно применение средств народной медицины: березовый сок, отвар листьев ежевики и малины, настой листьев эвкалипта и мать–и–мачехи, липовый цвет, а о применении плодов паслена черного при лечении ангины упоминал еще Ибн–Сина.
Показателями здоровья после перенесенной ангины являются нормальная температура тела в течение 5 дней, отсутствие болей в горле и болезненности при прощупывании лимфатических узлов, нормальные показатели анализов крови, мочи и электрокардиограммы.
Эмпирический подход к антибиотикотерапии стрептококковых заболеваний глотки является определяющим по крайней мере на начальном этапе лечения. От грамотного решения врача в выборе средств и методов стартовой терапии зависит самое главное – удастся ли остановить инфекционный процесс на начальной фазе его развития и предупредить развитие осложнений. В то же время своевременная адекватная антибактериальная терапия быстро приводит к инволюции основных симптомов заболевания.
Целью антибактериальной терапии острого стрептококкового фарингита и тонзиллита является эрадикация БГСА в ротоглотке, что ведет не только к ликвидации симптомов инфекции, но и предупреждает развитие ранних и поздних осложнений.
Больные ангиной независимо от тяжести состояния и периода болезни (даже в периоде выздоровления) нуждаются в антибактериальном лечении для предупреждения развития в последующем ревматизма, миокардита, гломерулонефрита. Антибактериальная терапия может быть начата до получения результатов бактериологического исследования при наличии эпидемиологических и клинических данных, указывающих на стрептококковую этиологию острого тонзиллита.
БГСА отличаются высокой чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам. b–лактамы остаются единственным классом антибиотиков, к которым у БГСА не развилась резистентность. Основной проблемой является резистентность к макролидам, которая в России составляет 13–17%, при этом распространение получил М–фенотип резистентности, характеризующийся устойчивостью к макролидам и чувствительностью к линкосамидам (линкомицину и клиндамицину).
Резистентность к тетрациклинам и сульфаниламидам в России превышает 60%. Кроме того, тетрациклины, сульфаниламиды, ко–тримоксазол не обеспечивают эрадикации БГСА, и поэтому их не следует применять для лечения острых стрептококковых тонзиллитов, вызванных даже чувствительными к ним in vitro штаммами. Учитывая высокую чувствительность БГСА к b–лактамам, препаратом I ряда (выбора) для лечения острого стрептококкового тонзиллита является пенициллин (феноксиметилпенициллин). Реже применяют оральные цефалоспорины. У пациентов с аллергией на b–лактамы следует применять макролиды или линкосамиды.
При проведении антибактериальной терапии острого стрептококкового тонзиллита необходимо иметь в виду следующие факторы:
Особого внимания для определения тактики лечения заслуживает хронический тонзиллит. Долгое время считается, что основным патогеном, вызывающим данное заболевание, является b–гемолитический стрептококк, серотип А, однако при проведении нами исследования микрофлоры глубоких отделов лакун миндалин данный патоген выявлен лишь у 15,3% пациентов с ТАФ I и у 15,8% пациентов с ТАФ II. Данный факт может свидетельствовать как о недостаточной чувствительности микробиологического метода, так и о гипердиагностике данного заболевания.
Что касается микробиологического метода, то хочется отметить его сравнительно низкую чувствительность при хронической бактериальной патологии. Так, в 30–50% случаев возбудитель не высевается при первом микробиологическом исследовании – так называемый ложноотрицательный результат. Только у 30–50% людей обнаружение возбудителя в посеве коррелирует с клиническими проявлениями. Большое количество носителей патогенной микрофлоры, в частности БГСА, не являются больными – так называемый ложноположительный результат.
При хроническом тонзиллите значительно повышается вероятность встретить b–лактомазапродуцирующий патоген или ко–патоген. В этой связи при возникновении ангины или стрептококкового фарингита на фоне существующего хронического тонзиллита предпочтительным следует считать использование защищенных аминопенициллинов, в частности амоксициллина/сульбактама, амоксициллина/клавуланата. В последние годы допускается использование респираторных фторхинолонов как препаратов резерва.
Наиболее предпочтительным с точки зрения фармакоэкономики является ступенчатая терапия. Ступенчатая терапия – двухэтапное применение антимикробных препаратов с переходом от парентерального на непарентеральный (как правило, пероральный) путь введения в возможно короткие сроки, определяемые клиническим состоянием пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в том, что, если пациента можно эффективно лечить коротким курсом парентерального антимикробного препарата с последующим переводом на пероральный прием, то это может значительно уменьшить стоимость лечения, сократить срок пребывания пациента в стационаре при высокой клинической эффективности терапии.
В этой связи нами проведено исследование безопасности и эффективности препарата «Трифамокс ИБЛ®» (амоксициллин/сульбактам) в режиме ступенчатой терапии при гнойно–воспалительных заболеваниях глотки. Основным преимуществом данного препарата перед другими защищенными пенициллинами является возможность внутримышечного введения, в отличие от амоксициллина/клавуланата, где внутримышечное и местное применение невозможно по причине низкой устойчивости клавулановой кислоты к колебанием pH.
В исследовании участвовали 4 группы пациентов. 1 группа – 15 пациентов с диагнозом «паратонзиллярный абсцесс» (пациентам проводилась стандартная антибактериальная терапия: ампициллин внутримышечно по 1 г 4 раза в сутки в течение 10 дней). 2 группа – 15 пациентов с диагнозом «паратонзиллярный абсцесс» (пациентам проводилась ступенчатая антибактериальная терапия препаратом «Трифамокс ИБЛ®»: внутримышечно по 1,5 г 2 раза в сутки в течение 3 дней с последующим приемом внутрь по 1000 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней). 3 группа – 5 пациентов с диагнозом «абсцесс надгортанника» (пациентам проводится стандартная антибактериальная терапия: «Цефазолин» внутримышечно по 1 г 3 раза в сутки в течение 10 дней). 4 группа – 5 пациентов с диагнозом «абсцесс надгортанника» (пациентам проводится ступенчатая антибактериальная терапия препаратом «Трифамокс ИБЛ®»: внутривенно по 1,5 г 2 раза в сутки в течение 3 дней с последующим приемом внутрь по 1000 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней). Всем пациентам в необходимом объеме проводится вскрытие и дренирование абсцесса (с обязательным бактериологическим исследованием содержимого (выявление возбудителя и его чувствительности к антибиотикам)) (рис. 1).
По результатам исследования в обеих группах отмечена 100% эффективность лечения, статистически достоверной разницы по динамике исчезновения клинических симптомов и изменения объективной картины заболевания отмечено не было. Однако пациенты 2 и 4 групп были выписаны из стационара в среднем на 3–4 дня раньше пациентов 1 и 3 групп. Это позволило нам значительно удешевить лечение данной категории пациентов, даже учитывая более высокую закупочную стоимость препарата.
Таким образом, защищенные b–лактамы, и в частности амоксициллин/сульбактам, являются препаратами выбора для эмпирической антибактериальной терапии стрептококковых поражений глотки.
Источник: http:// www. rmj.ru