Бронхиальная астма у детей. Часть 2

ОБСЛЕДОВАНИЕ

Лабораторные исследования:

• Тесты функции легких (ТФЛ) не выполнимы у пациентов младше 5 лет.
  
  
  
  • Спирометрия: в типичных случаях имеют место патологические обструктивные изменения со стороны нормальной форсированной жизненной ёмкости (ФЖЕ), снижение ПСВ1, и снижение форсированного экспираторного потока до 25-75% от ФЖЭ (ПСВ 25-75). Петля объема потока может быть вогнутая. Подтверждение обратимости легочной обструкции после бронходилятационной терапии главный довод в пользу астмы. ПСВ 25-75 – чувствительный индикатор обструкции и может быть единственным изменением у детей с легкой формой болезни. В амбулаторной и госпитальной практике измерение пиковой скорости выдоха предоставляет важную информацию о степени обструкции в крупных дыхательных путях. Заботьтесь, чтобы гарантировать максимальное терпеливое усилие. Тем не менее, нормальная пиковая скорость выдоха не обязательно свидетельствует об отсутствии обструкции дыхательных путей.
    
  • Плетизмография: Пациенты с хронической персистирующей астмой вследствие повышенной пневматизации могут иметь повышенную емкость легких при плетизмографии. Повышение резидуального объема и функционального резидуального объема в сочетании с нормальной TLC свидетельствует о захвате воздуха. При выраженной обструкции отмечается повышение сопротивления дыхательных путей.
  
  
• Бронхиальные провокационные тесты: Бронхиальные провокационные тесты могут использоваться для диагностики гиперреактивности бронхов. Эти тесты проводятся в специализированных лабораториях, специально обученным персоналом для того, чтобы зафиксировать гиперреактивность бронхов по отношению к определенным субстанциям (например, метахолину, гистамину). Назначаются повышающиеся дозы провоцирующих агентов, и измеряется ФРО1. Целью является 20% снижение ФРО1 (PD20).
  
• Провокации физической нагрузкой: У пациентов с наличием в анамнезе симптомов провоцируемых физическими усилиями (например, кашель, хрипы, стеснение в груди), диагноз астмы может, подтвержден провокацией физической нагрузкой. У пациента подходящего возраста (обычно >6 лет), процедура включает исходную спирометрию с последующей нагрузкой на тредмилле или велотренажере до частоты сердечных сокращений более 60% от предсказанного максимума, с мониторингом электрокардиограммы и насыщения оксигемоглобина. Для повышения продуктивности исследования во время упражнений пациент должен вдыхать прохладный, сухой воздух. Спирографические данные и ПСВ определяют немедленно после исследования и через 3, 5, 10, 15, и 20 минут после первого исследования. Максимальное снижение легочной функции вычисляется с учетом наименьших и наибольших пост нагрузочных значений. Обратимость обструкции дыхательных путей изучается путем назначения аэрозольных бронходилятаторов.
  
• Исследования крови: Может быть полезен подсчет эозинофилов и определение уровня IgE при подозрении на аллергические факторы.

Визуализирующие методы:

• Рентгенограмма грудной клетки: Рентгенограмма грудной клетки начальное исследование, которое должно быть проведено в том случае, если астма не уступает терапии, как это ожидалось. В дополнении к типичным находкам в виде гипервентиляции и усиления легочного рисунка, на рентгенограмме грудной клетки можно обнаружить признаки паренхиматозной патологии, ателектазы, пневмонию, врожденные аномалии и инородное тело. У пациентов с острым астматическим приступом, который слабо подается лечению, рентгенограмма помогает выявить такие осложнения, как пневмоторакс и пневомедиастинум
  
• Рентгенограмма придаточных пазух носа или КТ: обычно применяется для исключения синуситов.

Другие тесты:

• Аллергологическое исследование: Аллергологическое исследование применяется для идентификации аллергических факторов тесно связанных с астмой. В том случае, если удается выявить провоцирующие факторы внешней среды (например, клещи в пыли, тараканы, плесень, или перхоть животных) и природные факторы (например, пыльца, трава, деревья, плесень) в дальнейшем возможен контроль и предупреждение астматических симптомов. Кожные аллергологические тесты отбираются на основе предполагаемых и известных аллергенов и детального изучения окружающего больного среды. Антигистаминные препараты могут угнетать кожные тесты и должны быть отменены на соответствующее время до проведения аллергологических тестов. Топические и системные кортикостероиды не влияют на кожные реакции.

Гистологические результаты: Астма – воспалительное заболевание, характеризующееся вовлечением клеток воспаления, спазмом сосудов, повышением сосудистой проницаемости, набуханием тканей и наличием экссудата. Эозинофильная инфильтрация – универсальная находка, которую считают главным маркером воспалительной активности болезни. При гистологическом исследовании в типичном случае обнаруживается инфильтрация воспалительными клетками, сужение просвета дыхательных путей, обнажение эпителия бронхов и бронхиол и слизистые пробки. Кроме того, у пациента с тяжелой астмой отмечается выраженное утолщение базальной мембраны и перестройка дыхательных путей в виде субэпителиального фиброза, гипертрофии и гиперплазии гладкой мускулатуры.

ЛЕЧЕНИЕ

Медицинская помощь: Цель терапии астмы - профилактика хронических беспокоящих больного симптомов, поддержание нормальной или близкой к нормальной, функции легких, физической активности (включая физические упражнения), предотвращение рецидивирующих обострений астмы, минимизация необходимости обращения и госпитализации в отделения неотложной терапии, проведение оптимальной фармакотерапии с минимальными побочными действиями, удовлетворение ожиданий родителей и семьи в отношении лечения астмы.

Медицинская помощь включает лечение острых приступов астмы и контроль хронических симптомов, включая ночные приступы и приступы, провоцируемые физическими упражнениями. Фармакологическое лечение включает применение контролирующих средств включающих ингаляционные кортикостероиды, ингаляции кромолина или недокромила, длительно действующие бронходилятаторы, теофиллин и антагонисты лейкотриенов. Медикаменты, приносящие облегчение включают короткодействующие бронходилятаторы и ипрапротиум. Нефармакологическое лечение включает меры по улучшению комплайенса и приверженности лечению. Для всех, и в наибольшей степени тяжело больных пациентов, главная цель – предотвращение симптомов, минимизация болезненности вследствие острых эпизодов, предотвращение функциональной и психологической болезненности, для того чтобы обеспечить нормальный (или почти нормальный образ жизни) соответственно возрасту ребенка.

Поступенный подход основан на классификации астмы по степени тяжести с акцентом на назначение первоначально мощной терапии, чтобы обеспечить контроль за заболеванием, а затем уменьшать интенсивность лечения. (National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report II, 1997).

Лечение может пересматриваться каждые 1- 6 месяцев, поэтому возможно медленное и поступенное снижение терапии. Если контроль не удается установить несмотря на адекватное лечение и приверженность больного терапии, необходимо проанализировать воздействующих экзогенных факторов и усилить лечение.

Пролонгированная и кратковременная терапия, основанная тяжести астмы состоит в следующем:

• Легкая рецидивирующая астма
  
  
  
  • Пролонгированные меры контроля: Обычно ежедневное лечение не требуется.
    
  • Для быстрого облегчения: короткодействующие бронходилятаторы в виде ингаляционных форм бета 2-агонистов необходимы для контроля симптомов. Применение короткодействующих бета 2-агонистов более двух раз в неделю свидетельствует о необходимости начать долговременную поддерживающую терапию.
  
  
• Легкая персистирующая астма
  
  
  
  • Долговременный контроль: предпочитают противовоспалительное лечение в виде малых доз ингаляционных кортикостероидов и нестероидных агентов (например, кромолин, недокромил). Некоторые данные свидетельствуют о том, что лейкотреины могут быть полезны в виде терапии первой линии у детей. Недавно было разрешено применение препарата монтелакаст (montelukast) у детей в возрасте 2 года и старше.
    
  • Быстрое облегчение: необходимы короткодействующие бронходилятаторы в виде бета 2-агонистов. Ежедневное применение короткодействующих бета 2-агонистов свидетельствует о необходимости назначения дополнительной долговременной терапии.
  
  
• Умеренная персистирующая астма
  
  
  
  • Долговременный контроль: Необходимо ежедневное применение противовоспалительного лечения в виде ингаляционных стероидов в умеренных дозах. Кроме того, низкие и средние дозы ингаляционных стероидов могут сочетаться с длительно действующими кортикостероидами в комбинации с длительно действующими бронходилятаторами и антагонистами лейкотриенов, особенно для контроля астматических симптомов возникающих ночью или после физической нагрузки.
    
  • Быстрое облегчение: для контроля симптомов требуются короткодействующие бронходилятаторы в виде ингаляционных бета 2-агонистов. Ежедневное применение короткодействующих ингаляционных бета 2-агонистов сигнализирует о необходимости долговременной дополнительной терапии.
  
  
• Тяжелая персистирующая астма
  
  
  
  • Долговременный контроль
    
    
    
    • Необходима ежедневная противовоспалительная терапия высокими дозами ингаляционных кортикостероидов. Лечение может быть дополнено другими лекарственными средствами, такими как, длительно действующие бронходилятаторы или антагонисты лейкотриенов.
      
    • Пациентам со среднетяжелой или тяжелой астмой, которые реагируют на длительно действующие аллергены несмотря на применение ингаляционных стероидов может быть полезно лечение омализумабом (omalizumab). были проведены два клинических 52 недельных клинических исследования 3-ей фазы с целью изучения обострения и редукции проявлений астмы у 1071 пациента с астмой (возраст 12 - 76 лет). Конечной точкой исследования было количество обострений астмы во время фазы постоянной дачи стероидов и на фоне снижения дозы стероидов. Пациенты были рандомизированы для подкожного применения омализумаба и плацебо каждые 2-4 недели. Доза ингаляционных кортикостероидов оставалась стабильной в течение первых 16 недель лечения (период стабильной дачи стероидов) и снижалась последующие 12 недель лечения (период редукции стероидов).
      
    • В обеих центровых клинических исследованиях, когда применялась дополнительная терапия к ингаляционным стероидам, омализумаб снижал количество обострений астмы (например, астматических приступов) на 33%-75% во время стабильного применения стероидов и на 33%-50% во время редукции стероидов. Уменьшение проявлений астмы подтверждалось другими показателями контроля астмы, включая такие показатели, как ночные пробуждения, дневные симптомы астмы
      
    • Быстрое облегчение: короткодействующие бронходилятаторы в виде ингаляционных бета 2-агонистов должны применяться для контроля над астмой. Применение ингаляционных бета 2-агонистов на ежедневной основе говорит о необходимости дополнительной длительно действующей терапии.
  
  
• Острый тяжелый астматический приступ (status asthmaticus)
  
  
  
  • Терапевтические цели следующие:
    
    
    
    • Коррекция выраженной гипоксемии дополнительным применением кислорода: в тяжелых случаях альвеолярная вентиляция должна быть дополнена искусственной механической вентиляцией.
      
    • Быстрая редукция обструкции дыхательного потока путем повторного или пролонгированного назначения ингаляционных бета2-агонистов: раннее назначение системных кортикостероидов (таких как оральный преднизолон и внутривенный метилпреднизолон) рекомендуется у детей которые не реагируют быстро и полностью на ингаляционные бета 2-агонисты.
      
    • Редукция зависит от обратимости тяжелой обструкции под действием интенсификации терапии: часто успешен короткий курс системных стероидов.
    
    
  • Для достижения цели необходимо тщательное мониторирование путем повторного клинического обследования и исследования функции легких с учетом возраста пациентов. Определяется степень выраженности обструкции воздушного потока и реакция на лечение. Улучшение ФРО1 после 30 минут лечения существенно коррелирует с широким спектром тяжести астматических проявлений, повторные измерения воздушного потока в отделении интенсивной терапии могут помочь избежать излишних повторных вмешательств. Определение пиковой скорости выдоха и показателей ФРО1 наряду с анамнезом пациента, текущими симптомами, физикальными данными, важно для принятия терапевтических решений по достижению вышеуказанных целей. При оценке МСВ учитываются наилучшие показатели пациента, что позволяет выявить степень необратимой обструкции дыхательного потока. Например, у пациента, наилучший показатель которого составляет скорость потока 160 Л/мин, снижение его на 40% свидетельствует о тяжелой и потенциально угрожающей жизни обструкции.

Консультации: необходима консультация с аллергологом, ЛОР и гастроэнтерологом.

• Аллерголог может быть необходим в том случае, когда клиническое наблюдение больного, данные анамнеза и физикального обследования свидетельствуют о серьезных аллергических реакциях (особенно системных аллергических реакциях на пищевые продукты).
  
• ЛОР специалист может помочь в лечении хронических синуситов.
  
• Гастроэнтеролог необходим для исключения гастроэзофагального рефлюкса

Диета: В том случае, если имеется аллергия на многие продукты, может быть полезно исключение некоторых видов пищи. В отсутствие специфических пищевых аллергенов, диетические изменения не необходимы. Пока нет убедительных доказательств, что на молочные продукты имеется специфическая аллергия, молочные продукты не должны исключаться.

Активность: Одна из целей терапии астмы – адекватный контроль приступов вызванных физической нагрузкой, поэтому физические упражнения не ограничиваются.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Современная терапия астмы состоит из препаратов облегчающих состояние, таких как бета-адренергические агонисты, системные кортикостероиды, ипрапротиум и контролирующие препараты, такие как кромолин, недокромил, ингаляционные стероиды, длительно действующие бета-агонисты, теофиллин и модификаторы лейкотриена.

Группы препаратов:
Бронходилятаторы, бета 2-агонисты – Действуют как бронходилятаторы, применяются для лечения острых астматических эпизодов, а так же для предотвращения бронхоспазма, связанного с астмой индуцируемой физическими упражнениями или ночной астмой.

Группа препаратов:
Нерацемическая форма бета 2-агониста альбутерола. Эта нерацемическая форма альбутерола недавно разработана. Единственное преимущество хорошая эффективность; низкие дозы дают клинический эффект и существенно реже наблюдаются побочные эффекты характерные для рацемического альбутерола (например, мышечный тремор, тахикардия, гипергликемия, гипокалиемия).

Группа медикаментов:
Длительно действующие бета 2-агонисты. Длительно действующие бронходилятаторы не применяются для лечения острого бронхоспазма. Они применяются для превентивного лечения. Например, ночной астмы и астмы индуцируемой физическими упражнениями. В настоящее время, длительно действующие бета 2-агонисты доступные в Соединенных Штатах: сальметерол (salmeterol - Serevent) и формотерол (formoterol - Foradil). Сальметерол обсуждается ниже.

Недавно, FDA одобрило комбинацию сальметерола и флутиказона (Advair) для применения в Соединенных штатах. Advair имеет срок действия 30 дней после удаления защитной оболочки.

Группа препаратов:
Метилксантины – Применяются при долговременном контроле и профилактике симптомов, особенно ночных симптомов.

Группа препаратов:
Стабилизаторы тучных клеток. Они блокируют ранние и поздние астматические реакции, взаимодействуют с хлоридными каналами, стабилизируют клеточную мембрану и ингибируют активацию и освобождение медиаторов из эозинофилов и эпителиальных клеток. Кромоны ингибируют острую реакцию на холодный воздух, физические упражнения, и диоксид серы.

Группа препаратов:
Кортикостероиды. Стероиды - наиболее мощные противовоспалительные средства. Ингаляционные формы топически активны, плохо всасываются, и вызывают мало побочных эффектов. Не отмечено существенных токсических реакций ингаляционных стероидов у детей при дозах менее чем эквивалент 400 мкг беклометазона в день. Они применяются с целью долговременного контроля симптомов и для подавления, контроля и обратного развития воспаления. Ингаляционные формы снижают необходимость применения системных кортикостероидов. Они блокируют поздний астматический ответ на аллергены; снижают гиперреактивность дыхательных путей; ингибируют продукцию цитокинов, адгезию активации белков, миграцию и активацию клеток воспаления; реверсируют нарушения регуляции и снижение чувствительности бета 2-рецепторов (при острых астматических эпизодах применяются с длительно действующими бета 2-агонистами).

Ингаляционные стероиды включают беклометазон, триамцинолон, флунизолид (flunisolide), флутиказон (fluticasone) и буденозид.

Группа препаратов:
Системные кортикостероиды. Они применяются короткими курсами (3-10 дней) чтобы получить контроль при не поддающихся контролю острых астматических приступах. Так же они применяются для долговременной профилактики симптомов при тяжелой персистирующей астме для супрессии, сдерживания и редукции воспаления. Частое и повторное применение бета 2-агонистов связано со снижением чувствительности и регуляции бета 2-рецепторов; этот процесс реверсируется кортикостероидами.

Высокие дозы кортикостероиды не имеют преимущества при тяжелых проявлениях астмы, внутривенное применение не имеет преимущества над оральной терапией, при условии, если гастроинтестинальный транзит и адсорбция не нарушена. Обычный режим - продолжительное применение в несколько приемов за день пока ФРО1 и ПСВ не увеличатся до 50% предполагаемых лучших показателей; затем дозу начинают давать в два приема. Это обычно можно делать в течение 48 часов.

Группа препаратов:
Модификаторы лейкотриенов. Лейкотриены вызывают бронхоспазм, повышение сосудистой проницаемости, отек слизистой и воспалительную клеточную инфильтрацию, что привело к созданию концепции их модификации путем применения фармакологических агентов. Это ингибиторы 5-липоксигеназы и антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

Группа препаратов:
Моноклональные антитела. Действуют селективно в отношении человеческих IgE на поверхности тучных клеток и базофилов.