Г.Галстян, кандидат медицинских наук, А.Токмакова, кандидат медицинских наук,
ЭНЦ РАМН, Москва
В последние 15—20 лет отмечается значительный прогресс в понимании патогенетических основ развития поражений нижних конечностей при сахарном диабете (СД), наметились значительные успехи в лечении больных с самыми тяжелыми формами синдрома диабетической стопы (СДC). С момента принятия Федеральной программы «Сахарный диабет» в 1996 г. в РФ были организованы десятки кабинетов и отделений для оказания специализированной медицинской помощи больным СД и с СДС на базе эндокринологических, диабетологических центров и диспансеров. Это привело к существенной переориентации на консервативные методы лечения больных с язвенными дефектами стоп, позволило осуществлять непрерывное, активное наблюдение за состоянием больных с высоким риском ампутации конечности.
Данные литературы о частоте ампутаций и язвенных дефектов стоп у больных СД отличаются большой вариабельностью. Так, частота больших ампутаций в индустриально развитых странах ежегодно составляет от 0,06 до 3,86 на 10 тыс. больных СД [5]. Согласно данным Государственного регистра больных СД, в России частота ампутаций варьирует от 0,76 до 18,2 (в среднем по стране — 6,4 ) на 1 тыс. больных. По результатам популяционных исследований этот показатель составляет от 48,9 до 60%, а когортных исследований — 24%. Столь существенную разницу можно объяснить многими причинами: недостаточной согласованностью определений, различиями обследуемых популяций, многообразием систем оказания медицинской помощи, отсутствием системного подхода в сборе данных. Несмотря на относительно простой способ получения данных о частоте поражений нижних конечностей у больных СД, интерпретировать их (с учетом возможных недостатков подобного рода исследований) следует крайне осторожно.
Основными факторами, которые следует учитывать при анализе эпидемиологических данных о частоте поражений нижних конечностей при СД, являются:
Вариабельность определений исследуемых признаков.
Ампутация — хирургическое удаление части конечности путем ее транссекции на уровне бедра, голени, стопы или пальца, включающая удаление костных структур. В ряде случаев радикальное дренирование, в ходе которого осуществляется удаление нежизнеспособных мягких тканей и инфицированных костных структур, можно отнести к разряду малых ампутаций. Следует также учитывать состояния, при которых имеет место аутоампутация, например, некротически измененного пальца.
Язвенный дефект стопы или голени — нарушение целостности кожи, связанное с тяжелой нейропатией и(или) состоянием ишемии конечности. Предъязвенные изменения стопы — наличие признаков, свидетельствующих о высоком риске образования язвенных дефектов (участки гиперкератоза с внутрикожным кровоизлиянием и/или аутолизом мягких тканей).
Среди патогенетических механизмов развития СДС наиболее значительной является дистальная сенсомоторная и автономная нейропатия. Снижение чувствительности вследствие сенсорной нейропатии, деформация стопы, обусловленная моторной нейропатией, сухость кожи и нарушение кровообращения в системе артериовенозных шунтов — общеизвестные составляющие нейропатической стопы. Однако важно отметить, что образование язвенного дефекта происходит не спонтанно, а, как правило, под воздействием внешних повреждающих факторов, среди которых наиболее частым является избыточное давление на определенные участки стопы.
Повреждение и нарушение целостности кожи может происходить быстро, когда пациент не чувствует внешнее повреждающее воздействие (например, механическая травма острым предметом или термический ожог). Однако чаще отмечается постепенное воздействие избыточного давления на отдельные участки стопы с образованием участков гиперкератоза, аутолизом мягких тканей и последующим возникновением язвенного дефекта. В одном из исследований было показано, что наличие гиперкератоза ассоциировано с 77-кратным увеличением риска образования язвенного дефекта [11].
В клинической практике для оценки степени выраженности дистальной полинейропатии и выявления больных с высоким риском развития СДС используются достаточно простые диагностичесике тесты. Для оценки функции крупных нервных волокон исследуют порог вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона (0/8, 128 Гц) или биотезиометра. Опасным нарушением вибрационной чувствительности считаются показания по градуированной шкале камертона <3 ед., по данным биотезиометра — свыше 16 Вт. Оценка функции мелких нервных волокон проводится инструментами, оценивающими температурную чувствительность (например, тип-терм) и/или болевую чувствительность (укол/прикосновение). Чувствительность можно исследовать, используя сет монофиламентов (отсутствие реакции больного в ответ на давление монофиламентом 10 г позволяет отнести его к группе высокого риска развития язвенного дефекта стопы).
В ходе проспективных исследований было установлено, что ранним неблагоприятным прогностическим признаком образования язвенного дефекта стопы является скорость распространения возбуждения по двигательным нервам нижних конечностей, в частности по малоберцовому нерву. Таким образом, показатели скорости распространения по n.peroneus, полученные в ходе нейромиографических исследований, можно отнести к надежным промежуточным (суррогатным) параметрам оценки состояния периферической нервной системы при оценке эффективности воздействия того или иного нейротропного препарата.
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей у больных СД имеет ряд отличительных черт, поскольку в большинстве случаев патологии сопутствует дистальная полинейропатия. Особенности касаются как клинической картины заболевания, включая болевую симптоматику, так и локализации поражений и прогноза. У больных с сопутствующей тяжелой сенсорной нейропатией значительно менее выражена болевая симптоматика, даже на фоне критической ишемии лишь половина пациентов жалуются на боли в покое. В последние годы показано, что у больных СД (в отличие от пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей — ХОЗАНК — без нарушения углеводного обмена) отмечается дистальный тип поражения и хуже прогноз в отношении вероятности ампутации конечности и летальности [8].
Непосредственной причиной образования язв или акральных некрозов в большинстве случаев является внешнее повреждающее воздействие (например, обувь). Пациенты с нарушенным кровотоком и сопутствующей сенсорной нейропатией еще более уязвимы в отношении воздействия избыточного давления на стопу. В ряде случаев язвенные дефекты образуются на фоне облитерирующего атеросклероза, однако без критической ишемии и сопутствующей тяжелой дистальной полинейропатии. Ведение данной категории пациентов осуществляется по тем же принципам, что и при нейропатической форме (см. ниже).
Ошибочно относить таких больных к IV стадии классификации ХОЗАНК по Фонтейну—Покровскому, поскольку состояние магистрального кровотока позволяет применять консервативные методы лечения, в то время как при истинной критической ишемии, подтвержденной данными транскутанной оксиметрии (<20 мм рт. ст.) и/или допплерометрии (давление в пальцевой артерии <30 мм рт. ст.), больные нуждаются в реконструктивных сосудистых вмешательствах (дистальное шунтирование или чрескожная баллонная ангиопластика).
Существенными факторами риска являются сопутствующие хронические осложнения СД: диабетическая ретинопатия на стадии нарушения остроты зрения и диабетическая нефропатия на стадии формирования периферических отеков. Значительная вариабельность объема стоп в течение суток, усугубление состояния кровообращения в системе микроциркуляции, отсутствие болевой чувствительности могут стать причиной незамеченного пациентом сдавления мягких тканей тесной обувью и формирования обширных участков с нарушенной оксигенацией тканей, что ведет к образованию обширных зон некроза. Особенно высок риск у пациентов с хронической почечной недостаточностью: значительное падение систолического давления на фоне сеанса гемодиализа оказывается достаточным для развития относительной критической ишемии мягких тканей и формирования участков акральных некрозов при сдавливающем воздействии обуви при ходьбе.
СД — самая частая причина формирования нейроостеоартропатии Шарко. Инициирующим или пусковым моментом для формирования стопы Шарко считается вывих или перелом костей стопы. У половины больных это не сопровождается болевой симптоматикой или, точнее, болевая симптоматика не соответствует тяжести изменений костно-суставного аппарата стопы. Часто именно это становится причиной позднего обращения пациентов, диагностических ошибок и, соответственно, неадекватного лечения.
Терапевтическая тактика зависит от стадии нейроостеоартропатии. Наиболее эффективна с точки зрения предотвращения дальнейшей деструкции костного скелета стопы ранняя иммобилизация конечности с помощью индивидуальной иммобилизирующей повязки (Total Contact Cast — ТСС) в острой стадии, клиническими признаками которой служат отечность и гипертермия пораженной стопы. Разница в температуре поверхности кожи стоп в 2° и более является надежным диагностическим признаком острой стадии стопы Шарко.
Сегодня единственным, подтвержденным данными клинических исследований методом лечения является разгрузка пораженной конечности. Длительность разгрузки может варьировать от 3 до 12 мес (в зависимости от данных клинического обследования пациента). Грубейшая ошибка — назначение препаратов, усиливающих кровоток (пентоксифиллин, спазмолитики и т.д.), поскольку в острой фазе происходит значительное усиление кровообращения, особенно в системе артериовенозных шунтов, стимулирующее остеокластическую активность, резобтивные процессы в костных структурах стопы.
По данным плацебоконтролируемого исследования, препарат из группы бифосфонатов (памидронат), обладающий ингибирующим влиянием на остеокласты, способствовал уменьшению температуры пораженной конечности, болевых ощущений, снижению уровня костной изоформы щелочной фосфатазы, отражающей активность процессов костной резорбции [7]. В обеих группах непременным условием лечения была разгрузка конечности с применением технологии TCC. Именно разгрузка позволила существенно уменьшить отечность пораженной конечности и значительно понизить температуру поверхности кожи стопы в группе плацебо. Поэтому можно утверждать, что разгрузка конечности является непременным условием эффективного лечения острой фазы стопы Шарко. Лекарственная терапия может рассматриваться как дополнение к иммобилизационным методам разгрузки конечности.
Рациональное использование терапевтических возможностей, направленных на коррекцию гликемии, артериальной гипертензии и дислипидемии, способствует предотвращению развития тяжелых сосудистых осложнений СД. При этом основным является не вид лекарственной терапии, а достижение и поддержание в длительной перспективе целевых значений гликемии (натощак 5,0—7,2 ммоль/л, после еды <10,0 ммоль/л), АД (систолическое 130—140 мм рт. ст., диастолическое <90 мм рт. ст.) и показателей липидов крови (холестерин <5, 2 ммоль/л, триглицериды <2,1 ммоль/л).
При наличии инфицированной раны или высоком риске инфицирования диабетической стопы назначают антибиотикотерапию. Существуют системные (лихорадка, интоксикация, лейкоцитоз) и местные признаки раневой инфекции. При наличии первых необходимость антибиотикотерапии очевидна; она должна проводиться незамедлительно и в адекватных дозах. Однако вследствие частой гипореактивности иммунной системы при СД (особенно у пожилых пациентов) эти признаки могут отсутствовать даже в случае тяжелой раневой инфекции. Поэтому при назначении антибиотикотерапии нередко приходится ориентироваться на местные проявления раневой инфекции.
Признаки раневой инфекции при острых и хронических ранах сильно различаются. В первом случае — это гиперемия, отек, боль, местная гипертермия и гнойный экссудат. При хронических ранах признаками инфицирования или ухудшения течения раневого процесса служат появление болезненности в области раны и окружающих тканях, кровоточивость грануляционной ткани, неприятный запах и увеличение размеров раны. К ним присоединяются обильная экссудация, замедленное заживление, атипичный цвет грануляционной ткани и образование полостей на дне раны.
Выбор оптимального препарата или комбинации лекарственных средств основывается на данных о возбудителях раневой инфекции и их предполагаемой чувствительности к антибиотикам, а также на особенностях фармакокинетики препаратов и локализации инфекционного процесса. Оптимальным является подбор антибиотикотерапии по результатам бактериологического исследования раневого отделяемого. С учетом большой распространенности микроорганизмов, резистентных даже к современным антибиотикам, вероятность успеха при назначении препарата «вслепую» обычно не превышает 50—60%.
При тяжелых формах раневой инфекции, угрожающих жизни или конечности (таких, как флегмона, глубокие абсцессы, влажная гангрена, сепсис), антибиотикотерапия должна проводиться только парентерально, в условиях стационара, в сочетании с полноценным хирургическим дренированием гнойных очагов, детоксикацией и коррекцией углеводного обмена. Больным с менее тяжелыми состояниями (наличие только локальных признаков раневой инфекции и неглубоких гнойных очагов) антибиотикотерапия может быть назначена перорально и проводиться в амбулаторных условиях.
При нарушенном всасывании препаратов в желудочно-кишечном тракте, что может быть проявлением автономной нейропатии, необходимо переходить на парентеральный путь введения. Довольно часто при СДС выявляется сопутствующее поражение выделительной функции почек, вызванное диабетической нефропатией. Применение лекарственных препаратов в обычных среднетерапевтических дозах по ряду причин может ухудшить общее состояние больного, негативно повлиять на эффективность лечения и отрицательно сказаться на состоянии почек (во-первых, снижение выделительной функции почек повышает вероятность токсического воздействия препарата и его метаболитов на организм; во-вторых, у пациентов с нарушенной функцией почек отмечается снижение толерантности к побочным эффектам препаратов; в-третьих, некоторые антибактериальные препараты не проявляют в полной мере своих свойств при нарушенной выделительной функции почек). С учетом сказанного следует вносить коррективы в дозу вводимого лекарства и выбор антибактериального препарата.
Влияние заболевания на процесс репарации тканей при СД носит многоплановый характер. У больных диабетом в хронизации раневого процесса задействованы локальные и системные процессы, замедляющие заживление. К локальным факторам можно отнести нарушение цитокинового фона и избыточную активность протеаз в ране [1, 9], к системным — снижение функции лейкоцитов и нарушение периферического кровообращения [4]. Наконец, наиболее важным компонентом, существенно превосходящим перечисленные выше по негативному влиянию на хронизацию раневого процесса, является нагрузка массы тела больного на рану.
Анализ данных о частоте язвенных дефектов у больных СД свидетельствует о том, что чаще всего язвенные дефекты локализованы на стопе: более чем 90% язв находятся на подошвенной ее поверхности или на боковых поверхностях пальцев стопы, испытывающих большую механическую нагрузку при ходьбе и стоянии. Здоровый человек в случае травматического повреждения стопы во избежание боли прихрамывает, стараясь не наступать на рану.
Больные СД вследствие снижения болевой чувствительности продолжают полноценно ходить, ступая на раневой дефект. Достаточно 1 раз пройти 100 м, чтобы замедлить процесс заживления на 2 нед. Отсюда понятно, почему во многих случаях язвенные дефекты существуют в течение нескольких месяцев и даже лет. Полная разгрузка пораженного участка стопы позволила бы достичь быстрого заживления язвенного дефекта стопы. Первое контролируемое исследование, показавшее важность разгрузки конечности при лечении язвенных дефектов стоп, проведено в 1989 г. [11]. Было показано, что при применении у больных индивидуальной разгрузочной повязки TCC возрастали вероятность и скорость заживления по сравнению с использованием модифицированной обуви [11].
Среди локальных факторов, замедляющих заживление, можно выделить нарушение регуляции трансформирующего фактора роста (TGF-β1), повышение концентрации матриксных металлопротеаз (MMT) и снижение активности ингибиторов протеиназ (TIMP) [6,10]. В ряде исследований показано снижение продукции факторов роста в ране, имеющих большое значение для нормального течения фазы пролиферации, в частности инсулиноподобного фактора роста (IGF-1) в кератоцитах, а также повышение активности оксида азота [1, 3].
В последние годы установлено, что у больных с СДС чаще развиваются депрессия и тревожные расстройства [2, 13]. Неблагоприятное психоэмоциональное состояние лежит в основе низкого уровня комплаентности больных в отношении соблюдения правил ухода за ногами, выполнения рекомендаций по разгрузке конечности, регулярному контролю заболевания. Это, естественно, влияет на эффективность проводимого лечения и в значительной степени замедляет заживление раневых дефектов стоп.
Медикаментозное лечение больных ХОЗАНК без СД определяется степенью выраженности клинической симптоматики, в то время как у пациентов с нарушением углеводного обмена принципы терапии определяют объективные критерии, основанные на данных неинвазивных методов оценки состояния кровотока. Пентоксифиллин (оказывает непосредственное влияние на деформируемость эритроцитов, снижает уровень фибриногена, обладает антиагрегатными свойствами в отношении тромбоцитов) — наиболее хорошо изученное из медикаментозных средств лечения ХОЗАНК на стадии перемежающейся хромоты. Препараты этой группы оказывают дозозависимое действие. Наиболее эффективна схема лечения, при которой суточная доза пентоксифиллина составляет не менее 1200 мг/сут (например вазонит — по 600 мг 2 раза в день).
Длительность терапии определяется индивидуально на основе учета динамики интенсивности болевых ощущений и данных объективных методов оценки кровотока. Следует отметить, что контролируемые исследования показали значительный по сравнению с плацебо клинический эффект данной группы препаратов у пациентов с ХОЗАНК без нарушения углеводного обмена. С учетом того, что у пациентов с СД часто ХОЗАНК выявляется на более поздней стадии, чем у лиц без СД, а субъективная симптоматика носит атипичный характер, адекватная оценка эффективности применения пентоксифиллина не представляется возможной.
Антагонист серотонина нафтидрофурил, а также α1- и α2- адренолитик буфломедил в клинических испытаниях показали значительный положительный эффект в отношении увеличения дистанции безболевой ходьбы у лиц без СД. При наличии хронической ишемии конечности (в том числе критической), а также если невозможно по ряду причин провести сосудистую реконструктивную операцию для спасения конечности применяется комплексное консервативное лечение, включающее повторные курсы внутривенных инфузий препаратов простагландинового ряда (простангландина Е1) и низкомолекулярных форм гепарина.
Наиболее хорошо изучен среди препаратов этого ряда вазапростан, назначаемый в виде внутривенных вливаний по 60 мкг на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида. С учетом особенностей фармакокинетики препарата и короткого времени полураспада для достижения максимального клинического эффекта следует регулировать длительность инфузии со скоростью 50—100 мл/ч.
Рассматривается возможность использования препаратов, индуцирующих экспрессию генов, регулирующих синтез сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). В основе действия препаратов данной группы лежит стимулирование ангиогенеза, в частности локальное увеличение числа коллатералей, что позволит существенно улучшить кровоток при наличии окклюзии магистральных артерий. Среди немедикаментозных методов лечения следует упомянуть гипербарическую оксигенацию. Попутно отметим, что достаточно убедительных данных, рассматривающих этот метод как самостоятельный в отношении устранения критической ишемии, нет. Чаще в этих исследованиях речь идет о наличии раневых дефектов у больных СД на фоне снижения магистрального кровотока, без уточнения степени тяжести нарушений тканевого кровообращения.
У большинства больных с трофическими язвами развитие этого осложнения можно было предотвратить. Известно, что образование нейропатической язвы происходит только после механического или иного повреждения кожи стопы. При нейроишемической или ишемической форме СДС повреждение также часто становится фактором, провоцирующим развитие некроза кожи.
Тремя условиями профилактики поражений стоп при СД являются:
Необходимые знания пациенты могут получить в ходе циклов обучения, а также при посещении кабинета диабетической стопы. Однако контроль за практическим использованием больными полученных знаний (в частности, если речь идет о соответствии обуви пациента имеющимся изменениям) проводится редко.
У половины больных осмотр стоп позволяет прогнозировать место развития язвы (зону риска) задолго до ее возникновения. Причинами предъязвенного повреждения кожи и последующего развития трофических язв являются деформации стоп (клювовидные и молоткообразные пальцы, Hallux valgus, плоскостопие, ампутации в пределах стопы и т.п.), а также утолщение ногтевых пластинок, тесная обувь и др.
Каждая деформация приводит к образованию зоны риска в типичных для нее местах. Если такая зона испытывает при ходьбе повышенное давление, возникают предъязвенные изменения кожи: гиперкератоз и подкожное кровоизлияние. При отсутствии своевременного вмешательства (удаление скальпелем участков гиперкератоза) в этих зонах образуются трофические язвы. Важнейшим профилактическим средством, позволяющим в 2—3 раза сократить вероятность образования язвенного дефекта, является терапевтическая ортопедическая обувь.
Основные требования к такой обуви: отсутствие жесткого подноска, что делает верх обуви мягким и податливым; ригидная подошва, что значительно снижает давление в области передней подошвенной поверхности стопы; отсутствие швов внутреннего пространства обуви, что исключает вероятность образования потертостей.
Профилактическая помощь, как было сказано выше, оказывается в кабинетах диабетической стопы путем удаления гиперкератозов, создающих избыточное давление на кожу, специальными инструментами (скальпель и скалер). Эта мера позволяет на 30% снизить пиковое давление на данный участок. Полностью устранить причины образования гиперкератоза не удается даже при условии ношения ортопедической обуви. В связи с этим механическое удаление гиперкератозов должно быть регулярным и определяться на индивидуальной основе.
Аналогичная ситуация возникает при утолщении ногтевых пластинок, создающих давление на мягкие ткани подногтевого пространства пальца. Если утолщение ногтя вызвано микозом, целесообразно провести местную терапию противогрибковым лаком в сочетании с механической обработкой ногтевой пластинки. Это позволит предотвратить переход предъязвенных изменений кожи под утолщенным ногтем в трофическую язву.
В заключение необходимо отметить, что только четкое взаимодействие специалистов различных медицинских профессий (специалисты по стопе, эндокринологи, хирурги, ортопеды, сосудистые хирурги, психоневрологи) поможет решить проблему своевременной и эффективной помощи больным СД, входящим в группу высокого риска развития СДС.
ЛИТЕРАТУРА
Источник:http:// rusvrach.ru