Экстренная медицинская помощь больным бронхиальной астмой на догоспитальном этапе

А.Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор, В.Л. Бараташвили, кандидат медицинских наук, Л.С. Намазова , доктор медицинских наук, профессор МГМСУ, НЦЗД РАМН, Москва

Бронхиальная астма — это заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, клинически проявляющееся бронхиальной обструкцией, изменяющейся с течением времени. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая может быть частично обратима спонтанно или исчезает под влиянием лечения.

Обструкция дыхательных путей бывает четырех форм:

• острая бронхоконстрикция вследствие спазма гладких мышц;
  
• подострая – из-за отека слизистой дыхательных путей;
  
• обтурационная – при образовании слизистых пробок;
  
• склеротическая – в результате склероза стенки бронхов при
  длительном и тяжелом течении заболевания.

Таким образом БА представляет собой хроническое, аллергическое воспаление дыхательных путей, приводящее к гиперреактивности бронхов, их обструкции вследствие бронхоконстрикции, отека слизистой и обтурации вязким секретом, клинически проявляющееся респираторными симптомами.

Несмотря на четкое определение болезни, достаточно типичные симптомы и большие возможности функциональных методов исследования, бронхиальную астму (БА) часто диагностируют как различные формы бронхита. Следствием этого является неэффективное и неадекватное лечение, в том числе антибиотиками и противокашлевыми препаратами. В имеющихся стандартах терапию рекомендуют проводить устаревшими и утратившими свою клиническую значимость малоэффективными лекарственными средствами. Помимо этого, отсутствие единого подхода к ведению больных БА на догоспитальном этапе снижает качество медицинской помощи в этих условиях и создает дополнительные предпосылки для дальнейшего роста этого заболевания.

Факторы риска развития бронхиальной астмы.

Среди факторов риска развития БА выделяют предрасполагающие, причинные, усугубляющие и факторы, вызывающие обострение (триггеры) (рис. 1).

Таким образом, при наличии предрасположения причинные факторы сенсибилизируют дыхательные пути и провоцируют начало БА, а развитию обострения болезни и ее становлению способствуют вовлечение усугубляющих факторов и триггеров.

Основным поводом для вызова бригады скорой медицинской помощи являются жалобы больного на одышку или удушье. Эти симптомы по данным ССиНМП г. Москвы в 1999 г. в 83% явились причиной обращения больных БА.

Каковой же должна быть тактика врача догоспитальной неотложной помощи? Чем должен руководствоваться врач, назначая лекарственную терапию? И чем определяются показания для госпитализации больных БА?

Последовательность действий врача в этой ситуации должна быть следующей:

1. Постановка диагноза (см. диагностические критерии БА).
   
2. Определение степени тяжести обострения БА (см. критерии обострения БА).
   
3. Выбор препарата, его дозы и формы введения (см. выбор препарата, его дозы и формы введения).
   
4. Оценка эффекта лечения (см. критерии эффективности лечения).
   
5. Определение дальнейшей тактики ведения больного (см. показания для госпитализации).

Диагностические критерии БА
Диагноз БА на догоспитальном этапе ставится на основании жалоб, анамнеза заболевания и клинического обследования.

1. Жалобы и анамнез заболевания.
   Наличие приступов удушья или одышки, появление свистящих хрипов, кашля и их исчезновение спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. Связь этих симптомов с факторами риска БА (см. факторы риска БА). Наличие в анамнезе у больного или его родственников установленной БА или других аллергических заболеваний.
   
   
   
2. Клиническое обследование.
   Вынужденное положение, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акт дыхания, сухие хрипы, которые слышны на расстоянии и/или при аускультации над легкими.

При наличии (в том числе и у больного) пикфлоуметра или спирометра регистрируется значительная бронхообструкция — объем форсированного выдоха за 1сек (ОФВ1) или пиковая скорость выдоха (ПСВ) менее 80% от должных или нормальных значений.

Критерии обострения БА

Обострение БА может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Приступ БА – остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель, или сочетание этих симптомов, при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания, с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы БА различной тяжести.

Обострения бронхиальной астмы являются ведущей причиной вызовов “скорой помощи” и госпитализации пациентов.

Оценка обострения БА проводится по клиническим признакам и (при наличии пикфлоуметра) функциональным дыхательным пробам. Обострение по степени тяжести может быть легким, среднетяжелым, тяжелым и в виде астматического статуса.

Таблица 1. Классификация тяжести обострения БА

Таблица 2. Нормативы показателей функции внешнего дыхания у детей

Тактика догоспитальной терапии полностью определяется степенью выраженности обострения БА, поэтому при формулировке диагноза врачом СС и НМП необходимо указывать степень тяжести обострения БА.

Примеры постановки диагноза:

• «Бронхиальная астма, тяжелая, обострение средней степени тяжести»
  
• «Бронхиальная астма, тяжелая, астматический статус»

Тактика врача при лечении приступа бронхиальной астмы имеет несколько общих принципов:

• При осмотре врачу необходимо по клиническим данным оценить степень тяжести обострения, определить ПСВ (при наличии пикфлоуметра).
  
• При возможности ограничить контакт с причинно-значимыми аллергенами или триггерами.
  
• По данным анамнеза уточнить ранее проводимое лечение:
  
  
  
  • бронхоспазмолитические препараты, пути введения; дозы и кратность назначения;
    
  • время последнего приема препаратов;
    
  • получает ли больной системные кортикостероиды, в каких дозах.
  
  
• Исключить осложнения (например, пневмонию, ателектаз, пневмоторакс или пневмо-медиастинум).
  
• Оказать неотложную помощь в зависимости от тяжести приступа.
  
• Оценить эффект терапии (одышка, ЧСС, АД. Прирост ПСВ>15%).

Ручные спирометры "Micro Medical"


107078, Россия, Москва
ул. Новая Басманная, 23, стр.1
Тел.: (095) 933-65-95
E-mail: trimm@co.ru
Internet: www.trimm.ru

Выбор препарата, дозы и пути введения

Современное оказание помощи больным при обострении БА подразумевает применение только следующих групп лекарственных средств:

1. Селективные бета-2-агонисты адренорецепторов короткого действия (сальбутамол, фенотерол).
   
2. Холинолитические средства (ипратропиум бромид); их комбинированный препарат беродуал (фенотерол + ипратропиум бромид).
   
3. Глюкокортикоиды.
   
4. Метилксантины.

Селективные бета-2–агонисты короткого действия.

Эти препараты, обладая бронхоспазмолитическим действием, являются препаратами первого ряда при лечении приступов БА.

САЛЬБУТАМОЛ (вентолин, сальбен, небулы вентолина и 0,1% раствор сальгима для небулайзерной терапии) – селективный агонист
бета-2 адренорецепторов.

Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4-5 минут. Действие препарата постепенно возрастает до своего максимума к 40-60 минуте. Период полувыведения 3-4 часа, а продолжительность действия составляет 4-5 часов.

Способ применения: С помощью небулайзера небулы по 2,5 мл, содержащая 2,5 мг сальбутамола сульфата в физиологическом растворе. Назначаются 1-2 небулы (2,5 – 5,0 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции сальбутамола по 2,5 мг каждые 20 минут в течение часа. Кроме того препарат используется в виде ДАИ (спейсера), спейсера или дискхайлера (100 мкг на ингаляцию по 1-2 вдоха) или циклохайлера (200 мкг на ингаляцию по 1 вдоху).

ФЕНОТЕРОЛ (беротекН) и раствор беротека для небулайзерной терапии – селективный бета-2–агонист короткого действия. Бронхолитический эффект наступает через 3-4 минуты и достигает максимума действия к 45 минуте. Период полувыведения 3-4 часа, а продолжительность действия фенотерола составляет 5-6 часов.

Способ применения: С помощью небулайзера – по 0,5-1,5 мл раствора фенотерола в физиологическом растворе в течение 5-10 минут. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции той же дозы препарата каждые 20 минут. Детям 0,5 –1,0 мл (10-20 капель) на 1 ингаляцию. Используется беротекН также в виде ДАИ (100 мкг по 1-2 вдоху).

Побочные эффекты. При применении бета-2-агонистов возможны тремор рук, возбуждение, головная боль, компенсаторное увеличение ЧСС, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия. Побочные эффекты более ожидаемы у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в старших возрастных группах и у детей; при неоднократном применении бронхоспазмолитика, зависят от дозы и способа введения препарата.

Относительные противопоказания к применению ингаляционных бета-2-агонистов - тиреотоксикоз, пороки сердца, тахиаритмия и выраженная тахикардия, острая коронарная патология, декомпенсированный сахарный диабет, повышенная чувствительность к бета-адреномиметикам.

Холинолитические средства

ИПРАТРОПИУМ БРОМИД (атровент) - антихолинергическое средство с очень низкой, (не более 10%) биодоступностью, что обуславливает хорошую переносимость препарата.

Ипратропиум бромид применяется в случае неэффективности бета-2-агонистов, как дополнительное средство с целью усиления их бронхолитического действия, при индивидуальной непереносимости бета-2-агонистов, с у больных с хроническим бронхитом.

Способ применения: Ингаляционно – с помощью небулайзера – по 1,0 – 2,0 мл (0,25- 0,5 мг). При необходимости повторяют через 30-40 мин.С помощью ДАИ или спейсера 40-80 мкг.

Комбинированные препараты

БЕРОДУАЛ - комбинированный бронхоспазмолитический препарат, содержащий два бронхорасширяющих вещества фенотерол и ипратропиум бромид. Одна доза беродуала содержит 0,05 мг фенотерола и 0,02 мг ипратропиума бромида.

Механизм бронхолитического действия обеспечивается бронхолитическим действием холинолитика и бета2-симпатомиметика.

Начало действия препарата отмечается через 30 секунд. Уже через 2 минуты достигается эффект, превышающий 50% максимального, который наблюдается через 1-2 часа после ингаляции. Продолжительность действия превышает 6 часов.

Способ применения: С помощью небулайзера для купирования приступа ингалируют раствор беродуала 1-4 мл в физиологическом растворе 5-10 минут. Если улучшение не наступает, проводят повторную ингаляцию через 20 минут. Доза препарата разводится в физиологическом растворе. С помощью ДАИ - 1-2 вдоха, при необходимости через 5 минут – еще 2 дозы, последующую ингаляцию проводить не ранее, чем через 2 часа.

Системные глюкокортикоиды

Показания к применению при БА:

• тяжелое и жизнеугрожающее обострение БА
  
• купирование приступа удушья у пациента с гормонально-зависимой формой БА
  
• анамнестические указания на необходимость применения глюкокортикоидов для купирования обострения БА в прошлом.

Побочные эффекты: артериальная гипертензия, возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения

Противопоказания: Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, тяжелая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность.

ПРЕДНИЗОЛОН является дегидрированным аналогом гидрокортизона и относится к синтетическим глюкокортикостероидным гормонам. Период полувыведения 2-4 часа, продолжительность действия 18-36 часов. В плазме большая часть преднизолона связывается с транскортином (кортизолсвязывающим глобулином). Метаболизируется, в основном, в печени с образованием неактивных метаболитов. 20% препарата выводится в неизменном виде с мочой.

Вводится парентерально взрослым в дозе не менее 60 мг, детям – парентерально или внутрь 1-2 мг/кг.

МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН (солумедрол, метипред) Негалогеновый производный преднизолона, обладающий большей противовоспалительной (5 мг преднизолона эквивалентны 4 мг метилпреднизолона) и существенно меньшей минералокортикоидной активностью.

Препарат характеризуется коротким, как и у преднизолона, периодом полувыведения, более слабой стимуляцией психики и аппетита. Для терапии обострений бронхиальной астмы используется как и преднизолон, но в меньших дозах (из расчета метилпреднизолон-преднизолон как 4 : 5).

Могут быть эффективны ингаляционные глюкокортикоиды (будесонид). Целесообразно использовать ингаляционные глюкокортикоиды через небулайзер.

Ингаляционные глюкокортикоиды

БУДЕСОНИД (пульмикорт) - суспензия для небулайзера в пластиковых контейнерах 0,25-0,5 мг (2 мл).

При биотрансформации будесонид в печени, образует метаболиты с низкой глюкокортикостероидной активностью.

Пульмикорт суспензию для небулайзера можно разбавлять физиологическим раствором, а также смешивать с растворами сальбутамола и ипратропиума бромида. Доза для взрослых – 0,5 мг (2 мл), детям – 0,5 мг (1 мл) дважды через 30 мин.

Метилксантины

ЭУФИЛЛИН представляет собой комбинацию теофиллина (80%), определяющего фармакодинамику препарата, и этилендиамина (20%), обусловливающего его растворимость. Механизмы бронхолитического действия теофиллина хорошо известны.

При оказании неотложной помощи препарат вводится внутривенно, при этом действие начинается сразу и продолжается до 6-7 часов. Для теофиллина характерна узкая терапевтическая широта, т.е. даже при небольшой передозировке препарата возможно развитие побочных эффектов. Период полувыведения у взрослых - 5-10 часов. Около 90% введенного препарата метаболизируется в печени, метаболиты и неизмененный препарат (7-13%) выделяются с мочой через почки. У подростков и курильщиков метаболизм теофиллина ускорен, что может потребовать увеличения дозы препарата и скорости инфузии. Нарушения функции печени, застойная сердечная недостаточность и пожилой возраст, наоборот, замедляют метаболизм препарата, увеличивают опасность развития побочных эффектов и обусловливают необходимость снижения дозы и уменьшения скорости внутривенной инфузии эуфиллина.

Показания к применению при БА: купирование приступа БА в случае отсутствия ингаляционных средств или как дополнительная терапия при тяжелом или жизнеугрожающем обострении БА.

Побочные явления:

• со стороны сердечно-сосудистой системы - снижение артериального давления, сердцебиение, нарушения ритма сердца, кардиалгии
  
• со стороны желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, диарея;
  
• со стороны ЦНС - головная боль, головокружение, тремор, судоро-ги.

Взаимодействие (см. табл. 3) препарат несовместим с раствором глюкозы.

Доза у детей: 4,5-5 мг/кг внутривенно (вводится в течение 20-30 мин) в 10-15 мл физиологического раствора.

Таблица 3. Лечение обострения БА на догоспитальном этапе

Небулайзерная терапия в условиях «скорой помощи»

Цель небулайзерной терапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме непосредственно в бронхи больного и получении фармакодинамического ответа за короткий период времени (5-10 минут).

Небулайзерная терапия проводится с помощью специального прибора, состоящего из самого небулайзера и компрессора, создающего поток частиц размером 2-5 мкм со скоростью не менее 4 л/мин.

Слово «небулайзер» происходит от латинского слова nebula, что значит туман. Небулайзер - устройство для преобразования жидкости в аэрозоль с особо мелкодисперсными частицами способными проникать преимущественно в периферические бронхи. Осуществляется данный процесс под воздействием сжатого воздуха через компрессор (компрессорный небулайзер) или под влиянием ультразвука (ультразвуковой небулайзер).

Небулайзерная терапия, создавая высокие концентрации лекарственного вещества в легких, не требует координации ингаляции с актом вдоха, что имеет существенное преимущество перед ДАИ.

Эффективность ингаляций зависит от дозы аэрозоля и определяется рядом факторов:

• количеством продуцируемого аэрозоля,
  
• характеристикой частиц,
  
• соотношением вдоха и выдоха,
  
• анатомией и геометрией дыхательных путей

Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что оптимальными для попадания в дыхательные пути и соответственно рекомендуемыми к являются аэрозоли с диаметром частиц 2-5 мкм. Более мелкие частицы (менее 0,8 мкм) попадают в альвеолы, где быстро всасываются или выдыхаются, не задерживаясь в дыхательных путях, не обеспечивая терапевтического эффекта. Более крупные частицы (более 10 мкм) оседают в ротоглотке. Благодаря небулайзерной терапии достигается более высокий терапевтический индекс лекарственных веществ, определяющий эффективность и безопасность проводимого лечения.

Основные показания к применению небулайзеров на догоспитальном этапе лечения БА:

• при необходимости применение высоких доз препаратов;
  
• целенаправленная доставка препарата в дыхательные пути;
  
• если имеют место осложнения при применении обычных доз лекарственных средств и высока частота применения ингаляционных кортикостероидов и других противовоспалительных средств;
  
• у детей, особенно первых лет жизни;
  
• тяжесть состояния (отсутствие эффективного вдоха )
  
• предпочтение больного

Преимущества небулайзерной терапии:

• отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля;
  
• возможность использования высоких доз препарата и получение фармакодинамического ответа за короткий промежуток времени;
  
• непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами;
  
• быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества;
  
• легкая техника ингаляций.

Для небулайзерной терапии применяют специальные контейнеры, небулы, а также растворы, выпускаемые в стеклянных флаконах. Это дает возможность легко, правильно и точно дозировать лекарственное средство.

Техника ингаляции с помощью небулайзера.

Для ингаляции через небулайзер необходимо:

• открыть небулайзер;
  
• перелить жидкость из небулы или накапать раствор из флакона (разовую дозу препарата);
  
• добавить физиологический раствор до нужного объема 2-3 мл (по инструкции к небулайзеру;
  
• собрать небулайзер;
  
• присоединить мундштук или лицевую маску;
  
• включить компрессор, соединить небулайзер и компрессор;
  
• выполнить ингаляцию до полного расходования раствора;
  
• У детей предпочтение отдается ингаляции через рот с помощью мундштука;
  
• У детей первых лет жизни можно использовать плотно прилегаемую маску.

Первичная санитарная обработка небулайзера осуществляется на подстанции. Для этой цели необходимо разобрать небулайзер, промыть насадки теплой водой с детергентом, просушить (пользоваться щеткой нельзя). В дальнейшем небулайзер и насадки стерилизуются в автоклаве при 120°С и 1,1 атмосфере (ОСТ 12-21-2-85).

Техническая инспекция небулайзеров осуществляется 1 раз в год.

Критерии эффективности проводимого лечения:

1. «Хорошим» считается ответ на проводимую терапию если:
   состояние стабильное, уменьшилась одышка и количество сухих хрипов в легких; ПСВ увеличилось на 60 л/мин, у детей – на 12-15% от исходного.
   
2. «Неполным» считается ответ на проводимую терапию если:
   состояние нестабильное, симптомы в прежней степени, сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания, нет прироста ПСВ.
   
3. «Плохим» считается ответ на проводимую терапию если:
   симптомы прежней степени или нарастают, ПСВ ухудшается.

Показания для госпитализации:

1. Тяжелое обострение астмы.
   
2. Нет ответа на бронходилятационную терапию.
   
3. Больные из группы риска смерти от бронхиальной астмы.
   
4. Угроза остановки дыхания.
   
5. Неблагоприятные бытовые условия.

Транспортировка больного БА в стационар

Транспортировка больного в стационар – особый период ведения больного, во время которого не должна усугубляться тяжесть состояния.

Необходимо предусмотреть:

• подготовка транспорта;
  
• условия транспортировки;
  
• лечебные мероприятия, которые продолжаются в пути: в машине необходимо обеспечить парентеральное введение лекарственных препаратов, санация трахеобронхиального дерева, оксигенотерапия, интубация трахеи, ИВЛ;
  
• врачу необходимо иметь представление о степени риска транспортировки.

Риск смерти от астмы высок у пациентов:

• Длительно использовавших или недавно прекративших прием системных кортикостероидов.
  
• Несколько раз госпитализировавшихся в отделение интенсивной терапии в течение последнего года, имеющих более 2-х обращений на ССиНМП за последние сутки.
  
• Имеющих в анамнезе психические заболевания.
  
• Подростковый возраст.

Причины смерти от астмы по данным ВОЗ:

1. Развитие анафилаксии.
   
2. Гипоксия, обусловленная диффузным спазмом гладкой мускулатуры.
   
3. Спонтанный пневмоторакс.
   
4. Тромбоз ветвей легочной артерии.
   
5. Декомпенсированное легочное сердце.
   
6. Бесконтрольный прием высоких доз бета-2-агонистов (нарушение ритма).

Таблица 4. Для лечения бронхиальной астмы НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПРИМЕНЯТЬ:

Таблица 5. Стандартные ошибки в применении лекарств при лечении бронхиальной астмы на этапе “скорой помощи”

Аэрозольная мощность - масса частиц в аэрозольной форме, генерируемая за 1мин;
ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор;
Дыхательная фракция – масса дыхательных частиц, выраженная в процентах от аэрозольной мощности;
Дыхательные частицы - частицы Лекарственная производительность – масса лекарственного препарата, генерируемого небулайзером в аэрозоль в 1 минуту;
Небулайзер – “небула” (лат. туман), прибор для ингаляции, преобразующий жидкое лекарственное вещество в аэрозоль;
Остаточный объем – объем жидкости, остающийся в резервуаре небулайзера после завершения небулизации;
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду;
Пикфлоуметр – аппарат для определения показателя пиковой скорости выдоха;
Производительность дыхательных частиц - масса дыхат. частиц, произведенных в 1 мин;
ПСВ – пиковая скорость выдоха;
Спейсер – “спейс” (англ. пространство), насадка для аэрозольтерапии дозированным ингалятором.