А.Стрижаков, академик РАМН, профессор, А.Давыдов, доктор медицинских наук, профессор, ММА им. И. М. Сеченова
Проблема эндометриоза, имеющая более чем 100-летнюю историю, остается актуальной и в наши дни. Ее актуальность связана со многими факторами: возрастающей частотой эндометриоза и учащением бесплодия при нем; формированием стойкого болевого синдрома при некоторых формах генитального эндометриоза; возрастанием числа наблюдений «острого живота» при эндометриозе и многими другими.
Перефразируя известное выражение, можно сказать: чем мы больше знаем об эндометриозе, тем меньше мы знаем о нем. Действительно, ряд вопросов, касающихся этиологии, патогенеза, диагностики и профилактики эндометриоза, остаются спорными и малоизученными. Остановимся подробнее на некоторых важных положениях этой проблемы.
В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз стабильно занимает 3—4-е место (после воспалительных процессов и миомы матки, т.е. примерно такое же положение, что и новообразования яичников). Тем не менее сведения о его частоте весьма противоречивы — от 1 до 50%. Естественно, столь широкий разброс не только не отражает истинную частоту этого заболевания, но и ставит под сомнение научную достоверность представленных фактов.
Установить действительную частоту эндометриоза в общей популяции сложно в первую очередь в связи с неоднозначным подходом исследователей к диагнозу «эндометриоз». Так, можно выделить 4 основных направления в диагностике эндометриоза, с учетом которых проводились эпидемиологические исследования по данной проблеме:
Несомненно, первые 3 направления отличает той или иной степени выраженности субъективность, поскольку только гистологический анализ биоптата позволяет с определенной уверенностью говорить о наличии или отсутствии эндометриоза. Более того, наметилась совершенно необоснованная тенденция к гипердиагностике эндометриоза, не подкрепленная ни реальными статистическими исследованиями, ни морфологическим обоснованием. Это касается так называемых ультразвуковых (УЗ), эндоскопических, рентгенологических диагнозов.
Конечно, современное направление лапароскопии — видеолапароскопия — позволяет с высокой точностью идентифицировать так называемые типичные (классические, пигментированные) гетеротопии. Однако даже видеолапароскопию нельзя включать в статистический поиск эпидемиологии эндометриоза.
Таким образом, частоту эндометриоза целесообразно оценивать не в общей популяции, а среди оперированных гинекологических больных, у которых, согласно нашим собственным наблюдениям, она колеблется в пределах 9—11%. Отметим, что в разных группах данный показатель варьирует: среди женщин, которым хирургическое вмешательство проводилось с целью инактивации маточных труб (добровольная хирургическая стерилизация), он не превышает 1,8%, а у больных, обследованных по поводу нарушений менструальной функции, тазовых болей, бесплодия, достигает 23—27%.
Итак, изложенные выше данные свидетельствуют о том, что установить реальную частоту эндометриоза в общей популяции не представляется ни возможным, ни целесообразным. В то же время не вызывает сомнений наметившаяся в последние годы тенденция к росту частоты генитального эндометриоза, в частности за 1960—2000 гг. в среднем на 1—9%. Объяснением этой тенденции, по-видимому, может быть снижение иммунной реактивности в ответ на многие факторы, в том числе на изменение экологической обстановки. Как известно, у женщин иммунный гомеостаз более подвержен внешнему влиянию, чем у мужчин.
Поскольку конкретные причины, обусловливающие развитие эндометриоза, окончательно не установлены, целесообразно рассуждать не об этиологии эндометриоза, а о факторах, которые потенциально могут в той или иной мере способствовать возникновению и развитию эндометриоза (т.е. выполняют функцию пускового механизма).
Общепризнанными этиологическими факторами, определяющими возникновение эндометриоза, являются:
Из перечисленных факторов ведущая роль принадлежит гормональным и иммунологическим нарушениям. К менее вероятным этиологическим факторам эндометриоза относят ожирение, позднее начало половой жизни и поздние роды, осложненные роды, аборты, позднее наступление менархе, неправильное использование оральных контрацептивов. Указанные факторы риска нашли отражение в концепции R. Shaw (1996), согласно которой эндометриозу могут предшествовать многие факторы, но как заболевание он развивается из одного-единственного очага.
Эндометриоз — единственный в своем роде дисгормональный процесс, способный к инфильтративному росту и метастазированию. В совокупности с отсутствием окружающей соединительнотканной капсулы указанные особенности эндометриоза сближают его с опухолевым процессом. В то же время в отличие от истинной опухоли для эндометриоза не характерны: клеточный атипизм; прогрессирующий автономный рост; отсутствие взаимосвязи между клиническим течением и состоянием менструальной функции.
Имеются существенные различия и во взаимоотношениях с беременностью: последняя, как известно, стимулирует экспансивный рост раковой опухоли; при эндометриозе же, напротив, физиологическое течение беременности служит благоприятствующим фактором.
До настоящего времени онкологический аспект эндометриоза продолжает обсуждаться. Сама возможность малигнизации не подлежит сомнению, разногласия вызывают сведения о частоте злокачественной трансформации эндометриоза, которые весьма противоречивы. С одной точки зрения, эндометриоз характеризует довольно высокая степень малигнизации — 11—24%, с другой — озлокачествление эндометриоза наблюдается крайне редко.
Приверженцы теории высокой частоты малигнизации эндометриоза считают, что этот показатель в действительности выше, чем сообщается в литературе, поскольку раковая опухоль поглощает предшествующие тканевые структуры и, следовательно, препятствует диагностике поэтапных изменений малигнизированных очагов эндометриоза.
Сторонники противоположной концепции полагают, что достоверным критерием малигнизации следует считать только совместное присутствие в новообразовании доброкачественных и раковых структур. Более того, сведения о высокой частоте злокачественной трансформации эндометриоза вызваны неточностями в терминологии.
Так, в понятие «стромальный эндометриоз» ряд исследователей ошибочно включают различные патологические процессы, в том числе стромальную эндометриальную саркому, хотя в подобной ситуации источником злокачественной опухоли является не эндометриоз, а эндометриальная строма. Особого внимания заслуживает диагноз «эндометриоидная карцинома». Этот термин может дезориентировать молодых специалистов, так как «эндометриоидная карцинома» (согласно пояснительным замечаниям ВОЗ к гистологической классификации опухолей яичников) не означает, что возникновению данной опухоли обязательно предшествовал эндометриоз или эндометриоидная киста яичника.
Напротив, эндометриоидная карцинома яичника чаще развивается из доброкачественных эндометриоидных опухолей, чем из эндометриоза. Необходимо уточнить, что термины «эндометриоидная опухоль» и «эндометриоидная карцинома» приняты Международным справочным центром ВОЗ по гистологической классификации опухолей яичников вследствие идентичности этих опухолей с поражениями эндометрия.
С учетом изложенного возникает закономерный вопрос: какой должна быть онкологическая настороженность в отношении генитального эндометриоза? На наш взгляд, не следует излишне преувеличивать степень малигнизации эндометриоза. Вероятным подтверждением сказанного служит общепризнанный факт отсутствия (или крайне редкого) злокачественного перерождения эндометриоза шейки матки, маточных труб, влагалища, позадишеечной области.
Казалось бы, данный вопрос перестал быть дискуссионным. Тем не менее в отечественной литературе в 2000 г. вновь появились упоминания об эндометриозе у мужчин (хотя и в виде ссылки на прежние исследования).
Обратимся к гистологическому строению эндометриоза, структура которого действительно во многом напоминает строение эндометрия — сочетание железистого эндометриоподобного эпителия и цитогенной стромы. Причем наличие последней обязательно, поскольку железистый компонент (аналог функционального слоя эндометрия) может отсутствовать или находиться в состоянии атрофии под влиянием экзогенных гормонов.
Пока известны лишь 4 случая обнаружения так называемого эндометриоза у мужчин; в каждой публикации описано единственное наблюдение за больным раком предстательной железы, лечение которого проводили высокими дозами эстрогенсодержащих препаратов, а признаки «эндометриоза» установлены в ткани предстательной маточки, являющейся у мужчин остатком мюллерова протока. Однако во всех наблюдениях были идентифицированы не очаги эндометриоза, а железистые фрагменты эндометриальноподобной ткани, что можно рассматривать как вполне адекватную реакцию эпителия предстательной маточки при воздействии больших доз эстрогенов.
В этом отношении вполне демонстративна работа J. Martin и A. Hauk «Эндометриоз у мужчины» (1985), ссылка на которую приводится во многих публикациях. Авторы описывают наблюдение, касающееся 83-летнего мужчины, который в течение 10 лет по поводу рака предстательной железы получал эстрадиол в дозе 25 мг/сут (!). Ему дважды была произведена трансуретральная резекция простаты, в операционном материале наряду с элементами аденокарциномы обнаружены фрагменты железистого эпителия. В дальнейшем посмертное исследование предстательной железы не было выполнено, т.е. морфологически диагноз окончательно не верифицирован. Несмотря на столь громкое название статьи, авторы не трактуют наблюдение как эндометриоз, а напротив, объясняют, каким образом «очаги эндометриоза» могут выявляться у мужчин.
Выполненные нами у больных перитонеальным эндометриозом исследования убеждают в том, что его определенные формы существенным образом различаются не только по степени выраженности клинических симптомов, но и наличию их как таковых. Были выделены 2 группы больных: с бессимптомным (отсутствие жалоб при первичном обращении) течением эндометриоза (36%) и с классическими симптомами (64%).
Сравнительный анализ результатов клинико-лабораторного исследования обнаружил следующее:
В настоящее время многие авторы рассматривают эндометриоз как биполярное заболевание, основу которого составляют так называемый благоприятный эндометриоз («good endometriosis»), характеризующийся отсутствием жалоб у пациенток, и неблагоприятный («bad endometriosis»), соответствующий классическим представлениям о характере заболевания. Указанные клинические и биохимические различия в группах больных эндометриозом позволяют предположить, что классический вариант следует рассматривать как первичный процесс (по теории R. Shaw, 1996, его развитию предшествует формирование первичного очага эндометриоза). Бессимптомному эндометриозу, по-видимому, предшествуют другие опухолевидные процессы, в частности воспаление яичников.
Взаимосвязь эндометриоза с бесплодием — один из наиболее спорных аспектов проблемы. Не вызывает сомнений определенная зависимость между эндометриозом и бесплодием: эндометриоз различной локализации выявляется у 27% пациенток, проходивших стационарное обследование по поводу бесплодия, а в структуре причин женского бесплодия он занимает 2-е место (после воспалительных заболеваний матки и ее придатков). Вместе с тем генез бесплодия, обусловленного эндометриозом, до настоящего времени окончательно не уточнен. Среди наиболее вероятных причин бесплодия у больных эндометриозом выделяют:
Нами проведено ретроспективное изучение причин бесплодия у больных перитонеальным эндометриозом (пациентки репродуктивного возраста с гистологически верифицированным диагнозом), выявившее следующие закономерности:
Как известно, пассаж яйцеклетки по маточной трубе происходит под влиянием ПГ Е и ПГ F2α; в преовуляторной фазе менструального цикла увеличение синтеза ПГ F2α приводит к сокращению интерстициального отдела маточной трубы; в лютеиновой фазе преобладание ПГ Е обеспечивает беспрепятственный транспорт яйцеклетки в полость матки, а под влиянием ПГ F2α создаются условия для передвижения яйцеклетки по маточной трубе; следовательно, физиологическая регуляция транспортной функции трубы определяется соотношением ПГ Е/ПГ F2α.
Таким образом, далеко не все теории этиологии и патогенеза бесплодия при эндометриозе могут реально претендовать на абсолютную бесспорность. По-видимому, бесплодие при эндометриозе нельзя объяснить какой-либо одной причиной, развитие его у данного контингента больных характеризуется мультифакторностью и, вероятно, коррелирует с механизмами этиологии и патогенеза самих гетеротопий, а происхождение последних, как известно, имеет различную патогенетическую основу.
Необходимо уточнить другой немаловажный аспект этой проблемы: что является первичным — эндометриоз или бесплодие? Существование так называемого бессимптомного эндометриоза убеждает в первопричинности бесплодия (точнее, факторов, способствующих развитию как бесплодия, так и классического эндометриоза, — нарушений гормонального, иммунного гомеостаза, синтеза ПГ и т.д.). В дальнейшем, по мере прогрессирования эндометриоза, усугубляются повреждения репродуктивной системы, т.е. образуется порочный замкнутый круг: бесплодие — эндометриоз — бесплодие.
Не вызывает сомнений необходимость комплексного подхода к лечению больных эндометриозом. Тем не менее поскольку патогенетически обоснованным методом лечения этих больных является хирургическое вмешательство, именно хирургическое удаление очагов эндометриоза — наиболее важный этап в комплексе лечебных мер при поражении этим заболеванием органов и структур малого таза. Сказанное подтверждают следующие аспекты гистогенеза эндометриоза:
Безусловно, сегодня ведущим, а порой единственным методом хирургического лечения больных эндометриозом является лапароскопия. Именно традиционная лапароскопия (а не так называемая открытая лапароскопия или мини-лапаротомия) обеспечивает широкий обзор операционного поля, необходимый для эффективного удаления всех возможных очагов эндометриоза. В то же время нами с удовлетворительными результатами апробирован метод аспирационной терапии эндометриоидных кист яичников — «ультразвуковая мини-хирургия». Важно подчеркнуть, что мы не являемся сторонниками широкого применения этого метода. Он оправдан лишь в исключительных ситуациях, когда риск хирургической кастрации необычайно высок (предшествующие многочисленные вмешательства на единственном яичнике).
Пациенткам с бессимптомным течением эндометриоза лечение целесообразно ограничить рамками хирургического вмешательства. Для больных перитонеальным эндометриозом с классической симптоматикой обязательной является гормональная послеоперационная терапия, цель которой:
Касаясь стратегии и тактики гормональной терапии больных перитонеальным эндометриозом, считаем необходимым выделить следующие положения:
Наиболее эффективными при гормональной терапии эндометриоза препаратами являются агонисты гонадолиберина (АГ) (Диферелин). По данным субъективной оценки эффективности терапии, включающей степень выраженности дисменореи, диспареунии, болей, локализованных в нижних отделах живота, АГ превосходят ингибиторы гонадотропина и прогестагенов. Кроме этого, для них нетипичны побочные реакции андрогенного типа, а также подавление функции жизненно важных органов (печени, почек, системы гемостаза) при длительном (более 3 мес) приеме.
При выборе типа гормональной терапии необходимо руководствоваться конкретной клинической ситуацией (в частности, при легкой форме эндометриоза нецелесообразно назначать дорогостоящие и высокоэффективные препараты). Этот же критерий определяет и длительность гормональной терапии. Мы не являемся сторонниками продолжительного (более 6 мес) лечения гормональными препаратами, ингибирующими синтез гонадотропинов, в связи с возможностью формирования необратимых изменений (резистентные яичники), а также увеличения развития осложнений со стороны органов желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, печени, системы гемостаза.
Терапевтический эффект даназола и гестринона достоверно не отличается от такового при использовании АГ. Однако курс терапии даназолом не должен превышать 3 мес (при дозе 400 мг/сут) из-за риска развития необратимых изменений разных органов и систем организма.
Назначение гормональной терапии без гистологической верификации диагноза является необоснованным (не лишне еще раз подчеркнуть неблагоприятную тенденцию к гипердиагностике эндометриоза).
Как показали наши исследования, в 62,7% наблюдений больным перитонеальным эндометриозом в послеоперационном периоде требуется назначение АГ (Диферелин) как наиболее эффективных антигормонов с минимальным количеством побочных эффектов, ингибирующих жизненно важные функции человека.
Среди дискуссионных аспектов лечения больных внутренним эндометриозом тела матки следует акцентировать внимание на следующих положениях:
Нами апробирован метод органосохраняющего лечения больных аденомиозом — лапароскопическая электродеструкция пораженного миометрия с последующей гистерорезектоскопической аблацией эндометрия. Впервые этот метод применил C. Wood в 1994 г. Операцию выполняли в 2 этапа: на 1-м этапе производили лапароскопический электромиолизис, на 2-м — гистерорезектоскопию (глубокую тотальную резекцию эндометрия с помощью электрода-петли).
При отборе пациенток для эндохирургического лечения руководствовались следующими положениями:
Анализ результатов эндохирургического лечения больных внутренним эндометриозом тела матки показал, что лапароскопический электромиолизис в сочетании с гистерорезектоскопией следует рассматривать как операцию выбора для больных репродуктивного возраста с внутренним эндометриозом тела матки при наличии определенных условий. Ведущим преимуществом подобного лечения является его органосохраняющий характер, что немаловажно для сохранения исходного качества жизни.
Кроме того, малоинвазивное хирургическое вмешательство отличается невысокой травматичностью, при этом уменьшаются длительность операции, объем интраоперационной кровопотери, происходят сокращение продолжительности послеоперационного койко-дня, а также раннее восстановление активной деятельности.
Источник: http:// rusvrach.ru