Фармакотерапия кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Причиной острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ (ВК) более чем в 50% случаев является пептическая язвенная болезнь (чаще - язва двенадцатиперстной кишки (ДПК), чем желудка) (рис. 1). По частоте встречаемости вторую позицию занимают острые кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка и острых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой оболочки (печеночная портальная гастропатия - ППГ), появление которых сопутствует хроническим заболеваниям печени с портальной гипертензией.

Несколько реже к развитию острого ВК приводят заболевания, среди которых необходимо выделить:

• Синдром Мэллори-Вейсса, в большинстве случаев также осложняющий обострение алкогольной болезни печени.
  
• Острые повреждения слизистой оболочки желудка и ДПК (при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и коррозионных веществ, других лекарственных средств, в т.ч. и токсических). При поражении слизистой коррозионными веществами могут развиться два типа ВК: раннее (в остром периоде) и позднее (через 1-2 недели, когда от грануляционной ткани начинает отделяться некротический струп) (рис. 2).
   
  
   
  
• Острые стрессорные язвы и эрозии (развивающиеся у больных в критическом состоянии или людей, находящихся в критических ситуациях). Морфологическим субстратом являются множественные язвенные или эрозивные поражения слизистой оболочки, которые у 60% пациентов осложняются кровотечением (рис. 3).
   
  
   
  
• Опухоли пищевода и желудка, а также врожденные или приобретенные артериовенозные мальформации (различные синдромы, которые объединяет наличие в слизистой оболочке или подслизистом слое аномальных кровеносных сосудов или сплетений. Часто обнаруживаются у больных с пороками сердца, хронической почечной недостаточностью, радиационными поражениями, хроническими заболевания печени, селезенки и поджелудочной железы и др.).

Известно, что более 80% острых ВК не носят фатального характера и останавливаются самопроизвольно. В большинстве случаев это происходит в течение 12 часов от начала ВК, еще до поступления в стационар или через несколько часов после госпитализации. В оставшихся 20% случаев кровотечение самопроизвольно не останавливается и при массивной кровопотере может осложниться развитием геморрагического шока (табл. 1).

Ориентировочная оценка объема кровопотери не всегда коррелирует с тяжестью состояния пациента, которое часто зависит от способности организма компенсировать кровопотерю, и обусловлена множеством взаимосвязанных факторов. Вследствие этого целостная оценка прогноза ВК более важна для практики, поскольку позволяет интегрировать реальные симптомы тяжелого состояния больного с рядом неблагоприятных анамнестических и демографических признаков [22]. К их числу авторы относят:

• возраст более 60 лет;
  
• шок (АД систолическое менее 100 мм рт. ст. у пациентов до 60 лет и менее 120 мм рт. ст. у пациентов старше 60 лет. Помните, что молодые могут легче переносить массивную кровопотерю - обратите внимание на ортостатическое падение АД и/или ЧСС);
  
• выраженную брадикардию или тахикардию с ЧСС более 120 в минуту;
  
• хронические заболевания печени;
  
• другие хронические заболевания (например, сердца, дыхательной системы, почек);
  
• геморрагический диатез;
  
• нарушения сознания.

Прогнозирование исхода ВК прямо влияет на профильность госпитализации пациента: больные с умеренно выраженным, тяжелым и прогностически неблагоприятным кровотечением должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии. Однако вне зависимости от доклинического прогноза исхода ВК госпитализации подлежат все пациенты, поскольку в любом случае нуждаются в экстренной эзофагогастродуоденоскопии.

Для оценки параметров кровотечения при эндоскопии применяют шкалу Forrest, в соответствии с которой описывают активное, состоявшееся или остановившееся желудочно-кишечное кровотечение. При продолжающемся ВК выполняют эндоскопический гемостаз, варианты которого представлены в таблице 2.

Выбор способа эндоскопического гемостаза во многом определяется предполагаемой тактикой дальнейшего лечения, а также риском рецидива ВК. По данным литературы, у 9-ти пациентов из 10-ти первичное ВК удается остановить при помощи эндоскопического лечения [11]. В любом случае эндоскопический гемостаз сегодня рассматривается, как составная часть "агрессивного" комбинированного консервативного лечения ВК. Такая стратегия в подавляющем большинстве случаев позволяет вовсе избежать неотложного хирургического вмешательства или отсрочить операцию до момента стабилизации состояния больного [1,4,14,15]. Так или иначе, около 10% пациентов в связи с неконтролируемым кровотечением или высоким риском рецидива ВК проводят экстренное или отсроченное хирургическое вмешательство, летальность при котором находится на уровне 10-13% [15,21].

В целом смертность при ВК составляет 8-10%, а при кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка достигает 30-40%. Важно, что этот показатель, несмотря на значительные достижения в лечении и профилактике язвенной болезни и огромный прогресс в области эндоскопического гемостаза, с течением времени меняется очень незначительно [15,21].

Фармакологическая коррекция кровопотери

Вне зависимости от этиологии главной причиной общей летальности при ВК остается массивная кровопотеря. Как можно более ранняя фармакологическая коррекция кровопотери позволяет не допустить углубления тканевой гипоксии и гемостатических нарушений и является ключом к предупреждению неблагоприятных исходов ВК.

Как уже говорилось, при ВК тахикардия, артериальная гипотензия и постуральное падение АД указывают на низкий внутрисосудистый объем циркулирующей крови (ОЦК) (табл. 1). На догоспитальном этапе его восстановление при отсутствии симптомов острой ишемии внутренних органов целесообразно начинать с инфузии физиологического раствора (NaCl 0,9%). Пациентам с задержкой натрия в организме (на фоне асцита или периферических отеков) следует немедленно начать введение 5%-ного раствора декстрозы. При отсутствии эффекта от инфузии кристаллоидных растворов следует в течение часа ввести 500 мл - 1 л коллоидного раствора, после чего медленно продолжать инфузию солевых растворов вплоть до получения препаратов крови. Во время инфузии растворов необходимо следить за диурезом и катетеризировать мочевой пузырь при появлении олигурии. Своевременное восстановление ОЦК позволяет добиться диуреза, превышающего 30 мл/ч. С другой стороны, энергичная перфузионная терапия не должна приводить к перегрузке объемом (ее признаками являются повышение ЦВД, набухание яремных вен, отек легких, периферические отеки). В некоторых случаях слишком быстрое введение растворов может вызвать отек легких до того, как будет восстановлен весь потерянный объем крови.

При развитии у больного гипотонии или геморрагического шока помощь оказывают в соответствии с общереанимационными принципами терапии шока. Пациенты, находящиеся в геморрагическом шоке или перенесшие его на догоспитальном этапе, в большинстве случаев после госпитализации нуждаются и в гемотрансфузии. Гемотрансфузия показана при продолжающемся кровотечении, а также при снижении гематокрита менее 30%. Поскольку основной целью переливания крови или эритроцитарной массы является нормализация оксигенации тканей, гемотрансфузию продолжают до момента достижения 30% гематокрита, который и поддерживают на этом уровне. Необходимо помнить, что при продолжающемся кровотечении введение препаратов цельной крови более целесообразно, поскольку это позволяет предотвратить развитие вторичных нарушений гемостаза. После трансфузии нескольких единиц цитратсодержащей крови у больного может уменьшиться уровень кальция сыворотки. Поэтому после переливания каждых 3-4 единиц необходимо введение 10 мл (4,5 мэкв) раствора кальция глюконата. При необходимости следует вводить магний и фосфаты (их уровень низок у лиц, злоупотребляющих алкоголем).

Неспецифическая коррекция коагулопатии также относится к числу мероприятий, проведение которых возможно только в стационаре:

• больным с тромбоцитопенией менее 50000 в мм3 показано вливание тромбоцитарной массы (6-12 единиц);
  
• у пациентов, перманентно принимающих антикоагулянты, следует оценить необходимость продолжения их приема. Если пациенту потребуется продолжение антикоагулянтной терапии (например, после протезирования митрального клапана), коррекцию следует проводить свежезамороженной плазмой и/или небольшими дозами викасола (внутривенно 0,5-1 мг). В случае отмены плановой терапии антикоагулянтами больному показано вливание 2-4 ед. свежезамороженной плазмы и 5-10 мг викасола внутривенно.

В целом меры по восполнению кровопотери, стабилизации витальных функций и коррекции коагулопатии больного при ВК носят общереанимационный "патогенетический" характер, мало зависят от источника кровотечения и практически не влияют на объем кровопотери. Проведение этиологически направленного консервативного лечения оказывается возможным только после выявления источника ВК при экстренной эндоскопии [1,21,22].

Консервативная терапия после остановки кровотечения

У больных с язвенной болезнью или острыми симптоматическими язвами и эрозиями (пациенты без терминального заболевания печени) целью консервативного лечения после остановки ВК является профилактика раннего рецидива кровотечения, который является основной причиной летального исхода в течение первых 48 часов от начала заболевания. В связи с рецидивирующим или продолжающимся кровотечением умирает каждый 15-й пациент из всех госпитализированных с ВК и, как правило, риск неблагоприятного исхода заболевания у этих больных можно было определить заранее. По данным ряда авторов, этого легко достичь, используя алгоритм стратификации риска повторного кровотечения в процессе активного наблюдения, после успешного консервативного гемостаза [9,13,21]. К числу значимых факторов риска рецидива ВК относят:

• цирроз печени
  
• недавнее хирургическое вмешательство
  
• резистентную к лечению гипотонию
  
• рвоту с примесью крови
  
• признаки неустойчивого гемостаза по Forrest
  
• размер язвы и ее локализацию [6,13].

Другим методом профилактики рецидива ВК, эффективность которого подтверждена в соответствии с критериями медицины, основанной на доказательствах, является фармакологическое подавление секреции соляной кислоты в желудке с применением либо ингибиторов протонной помпы (омепразол, эзомепразол), либо блокаторов Н2-рецепторов к гистамину (ранитидин, фамотидин). Любой из препаратов, принадлежащих к указанным группам, при внутривенном введении приводит к выраженному уменьшению кислотности в просвете желудка и ДПК, что уменьшает протеолитическую нагрузку на зону кровотечения и способствует устойчивому гемостазу. При этом доказано, что внутривенная терапия омепразолом более существенно, чем аналогичное лечение фамотидином, снижает частоту рецидива кровотечения, развившегося из пептической язвы желудка или ДПК [10,2]. В то же время при лечении острых стрессовых эрозивно-язвенных кровотечений или ВК при НПВП-гастропатии оба препарата были эффективны в равной степени [7,10].

Одним из традиционных, однако потерявших практическое значение методов фармакологической профилактики рецидива ВК при кровотечении из хронической язвы желудка или ДПК является инфузия вазопрессина или терлипрессина в течение первых 48 часов от начала кровотечения.

Введение терлипрессина прямо показано больным с ВК, которых по различным причинам невозможно срочно госпитализировать. При недоступности экстренной эндоскопии на фоне описанного выше патогенетического лечения (терлипрессин 2 мг, внутривенно, каждые 4 часа, в течение 3 суток) параллельно с соматостатином или его синтетическим аналогом октреотидом (50 мкг внутривенно, болюсно; далее 500 мкг в 50 мл изотонического раствора внутривенно капельно со скоростью 5 мл/час).

В случае устойчивого гемостаза пациентам с язвенной болезнью непосредственно после экстренной эндоскопии необходимо назначить комбинированную антихеликобактерную терапию (табл. 3).

При кровотечении на фоне НПВП-гастропатии после гемостаза также назначают кобинированное лечение, не имеющее, однако, целью эрадикацию Н.pylori (табл. 4).

В рекомендациях Второго Маастрихтского консенсуса и рекомендациях Европейской группы по изучению Helicobacter pylori отсутствуют четкие указания на необходимость проведения эрадикационной терапии при острых эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной зоны. Несмотря на данные ряда научных исследований [16,17], показавших уменьшение риска развития НПВП-ассоциированных поражений гастродуоденальной зоны после эрадикационной терапии, большинство научных работ свидетельствует о неэффективности и нецелесообразности эрадикационной терапии у больных с НПВП- гастропатией [18-20].

У пациентов с терминальным заболеванием печени в 70-80% случаев ВК происходит из варикозных вен пищевода или желудка на фоне портальной гипертензии. Однако в оставшихся 20-30% случаев ВК имеют неварикозное происхождение, а развиваются на фоне печеночной портальной гастропатии [22]. Характерной чертой ВК при портальной гипертензии является его крайне неблагоприятный прогноз, в первую очередь, вследствие выраженного нарушения гемостаза у больных с нарушением паренхиматозной функции печени. В целом консервативное лечение ВК при портальной гипертензии относят к числу паллиативных методов лечения. Доказано, что без инвазивного или оперативного лечения (TIPS, эндоскопической склерозирующей терапии варикозных вен, пересадки печени) у 1/3 пациентов оно в течение 12 месяцев повторяется, а около 30% больных умирают уже после первого ВК.

Тем не менее считается, что при кровотечениях на фоне портальной гипертензии активная фармакотерапия до некоторой степени способна ограничить объем кровопотери при снижении давления в сосудах бассейна воротной вены. Наряду с традиционной фармакотерапией для этой цели сегодня широко применяют соматостатин и его аналоги (табл. 5).

По данным большинства авторов, введение соматостатина является наиболее эффективным, быстродействующим и безопасным средством контроля ВК из варикозных вен и повреждений гастродуоденальной слизистой при ППГ [9,12,14].

Подводя итог обзору фармакологических средств, применяемых при ВК, необходимо подчеркнуть, что методы консервативной терапии занимают все большее место в лечении кровотечений из верхнего отдела ЖКТ. Основными точками приложения фармакотерапии при ВК являются:

• стабилизация состояния пациента, восстановление ОЦК и коррекция нарушений гемостаза до экстренной эндоскопии;
  
• противорецидивная терапия, после выявления источника кровотечения и успешного гемостаза;
  
• этио-патогенетическая терапия перед отсроченной операцией у больных с неконтролируемым ВК;
  
• профилактика ВК из стрессовых язв у больных, госпитализированных в остром, критическом периоде заболевания и находящихся на ИВЛ;
  
• профилактика эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной слизистой у госпитализированных больных, получающих терапию стероидами или НПВП.