Овечкин А.М., Федоровский Н.М.
Несмотря на большой арсенал анальгетиков различной направленности действия, а также разработку различных методик обезболивания, проблема лечения послеоперационной боли остается весьма актуальной как в нашей стране, так и за рубежом. К сожалению, в большинстве лечебных учреждений РФ на сегодняшний день наиболее широко используется традиционный метод послеоперационного обезболивания, заключающийся во внутримышечном (реже внутривенном) введении наркотических анальгетиков «по требованию больного».
Преимущественно используется промедол (редко морфин) в комбинации с седативными средствами (диазепам, мидазолам). При этом качество аналгезии зачастую является неудовлетворительным, т.к. используются стандартные дозы препаратов, не учитывающие индивидуальные особенности больного, травматичность оперативного вмешательства и т.д.
Общеизвестно, что неадекватное послеоперационное обезболивание способствует развитию патологического синдромокомплекса (табл. 1).
Активация симпатической нервной системы характеризуется повышением плазменной концентрации катехоламинов, являющихся прокоагулянтами и, соответственно, индуцирующих тромбоэмболические осложнения.
Все отмеченные выше синдромокомплексы, безусловно, оказывают влияние на послеоперационную выживаемость пациентов (табл. 2).
В таблице 2 представлены результаты анализа причин 30–суточной послеоперационной летальности [Rodgers A et al., 2000]. Сопоставив данные таблиц 1 и 2, можно сделать вывод о значительном влиянии некупированной послеоперационной боли на исходы хирургического лечения в целом.
Важное значение имеет исходная оценка интенсивности боли, а также этапный «мониторинг» эффективности аналгезии. Каковы же возможности оценки боли? Боль – понятие субъективное. Поэтому только сам пациент может оценить ее интенсивность. В клинической практике для оценки боли рутинно используется визуально–аналоговая шкала (ВАШ) – метод, доступный для любого хирургического или реанимационного отделения. Визуально–аналоговая шкала представляет собой линейку длиной 10 см, по которой пациенту предлагается оценить свои болевые ощущения от 0 до 10 баллов. Отсутствие боли соответствует 0 баллов. Невыносимая боль – 10 баллов.
Исследование интенсивности боли обязательно осуществляется как в покое, так и при движениях пациента (подъем головы, кашель), что позволяет оценить его функциональный статус.
Эффективность обезболивания определяется оценкой интенсивности боли до и после назначения каждого анальгетика или метода анальгезии.
В хирургических отделениях периодичность оценки интенсивности боли составляет 4–8 часов, что зависит как от выраженности боли, так и от эффективности обезболивания.
При решении вопроса о необходимости обезболивания необходимо ориентироваться на критерии максимально допустимой интенсивности боли (пороги вмешательства). В частности, по 10–бальной визуально–рейтинговой шкале максимально допустима интенсивность боли 3 балла в покое и 4 балла при движении (кашле).
Внезапное усиление интенсивности боли, особенно связанное с появлением таких признаков, как гипотензия, тахикардия, лихорадка, требует немедленной комплексной оценки состояния пациента, поскольку может быть связано с развитием хирургических осложнений, тромбоза глубоких вен и т.д.
В большинстве развитых стран послеоперационное обезболивание осуществляется согласно принятым национальным или международным стандартам, подтвержденным данными доказательной медицины. В РФ подобные стандарты пока не разработаны, поэтому имеет смысл руководствоваться имеющимися зарубежными рекомендациями (с учетом российской специфики – ограничений использования опиоидных анальгетиков и т.д.). При выборе метода анальгезии рекомендуется учитывать травматичность хирургического вмешательства (табл. 3).
Травматичность операции определяет не только выбор схемы обезболивания, но и длительность анальгезии. Средняя потребность в обезболивании после различных типов операций представлена в таблице 4.
В настоящее время для послеоперационного обезболивания должны использоваться только те анальгетики, эффективность которых подтверждена данными доказательной медицины (преимущественно доказательствами I–го и II–го уровня). В таблице 5 суммированы данные по вышеуказанным препаратам, доступным в Российской Федерации. Обратите внимание: среди них нет метамизола. Использование комбинации метамизол + дифенгидрамин для послеоперационного обезболивания не отвечает требованиям современной медицины.
На рисунке 1 представлена общая схема фармакотерапии послеоперационного болевого синдрома, основанная на известных рекомендациях ВОЗ (Женева, 1996). Базисом лечения послеоперационной боли, вне зависимости от ее интенсивности, являются неопиоидные анальгетики (НПВП и парацетамол). В европейских клиниках эти препараты в послеоперационном периоде получают 90–95% пациентов. Парацетамол, НПВП и ингибиторы ЦОГ–2 являются важнейшими компонентами мультимодальной анальгезии (доказательства II–го уровня). Ключевые слова здесь – «важнейшие» и «мультимодальная».
Мультимодальная анальгезия, т.е. одновременное воздействие как минимум на 2 уровня формирования болевого синдрома – единственно возможный подход к лечению острой боли в XXI веке.
Опиоиды, регионарная анальгезия при болях средней и высокой интенсивности являются дополнением к неопиоидным анальгетикам, их сочетание позволяет в большинстве случаев достичь адекватной анальгезии.
В данной работе мы не будем характеризовать отдельные препараты и методы послеоперационного обезболивания, исключение сделаем лишь для регионарной анальгезии, не занявшей пока должного места в схемах лечения послеоперационной боли.
Прерывание афферентного потока ноцицепептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга) является важнейшей составной частью мультимодальной анальгезии. Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной анальгезии (РА).
Эпидуральная анальгезия (ЭА) занимает ключевую позицию среди всех регионарных методов послеоперационного обезболивания (табл. 6). В глобальном масштабе эффективность ЭА как метода послеоперационного обезболивания достаточно хорошо подтверждена данными мультицентровых контролируемых исследований. Мета–анализ результатов исследований, представленных в базе данных «Medline» с 1966 по 2002 годы, свидетельствует о более высокой эффективности продленной послеоперационной ЭА по сравнению с системным введением опиоидных анальгетиков [Block, 2003, Werawatganon, Charuluxanum, 2004, в обоих случаях доказательства I–го уровня]. В частности, средняя интенсивность послеоперационной боли составляет 1,94 балла (по 10–бальной визуально–аналоговой шкале) на фоне ЭА и 2,94 балла на фоне системного введения опиоидов.
У пациентов, которым проводилась послеоперационная ЭА в течение не менее 24 часов, выявлено снижение частоты послеоперационных тромбозов глубоких вен на 44%, тромбоэмболии легочной артерии – на 50%, легочных инфекционных осложнений – на 39%, потребности в гемотрансфузии – на 50% [Rogers et al.,2000, доказательства I–го уровня].
Грудная ЭА позволяет не только купировать болевой синдром, но в сочетании с внутривенным или внутримышечным введением НПВП и адекватной нутритивной поддержкой снижает послеоперационные потери белка в сравнении с внутривенной опиоидной анальгезией, сочетающейся с нутритивной поддержкой [Barratt, 2000, доказательства II–го уровня]. У пациентов с множественными переломами ребер грудная ЭА достоверно снижает риск развития нозокомиальной пневмонии, а также потребность в проведении ИВЛ [Bulger et al., 2004, доказательства II–го уровня].
У пациентов, перенесших операции протезирования крупных суставов, поясничная ЭА обеспечивает лучшее качество обезболивания по сравнению с парентеральным введением опиоидных анальгетиков, особенно при их активизации [Choi et al.,2003, доказательства I–го уровня].
В сосудистой хирургии поясничная ЭА улучшает результаты хирургического лечения за счет снижения частоты тромбозов аутовенозных шунтов [Christopherson et al.,1993, доказательства II–го уровня].
Блокады периферических нервов и сплетений обеспечивают прекрасный анальгетический эффект, не оказывая влияния на уровень сознания, не угнетая дыхание и гемодинамику. Кроме того, они выгодны с экономической точки зрения.
Имеются доказательные данные о том, что продленная блокада плечевого сплетения из межлестничного доступа характеризуется более высоким качеством анальгезии и удовлетворенности пациентов после операций на плече и плечевом суставе, по сравнению с внутривенным введением опиоидных анальгетиков [Borgeat et al.,2000, Klein et al.,2000, доказательства II–го уровня].
Продленная блокада бедренного нерва (часто именуемая как блок 3–в–1, поскольку при введении катетера в фасциальный футляр бедренного нерва появляется возможность одновременно блокировать боковой кожный нерв бедра и запирательный нерв) обеспечивает более высокое качество анальгезии и создает оптимальные условия для ранней реабилитации пациентов по сравнению с внутривенным введением морфина [Syndelin et al.,1998, доказательства II–го уровня]. Полагают, что эффективность данной методики сопоставима с эффективностью продленной ЭА у пациентов, перенесших операции тотального эндопротезирования коленного сустава [Capdevila et al.,1999, доказательства II–го уровня], а также тотального эндопротезирования тазобедренного сустава [Syndelin, Gouverneur, 1999, доказательства III–го уровня]. Она характеризуется меньшей частотой тошноты и рвоты по сравнению с внутривенной опиоидной анальгезией, а также меньшим влиянием на показатели центральной гемодинамики и способностью самостоятельного мочеиспускания по сравнению с ЭА.
У пациентов, перенесших операции тотального эндопротезирования коленного сустава, сочетанное применение блокады седалищного и бедренного нервов в послеоперационном периоде не имеет преимуществ по сравнению с изолированной блокадой бедренного нерва [Allen et al., доказательства II–го уровня]. Однако после операций на голени и стопе продленная блокада седалищного нерва в подколенной ямке обеспечивает более высокое качество обезболивания и минимум побочных эффектов по сравнению с анальгезией опиоидами [White et al.,2003, доказательства II–го уровня].
В настоящее время нет данных доказательной медицины, свидетельствующих о более высоком качестве интерплевральной анальгезии по сравнению с грудной эпидуральной анальгезией у пациентов, перенесших торакотомии [Mehta et al.,1998, доказательства II–го уровня]. Продленная ЭА по эффективности превосходит блокаду межреберных нервов у пациентов, перенесших торакотомии [Debreceni et al.,2003, доказательства II–го уровня].
Имеются доказательные данные о недостаточной эффективности внутрисуставного введения МА для обезболивания после операций восстановления связочного аппарата коленного сустава [Moiniche et al.,1999, доказательства I–го уровня]. Блокада бедренного нерва является более эффективным, по сравнению с внутрисуставным введением МА, методом обезболивания у пациентов, перенесших артроскопические реконструктивные операции [Iskendar et al.,2003, доказательства II–го уровня].
У пациентов, перенесших артроскопические операции на коленном суставе, умеренный анальгетический эффект (длительностью до 24 часов) может быть достигнут внутрисуставным введением опиоидных анальгетиков, в частности морфина в дозе не менее 5 мг [Kalso et al.,2002, доказательства I–го уровня]. Внутрисуставное введение опиоидов не обеспечивает адекватной анальгезии у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава [Klassen et al.,1999].
Инфильтрация краев раны МА длительного действия удлиняет время первого требования анальгетика в послеоперационном периоде. Данная методика особенно эффективна при операциях по поводу паховых грыж, когда безболевой период может достигать 7 часов.
Длительная инфузия растворов МА в течение 24–48 часов через катетер, установленный в ране, малоэффективна в абдоминальной хирургии, однако способна повысить качество обезболивания и снизить потребность в опиоидных анальгетиках у пациентов, перенесших операции на плечевом суставе, позвоночнике, связочном аппарате коленного сустава, а также после стернотомии [Dowling et al.,2003, White et al.,2003, Bianconi et al.,2003, во всех случаях доказательства II–го уровня].
Выше на рисунке 1 были представлены основные принципы лечения послеоперационной боли, ориентированные на среднюю травматичность хирургического вмешательства и среднюю интенсивность послеоперационной боли. Однако в настоящее время в Европе совместными усилиями хирургов и анестезиологов успешно разрабатывается проект «PROSPECT» (Procedure Specific Postoperative Pain Management), задачей которого является создание рекомендаций по обезболиванию после каждой конкретной операции. В таблице 7 представлены примеры уже имеющихся рекомендаций. Они включают в себя интраоперационный период, поскольку, по меткому замечанию профессора Jage (Германия), «план анестезии без плана последующей анальгезии является несостоятельным».
Анализируя современные тенденции фармакотерапии послеоперационной боли, можно выделить следующие:
ЛИТЕРАТУРА
Источник: http:// rmj.ru