Северный государственный медицинский университет, ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова департамента здравоохранения администрации Архангельской области», г. Архангельск
По данным комитета ВОЗ, у 10% детей можно диагностировать нервно-психические заболевания, 70-80% которых, по мнению детских неврологов, связаны с перинатальными поражениями мозга, в том числе, внутричерепными кровоизлияниями (ВЧК) (1). Частота ВЧК не установлена. Ее трудно установить по разным причинам: частая неспецифичность клиники или даже вообще клиническая малосимптомность, бессимптомность, различный уровень клинического опыта и мастерства неонатологов в разных стационарах, различие тактики ведения родов, в частности кесаревых сечений, неоднозначность трактовки одной и той же клинической ситуации, лабораторных и других параклинических данных (2, 3). Несомненна гетерогенность этиологии патогенеза ВЧК у разных детей.
Основными причинными факторами ВЧК являются: перинатальная гипоксия и связанные с ней гемодинамические (особенно выраженная артериальная гипотензия) и метаболические нарушения, перинатальные нарушения коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза, внутриутробные вирусные и микоплазменные инфекции, вызывающие поражение стенки сосудов мозга, нерациональный уход и ятрогенные вмешательства (ИВЛ с жесткими параметрами, быстрые внутривенные вливания, особенно гиперосмолярных растворов, отсутствие обезболивания при проведении болезненных процедур), родовой травматизм (4, 5).
Цель работы: изучить отдаленные последствия у детей с внутричерепными кровоизлияниями в раннем неонатальном периоде. Задачи: оценить особенности антенатального, интранатального и постнатального анамнеза детей с ВЧК; оценить особенности катамнеза детей с ВЧК; оценить нервно-психическое развитие и состояние здоровья детей с ВЧК.
Материалами послужили истории болезней и амбулаторные карты детей с ВЧК, находившихся на лечении в отделении патологии новорожденных ОДКБ за период с января по декабрь 2005 года. Данные собирались путем заполнения анкет.
Возраст матерей новорожденных - от 18 до 35 лет. Физическим трудом заняты 9 женщин (50%), умственным — 6 (33,3%), домохозяйки — 3 (16,7%). Число первобеременных составило 8 человек (44,4%), повторнобеременных первородящих — 6 (33,3%), повторнобеременных повторнородящих — 4 (22,3%). У 16 матерей имелись осложнения во время беременности: фетоплацентарная недостаточность, сопровождающаяся внутриутробной гипоксией плода у 8 женщин (44,4%), анемия у 6 (33,3%), угроза прерывания у 5 женщин (27,7%), гестоз у 4 (22,2%),маловодие у 3 (16,6%), многоводие у 2(11,1%).
Все роды были срочные (при сроке гестации 37-41 неделя), младенцы находились в головном предлежании. В 8 случаях (44,4%) роды осложнились слабостью родовых сил, в связи, с чем проводилась родостимуляция окситоцином, у 1 (5,6%) младенца отмечено осложнение в родах в виде выпадения ручки, у 3 (16,7%) – нарушение кровообращения в пуповине вследствие ее сдавления и у 2 детей при рождении возникло затруднение выведения головки и плечиков. 15 детей (83,3%) родились через естественные родовые пути, остальные — оперативным путем. Затяжные роды отмечены в 3 случаях, стремительные у 1 женщины. 10 младенцев (55,6%) родились в удовлетворительном состоянии
8 младенцев (44,4%) родились в состоянии асфиксии и требовали первичной реанимационной помощи в родзале. 4 новорожденных родились в тяжелой асфиксии (оценка по шкале Апгар 0-3 балла), сопровождающейся в 2 случаях аспирационным синдромом, остальные младенцы имели асфиксию средней тяжести (оценка по шкале Апгар 4-6 баллов). У 4 новорожденных в раннем неонатальном периоде диагностирован врожденный порок сердца — септальный дефект, один ребенок имел порок мочевыделительной системы. Структура кровоизлияний представлена следующим образом: 8 (44,4%) младенцев имели субарахноидальное кровоизлияние (САК), 4 (22,2%) – внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) I-III степени, у двоих (11,2%) новорожденных диагностировано комбинированное кровоизлияние (САК и ВЖК) и 4 (22,2%) детей имели сочетанное внутричерепное и надчерепное кровоизлияние в виде САК и кефалогематомы.
Этиологическими факторами ВЧК явились: гипоксия у 10 детей (55,6%), родовая травма имела место у 3 детей (16,7%), внутриутробная инфекция у 1 ребенка (5,6%), сочетанное поражение гипоксически-травматического генеза у 4 детей (22,2%). Анемии в раннем неонатальном периоде (гемоглобин ниже 150 г/л) не было ни у одного ребенка. Ультразвуковое исследование головного мозга (нейросонография — НСГ) позволило выявить у 6 младенцев ВЖК. При САК диагностически значимых изменений при НСГ выявлено не было, и диагноз подтверждался исследованием ликвора (повышенное давление, ксантохромия, наличие измененных и неизмененных эритроцитов в осадке). Инфузионная терапия (глюкозо-солевые растворы) в роддоме потребовалась 7 детям (38,9%), противосудорожная — 6 (33,3%), гемостатическая - 9 младенцам (50%).
На основании выкопировки данных из амбулаторных карт удалось проследить отдаленные последствия ВЧК у 11 из 18 детей. На грудном вскармливании находились: до 3 месяцев – 4 детей (36,4%), до 6 месяцев 4 ребенка (36,4%), до 12 месяцев – 1 ребенок (9,1%); на искусственном вскармливании – 2 ребенка (18,2%). Отмечено, что на 1 году жизни 9 детей (81,2%) перенесли ОРВИ, причем двое детей (18,2%) более 4 раз, т.е. они относятся к группе часто болеющих детей. У одного малыша (9,1%) ОРВИ осложнилось острым средним отитом. Двое детей (18,2%) были госпитализированы по поводу острой пневмонии. Двое детей (18,2%) перенесли острые кишечные инфекции: острый гастроэнтерит (ротавирусной этиологии), острый энтероколит клебсиелезной этиологии. У 1 ребенка (9.1%) отмечена кишечная колика, у 2 детей (18,2%) выявлен дисбиоз кишечника, аллергодерматит отмечен у 5 детей (45,5%), анемия легкой степени тяжести выявлена у 2 младенцев (18,2%).
Большинство детей находятся на диспансерном учете у смежных специалистов. У невролога наблюдались 11 детей (100%) - 8 из них (72,7%) с диагнозом ППЦНС (сняты с учета в 1 год). Трое детей (27,3%) имеют органическое поражение головного мозга вследствие ВЧК: у 1 младенца после САК отмечен ДЦП в виде спастического парапареза, у другого на фоне ВЖК III степени - спастическая диплегия, у третьего ребенка с ВЖК III степени и САК диагностировано тяжелое поражение ЦНС - смешанная гидроцефалия, грубая задержка психомоторного развития. У ортопеда наблюдался 1 ребенок с ротационным подвывихом атланта (снят с учета в 1 год). Двое детей состоят на диспансерном учете у кардиолога с диагнозом: ВПС с умеренным стенозом легочной артерии и второй ребенок имеет открытый артериальный проток. У уролога наблюдался 1 ребенок с ВПР мочевыделительной системы – врожденный уретерогидронефроз полноудвоенной почки слева, вторичный пиелонефрит.
При оценке нервно-психического развития (НПР) отмечено, что у 8 детей (72,7%) с функциональным поражением ЦНС в неонатальном периоде оно соответствует I группе. Трое младенцев (27,3%) с органическим поражением ЦНС имеют грубую задержку психомоторного развития (V группа). При оценке физического развития (ФР) у 11 обследуемых детей первого года жизни отмечено, что у 7 детей (63,6%) ФР среднее гармоничное, ФР выше среднего гармоничное у 1 ребенка (9,1%), у 3 детей (27,3%) ФР среднее резко дисгармоничное (за счет недостатка массы тела). Все дети распределились по группам здоровья следующим образом: 6 детей (54,5%) имеют II Б группу, 2 ребенка (18,2%) - III группу и 3 детей (27,3%) - инвалиды детства отнесены к V группе здоровья. У 8 детей (72,7%) профилактические прививки проводились согласно плана прививочного календаря, а 3 детей (27,3%) имели медицинские отводы и прививались по индивидуальному календарю.
Таким образом, факторами риска внутричерепных кровоизлияний являются длительное страдание плода на фоне фетоплацентарной недостаточности, сопровождающейся хронической гипоксией плода и асфиксией в родах, родовая травма. Не выявлено специфических клинических признаков САК и ВЖК. Определить локализацию ВЧК позволяют дополнительные методы исследования – НСГ и люмбальная пункция. НСГ - неинвазивный метод визуализации срединных структур головного мозга является высокоинформативным методом диагностики ВЖК. Дети с ВЧК имеют осложнения раннего адаптационного периода и требуют лечебной терапии: инфузионной, противосудорожной, гемостатической. Все дети с ВЧК требуют наблюдения невролога. ВЖК III степени, массивное САК приводят к органическому поражению ЦНС, в виде внутренней гидроцефалии, спастического пара- и тетрапареза с последующей инвалидизацией детей.