Проблема диагностики и лечения внебольничной пневмонии (ВП) не потеряла своей актуальности. Это связано с увеличением за последние годы частоты заболеваемости, высокими цифрами летальности, изменением этиологической структуры пневмонии и увеличением частоты резистентных микроорганизмов.
С каждым годом увеличивается количество случаев заболеваемости и процент госпитализированных больных с ВП. Ежегодно в развитых странах ВП заболевает 1,5% населения. По данным Национального института здоровья США, ежегодно свыше 4 млн. американцев переносят пневмонию . В России ежегодно болеют более 3 млн. человек, из которых более четверти нуждаются в стационарном лечении.
Следует отметить, что на протяжении последних лет в нашей стране возросло число ВП с тяжелым и затяжным течением. Во–первых, это связано с изменением этиологической структуры ВП (увеличение частоты встречаемости стафилококков, легионелл и грамотрицательных микроорганизмов, которые приводят к более тяжелому течению заболевания); во–вторых, с увеличением в популяции частоты антибиотикорезистентных штаммов возбудителей; в–третьих, с увеличением лиц, страдающих иммунодефицитными состояниями, преимущественно в старшей возрастной группе.
Несмотря на появление новых антибактериальных препаратов, отмечается увеличение летальности больных от пневмонии , особенно при тяжелом течении. Уровень летальности в среднем колеблется от 2–3 до 25%, а среди больных старше 60 лет достигает 40%
В настоящее время не вызывает сомнения, что объективная оценка тяжести состояния больных позволяет определить прогноз заболевания и вероятность летального исхода.
Неотъемлемой частью медицины, основанной на доказательствах, становятся согласительные рекомендации по ведению больных с теми или иными заболеваниями. Вероятно, это объясняется тем, что они являют собой удачный синтез огромного объема информации в рамках одного документа, предоставляя практическому врачу детальный, накопленный годами и десятилетиями клинический и научно–практический опыт. С момента своего опубликования они становятся своеобразными стандартами оказания медицинской помощи. В этом контексте особый интерес представляет сравнительный анализ критериев госпитализации больных с внебольничной пневмонией в соответствии с рекомендациями Американского общества инфекционистов, Европейского респираторного общества, Британского торакального общества и Российских стандартов.
В желании оптимизировать перечень диагностических исследований и подходы к антибактериальной терапии ВБП с начала 90–х годов XX века стали создаваться и активно популяризироваться многочисленные согласительные рекомендации по ведению пациентов с ВБП – Канадского общества инфекционных болезней – КОИБ (1993), Американского торакального общества (1993), Британского торакального общества (1993), Американского общества инфекционных болезней – АОИБ (1998), Европейской рабочей группы по изучению внебольничной пневмонии (1998) и др.
Приверженность практических врачей подобным рекомендациям способствует минимизации стоимости лечения , сокращению сроков стационарного лечения и сопровождается снижением летальности.
Очевидно, что подобные рекомендации являются лишь отправной точкой, оставляя известную свободу действий практическому врачу, которую предлагалось понимать лишь как разумную инициативу, основывающуюся на результатах современных, хорошо организованных контролируемых исследований. Принципиально важным является разделение пациентов на амбулаторных, то есть тех, кого следует лечить в амбулаторно-поликлинических условиях, и стационарных, то есть тех, которые в силу тяжести основного заболевания или социальных условий требуют госпитализации . На основе этого разделения меняется объем диагностических исследований и тактика антибактериальной терапии.
Рекомендации по лечению внебольничной пневмонии у взрослых выпускались Американским обществом инфекционистов в 1998 и 2000 гг. В связи с ростом устойчивости к антимикробным препаратам рекомендации стали обновляться каждые 2–3 года.
Одной из наиболее распространенных шкал для оценки тяжести и прогноза внебольничной пневмонии является шкала Pneumonia Patient Outcome Research Team (PORT), предложенная M.J. Fine в 1997 г. На основании данной шкалы был сформирован алгоритм, позволяющий предсказывать летальность больных в течение последующих 30 дней. Используя этот алгоритм, можно провести классификацию больных в соответствии с имеющимися факторами риска. Чем большее количество баллов имеет больной, тем более вероятен плохой прогноз заболевания.
В соответствии с прогностическими критериями внебольничной пневмонии больных можно разделить на пять классов риска.
Больные, соответствующие I–II классам риска, могут лечиться в амбулаторных условиях. Больные, соответствующие III классу риска, нуждаются в непродолжительной госпитализации . Больные IV и V классов риска, безусловно, требуют госпитализации .
К сожалению, прогностические критерии M.J. Fine оставляют без внимания ряд важных аспектов, таких как социальный (возможность терапии и ухода в домашних условиях) и медицинский (наличие сопутствующих заболеваний). В то время как значительное число пациентов с ВП оказывается в стационаре именно в связи с обострением сопутствующей патологии (25–50% от числа всех госпитализируемых). Кроме того, подсчет суммы баллов требует много времени.
В соответствии с рекомендациями Британского торакального общества (2001) пациенты с внебольничной пневмонией, подлежащие госпитализации , должны соответствовать следующим основным критериям :
• возраст 50 лет и старше
• наличие тяжелых сопутствующих заболеваний,
• мочевина крови >7 ммоль/л
• частота дыхательных движений грудной клетки >30/мин.
• артериальное давление: систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое < 60 мм рт.ст.,
а также имеют значение дополнительные критерии :
• гипоксемия –SO2<92%
• двухстороннее или мультилобулярное поражение легочной ткани на рентгенограмме органов грудной клетки
При анализе критериев госпитализации пациентов с ВП British Thoracic Society не учитываются как социальные аспекты, так и медицинские аспекты, учитываемые при госпитализации пациентов старшей возрастной группы ( наличие сопутствующей патологии и т.д.), т.к. они были разработаны в первую очередь для оценки тяжести и прогноза заболевания. Кроме того, использование этих критериев предусматривает проведение комплексного обследования больного (газы артериальной крови, биохимический анализ крови), малодоступного в амбулаторных условиях. Поэтому ряд экспертов предлагают использовать некоторые более простые критерии. Например, Европейское респираторное общество предложило ряд клинических критериев, делающих госпитализацию необходимой.
Клинические критерии госпитализации больного с пневмонией в стационар (рекомендации Европейского респираторного общества):
• Наличие болей в грудной клетке
• Число сердечных сокращений >125 уд/мин.
• Температура тела <35°C или>40°С
• Число дыхательных движений >30/мин.
• Цианоз
• Артериальное давление <90/60 мм рт.ст.
• Подозрение на наличие плеврального выпота и абсцедирования
Кроме того, госпитализация необходима в тех случаях, когда нет возможности провести адекватное лечение в домашних условиях (наличие у больного рвоты, бедность и низкая социальная защищенность, нарушения памяти и интеллекта, при которых невозможно обеспечить выполнение врачебных рекомендаций). Во всех вышеуказанных случаях больному показана госпитализация в стационар, а при наличии состояний, перечисленных ниже – госпитализация в ОИТ.
Лабораторные и клинические критерии
госпитализации больного в ОИТ (рекомендации Европейского респираторного общества)
Выраженная дыхательная недостаточность:
• число дыхательных движений >30 /мин;
• PaO2/FiO2<250 мм рт.ст. (или <200 при наличии хронических обструктивных заболеваний легких);
• потребность в искусственной вентиляции легких;
• быстрое распространение пневмонии по рентгенологическим данным (увеличение объема инфильтрации на 50% за 48 ч).
Нестабильность гемодинамики:
• артериальное давление <90/60 мм рт.ст.;
• потребность в вазопрессорных препаратах на протяжении более 4 ч;
• диурез <20 мл/ч (при отсутствии гиповолемии).
Метаболические и гематологические критерии:
• ацидоз (рН<7,3);
• ДВС–синдром;
• острая почечная недостаточность, необходимость гемодиализа;
• выраженная недостаточность других органов и систем.
Одновременно эксперты Европейского респираторного общества выделяют несколько групп больных с относительными показаниями к госпитализации:
1. Больные, у которых первоначально назначенный антибиотик оказался неэффективным.
2. Больные с высоким риском инфекции, вызванной грамотрицательными микроорганизмами или резистентными штаммами пневмококка (возраст старше 65 лет; пациенты из интернатов и домов для престарелых; лица, страдающие алкоголизмом, наличие у больного ХОБЛ, сердечной недостаточности, неврологических расстройств, сахарного диабета, почечной и печеночной недостаточности; больные, недавно перенесшие острые вирусные инфекции дыхательных путей; пациенты с аспирацией содержимого ротоглотки; пациенты, которые недавно госпитализировались или получали антибиотики).
3. Пациенты с факторами риска развития тяжелой пневмонии.
Эти группы пациентов должны проходить тщательное клинико–лабораторное обследование. При выявлении в ходе обследования какого–либо из критериев, перечисленных ниже, показана госпитализация в стационар.
Лабораторные и рентгенологические критерии госпитализации больного с пневмоний
в стационар (рекомендации Европейского
респираторного общества)
• Лейкопения (<4000 л/мл) или выраженный лейкоцитоз (>20 000 л/мл); анемия (гемоглобин <9 г/100 мл).
• Почечная недостаточность (мочевина сыворотки крови >7 ммоль/100 мл, креатинин >1,2 мг/100 мл).
• Ацидоз (рН<7,3).
• Нарушения коагуляции, указывающие на развитие ДВС–синдрома. Увеличение уровня тромбопластина и протромбинового времени, тромбоцитопения, присутствие продуктов деградации фибрина.
• Наличие на рентгенограмме поражения более чем одной доли легкого, плевральный выпот, абсцедирование.
В соответствии с Российскими стандартами разработаны критерии для госпитализации больных внебольничной пневмонией, которых следует лечить амбулаторно.
Госпитализировать больных необходимо по следующим показаниям:
• Возраст старше 70 лет
• Сопутствующие хронические заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, хронические гепатиты, хронические нефриты, сахарный диабет, алкоголизм или токсикомания, иммунодефициты
• Неэффективное амбулаторное лечение в течение трех дней
• Спутанность или снижение сознания
• Возможная аспирация
• Число дыханий более 30 в 1 минуту
• Нестабильная гемодинамика
• Септический шок
• Инфекционные метастазы
• Многодолевое поражение
• Экссудативный плеврит
• Абсцедирование
• Лейкопения менее 4000/мл или лейкоцитоз >20 000
• Анемия – гемоглобин менее 90 г/л
• Почечная недостаточность – мочевина более 7 ммоль/л
• Социальные показания
На основании анализа различных рекомендваций для госпитализации ВП, нами был предложен и внедрен в клиническую практику алгоритм, который включает в себя оценку критериев, тяжести течения и формулировку диагноза на уровне приемного отделения. Это позволяет принять решение о госпитализации в терапевтическое отделение или в отделение реанимации (ОР).
Лечение госпитализированных больных ВП осуществляется по схемам, которые включают в себя разделение больных на 4 группы (табл. 1).
Обращает на себя внимание обязательное добавление макролидных антибиотиков (азалиды) в схемы лечения ВП при более тяжелом течении заболевания. Это связано с высокой активностью препаратов в отношении «атипичных» микроорганизмов и приводит к улучшению прогноза заболевания. При этом достигается снижение длительности лихорадочного периода, госпитализации, показателя летальности и уменьшения стоимости лечения. Например, один из представителей этой группы – азитромицин (Азитрус, ОАО «Синтез» Курган) является высокоэффективными антибактериальным средством с высоким профилем безопасности. Препарат обладает уникальными фармакокинетическими характеристиками – высокой степенью накопления в тканях (внутриклеточная депозиция), превышающей уровни в плазме крови в 10–100 раз. Максимальная концентрация азитромицина отмечается в легочной ткани. Кроме того, препарат действует длительно (Т1/2 = 2–4 дня.) с наличием постантибиотического эффекта (поддержание эффективных концентраций в очаге инфекции в течение 3–5 дней после отмены препарата) против S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae, L. pneumophila, причем по продолжительности постантибиотического действия по отношению к H. in¬flu¬enzae, L. pneumophila азитромицин превосходит кларитромицин. В последнее время считается, что макролиды чаще, чем β –лактамные антибиотики, дают лечебный эффект в тех случаях, когда не удается идентифицировать возбудителя инфекции. Для действия макролидов не имеет значения выработка некоторыми микроорганизмами (M. catarrhalis, H. influenzae) β –лактамаз, обусловливающих их резистентность к аминопенициллинам. В сравнительных контролируемых клинических исследованиях показано, что азалиды не уступают, а иногда и превосходят по эффективности оральные антибиотики некоторых других классов (ампициллин, амоксициллин, рокситромицин, цефатаксим, ципрофлоксацин, доксициклин) у больных ВП.
При пероральном приеме азитромицина (Азитрус), препарат быстро всасывается и усваивается организмом. Для него характерна более высокая кислотостабильность, чем у эритромицина и олеандомицина. Большая часть (59%) дозы эвакуируется с желчью в том же виде, как и при попадании в желудочно–кишечный тракт, около 4,5% дозы эвакуируется с мочой без изменений. Одновременный прием азитромицина с пищей уменьшает всасывание на 50%, поэтому препарат принимают за 1 ч до или через 2 ч после еды. Пища замедляет скорость абсорбции азитромицина. При приеме антацидов всасывание в желудочно–кишечном тракте может замедляться. При оральном приеме азитромицин быстро проникает в ткани и достигает концентраций, в 10–100 раз превышающих его уровень в сыворотке крови. В дальнейшем высвобождение препарата из тканей происходит медленно.
Следует отметить, что Азитрус выпускается в нескольких лекарственных формах и дозировках: это капсулы по 250 мг № 6, таблетки по 500 мг № 3.
Недавно проведенное в США экспериментальное исследование, в ходе которого животные были инфицированы сначала вирусом гриппа, а затем S. pneumoniae позволило выдвинуть гипотезу, что использование бактериостатических антимикробных препаратов может улучшить исходы пневмонии. Было показано, что на фоне терапии ампициллином показатели выживаемости были значительной хуже (56%), чем при использовании как монотерапии клиндамицином (выживаемость составила 82%), так и при назначении комбинации клиндамицин + ампициллин (80%) и комбинации клиндамицин + азитромицин (92%). Предполагается, что улучшенные показатели выживаемости опосредованы снижением воспалительного ответа, проявляющегося в виде меньшего числа воспалительных клеток и снижения уровня провоспалительных цитокинов в легких; гистопатологические изменения на фоне терапии антибиотиками, ингибирующими синтез белка, были менее выражены. Полученные в ходе проведенного экспериментального исследования данные свидетельствуют, что терапия b–лактамами может быть не всегда оптимальной в качестве терапии первой линии, в частности, при внебольничной пневмонии, развившейся после гриппа, однако данный факт требует проведения дальнейших исследований.
В ходе лечения должна проводиться оценка эффективности в первые 72 часа (3 суток) и решаться вопрос о дальнейшей антибактериальной терапии:
– при снижении интоксикации, снижении температуры <37,5, уменьшение одышки <20 в мин, и других симптомов ДН, уменьшении лейкоцитов <10х109/л, нейтрофилов <80%, иных форм <6%, отсутствии нарушений абсорбции – переход на перооральный прием тех же препаратов с продолжением лечения в течение 7–10 дней (до достижения стойкой нормализации температуры);
– при неэффективности – продолжение в/в введения препаратов, комбинированная терапия (добавление макролида или перевод больного на фторхинолоны).
При этом следует руководствоваться следующими сроками нормального разрешения проявлений внебольничной пневмонии:
Необходимо учитывать ситуации, при которых через 4 недели от начала заболевания на фоне положительной в целом клинико–рентгенологической динамики (или тенденции к ней) остаются такие признаки, как непродуктивный кашель, субфебрильная температура, астенический синдром, усиление легочного рисунка при рентгенологическом исследовании. Эти признаки могут указывать на развитие затяжного течения.
Таким образом, в современной литературе существует множество рекомендаций и алгоритмов по ведению больных ВП. Анализ их не позволяет принять как догму ни одно из существующих, поскольку постоянно изменяются и дополняются критерии оценки как тяжести заболевания, так и эффективности проводимого лечения. В настоящем обзоре приведены обобщенные данные, позволяющие практическим врачам на их основе принимать необходимые решения.