Э.А.Баткаев, доктор медицинских наук, профессор, А.С.Аметов, доктор медицинских наук, профессор, М.В. Шапаренко, кандидат медицинских наук, доцент, И.Б. Мерцалова, РМАПО, Москва
Сахарный диабет занимает первое место по распространенности среди эндокринных заболеваний. Одним из тяжелых поздних осложнений этого заболевания является поражение нижних конечностей. Синдром диабетической стопы выделен как самостоятельная нозологическая единица наряду с диабетическим поражением глаз, почек, сердечно-сосудистой и нервной систем.
На фоне диабетической микро- и макроангиопатии, нейропатии и остеоартропатии развивается сложный комплекс анатомо-функциональных изменений, приводящий к развитию язвенно-некротического процесса и, как следствие, гангрены стопы. По данным Комитета здравоохранения Москвы, изменения стоп встречается у 30-80% больных сахарным диабетом [1].
В зависимости от преобладания одного из патогенетических механизмов развития выделяют нейропатическую(НПСДС), ишемическую и нейроишемическую (НИСДС) формы диабетической стопы. Для нейропатической инфицированной стопы характерны наличие длительного диабетического анамнеза, других поздних осложнений сахарного диабета, отсутствие болевого синдрома, обычная окраска и температура кожных покровов, сохраненная пульсация на артериях стоп, снижение всех видов переферической чувствительности. Ишемическая гангренозная стопа имеет выраженный болевой синдром, бледные кожные покровы, сниженную температуру, резкое снижение пульсации на артериях стоп и сохраненную чувствительность. Нейроишемическая - это смешанная форма. Типичными клиническими проявлениями при этом являются болезненность стопы, зябкость, истончение и сухость кожи, которая подвержена микротравмам.
По данным Центра “Диабетическая стопа”, основными пусковыми моментами нейроишемических язвенных поражений послужили микоз (38%), обработка стоп острыми предметами (14%) и неосторожное удаление хирургами вросших ногтей (13,9%). К развитию нейропатических язвенных дефектов в 13% случаев привел гиперкератоз, в 33% случаев - использование неадекватной обуви, в 16% случаев – обработка стоп острыми предметами [2].
Данных о частоте встречаемости микозов при синдроме диабетической стопы немного, но большинство исследователей сходятся в том, что у этой категории больных наблюдается высокий удельный вес дерматофитий (Нерсесян С. А., Соколова Г. А., Золева Э. И.). В исследованиях, проводившихся в США, было отмечено, что среди больных с синдромом диабетической стопы вторичная инфекция встречалась чаще у пациентов с микозами, чем без (16% и 6% соответственно). Больные с микозами чаще страдали гангреной и/или язвами, чем больные без микозов (риск увеличивается в три раза).
Дерматофитии представляют большой риск для больных сахарным диабетом. При полинейропатии снижается порог восприятия давления и боли, что способствует развитию гиперкератоза, образованию мозолей и деформации стопы. Травмы, потертости на фоне сниженной чувствительности могут приводить к паронихиям, язвам и являются входными воротами для вторичной инфекции. Эрозии ногтевого ложа могут стать причиной остеомиелита. Пациенты часто имеют избыточную массу тела и плохое зрение и поэтому могут долго не замечать повреждений кожного покрова. Им тяжело правильно обрабатывать ногти. Медленный рост ногтей, нарушения кровообращения в нижних конечностях, иммунодефицит способствуют частым повторным заражениям и реинфекциям.
Нами было обследовано 100 больных с сахарным диабетом. Синдром диабетической стопы был установлен у 45 пациентов: у 31 (69%) - нейропатическая форма, у 14 (31%) - нейроишемическая. Диагноз диабетической нейропатии устанавливался методами оценки симптомов и выявления объективных признаков при специальном неврологическом обследовании, а диагностика состояния периферического кровотока проводилась методом ультразвуковой допплерометрии. В целях диагностики грибковой инфекции проводились микроскопическое исследование нативного материала и культуральное исследование. Микотическое поражение было выявлено у 32 больных с неосложненным сахарным диабетом (58%) и у 35 больных с синдромом диабетической стопы (78%). При диабетической нейропатии чаще выявляется микоз стоп в сочетании с онихомикозом - у 15 пациентов (58%), микоз стоп без поражения ногтевых пластинок установлен у 7 (27%), и у 4 больных (15%) были поражены только ногти. При нейроишемической форме синдрома диабетической стопы в 6 (67%) случаях был выявлен онихомикоз, а в 3 (33%) случаях онихомикоз сочетался с микозом стоп; 19 раз в посеве зафиксирован рост Trichophyton rubrum, 1 раз - плесневая флора, в 6 случаях идентифицировать вид гриба не удалось.
Лечение микозов у больных с синдромом диабетической стопы возможно только на фоне хорошей компенсации углеводного обмена и рационального лечения поражения нижних конечностей. Основными методами консервативного лечения диабетической стопы являются разгрузка пораженной конечности, восстановление кровотока, антибиотикотерапия и местное лечение язвы. Необходима также симптамотическя терапия, направленная на лечение сопутствующих заболеваний и осложнений сахарного диабета.
Эффективное лечение грибковой инфекции предполагает использование системных противогрибковых препаратов. При этом необходимо учитывать спектр их действия, взаимодействие с другими препаратами и безопасность. Нами был выбран отечественный препарат – флюкостат (флуконазол). Это системный антимикотик, являющийся селективным ингибитором синтеза стеролов в клетках грибов.
Флюкостат может взаимодействовать с препаратами сульфанилмочевины, удлиняя период полувыведения их из сыворотки, тем самым оказывая небольшой гипогликемический эффект. Препарат назначали по 150 мг один раз в неделю. У 8 больных (40%) достигнуто полное клинико-этиологическое излечение, у 10 (50%) наблюдалось клиническое улучшение. В 2 случаях (10%) при резкой декомпенсации сахарного диабета возник рецидив заболевания.
Чтобы повысить эффективность лечения при онихомикозах применяют сочетание системной и местной терапии. Например, доставка системного препарата затруднена при латеральном поражении ногтевой пластины; при онихолизисе (когда ногтевая пластина не контактирует с подлежащими тканями) проникновение системных антимикотиков из ногтевого ложа в ткань ногтевой пластины прерывается. Комплекс системной и местной терапии позволяет также снизить дозу системных антимикотиков, сокращает сроки лечения, предотвращает рецидивы и делает лечение более доступным. В качестве местной терапии при онихомикозах применяют лечебные лаки. Аморолфин (лак лоцерил) - единственный представитель группы морфолинов - нарушает биосинтез эргостерина, недостаток которого обусловливает фунгистатический эффект, а накопление промежуточных продуктов метаболизма, нарушение проницаемости и расстройство ассоциированных с мембраной функций - фунгицидное действие. Аморолфин обладает широким спектром действия, активен в отношении большинства дерматофитов, многих видов Candida, Malassezia, разных плесневых грибов. Действующее вещество проникает в ногтевую пластинку и далее в ногтевое ложе. Кроме того, пленка лака, застывая на поверхности ногтя, препятствует испарению препарата и создает барьер для инфекции. Высокие концентрации в ногте создаются уже через 24 часа и сохраняются в течение не менее 7 дней после отмены препарата.
Это позволяет наносить лак лоцерил один раз в неделю. Перед применением местных лечебных средств необходимо тщательно очистить ногтевые пластинки и удалить пораженную часть ногтя и подногтевой гиперкератоз после предварительного размягчения. Эту процедуру надо проводить максимально аккуратно: бескровно и безболезненно. В дальнейшем пациент может подготовить пораженные ногти для местной терапии в домашних условиях, поскольку лоцерил содержит полный набор принадлежностей для обработки ногтей. Ногтевую пластинку, на которую будет нанесен лак, надо обработать прилагаемой пилкой, чтобы максимально удалить пораженные участки и создать неровную поверхность, затем обезжирить с помощью прилагаемого тампона. Таким образом, комплексная терапия включает аморолфин (лак лоцерил) один раз в неделю на пораженные ногтевые пластинки и флюконазол (флюкостат) по 150 мг один раз в неделю.
Необходимо помнить и о дезинфекции обуви. Мы рекомендуем проводить обработку раз в месяц растворами формалина (25%) или уксусной кислоты (40%). Следует тщательно протереть смоченным тампоном стельки и боковые участки обуви. Затем вложить тампон в носок обуви, а саму обувь поместить в герметически завязанный целлофановый пакет на 24 часа. После применения уксусной кислоты или раствора формалина обувь проветривают или протирают нашатырным спиртом для уничтожения запаха. Вся процедура может занять от 12 до 24 часов.
Лечение микозов стоп у больных с синдромом диабетической стопы должно быть комплексным и проводиться совместно с эндокринологом и врачом-подиатором. Больным следует разъяснять правила ухода за кожей и ногтями, давать рекомендации по профилактическому уходу за стопами. Это позволит предотвратить образование язв, и как следствие, снизит риск ампутаций.
Литература