В.Маколкин, член-корреспондент РАМН, профессор,
ММА им. И.М.Сеченова
Гипертоническая болезнь (ГБ), или эссенциальная артериальная гипертензия (АГ; оба термина имеют равное значение), — одно из наиболее широко распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, которое выявляется у 25—30% взрослого населения промышленно развитых стран. Эпидемиологические исследования, проведенные в России в последние 20 лет, также свидетельствуют о большой распространенности ГБ. Так, по данным представительной выборки, стандартизованная по возрасту распространенность АГ (АД > 140/90 мм рт.ст.) среди мужчин составила 39,2%, а среди женщин — 41,1%. С возрастом частота АГ увеличивается, при этом до 40-летнего возраста она выше у мужчин, а после 50 лет — у женщин.
В табл. 1 представлена классификация уровней АД.
Основная цель лечения ГБ — максимальная степень снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Система лечебных мероприятий складывается из немедикаментозных и медикаментозных методов воздействия. Немедикаментозные (нефармакологические) методы включают в себя воздействие на модифицируемые факторы риска, к которым относятся курение, высокий уровень холестерина, нарушение толерантности к углеводам, диабет, избыточная масса тела; в последние годы к этим факторам добавляют также гиперурикемию.
Нефармакологические методы лечения ГБ следующие:
Кроме факторов риска развития ГБ, выделяют также поражение органов-мишеней и так называемые ассоциированные клинические состояния (по сути осложнения ГБ). В табл. 2 представлены факторы, влияющие на прогноз у больного ГБ.
С учетом этих факторов производится стратификация степени риска (в отношении прогноза у конкретного больного), что в свою очередь влияет на начало медикаментозной терапии и ее интенсивность (табл.3).
Низкий риск означает, что вероятность развития мозгового инсульта или острого инфаркта миокарда (за 10 лет) составляет менее 4%, средний риск — в пределах 4—5%, высокий — от 5 до 8%, очень высокий риск — 8% и выше (по шкале SCORE).
Чем выше абсолютный риск, тем большее значение имеет достижение целевого уровня АД (< 140/90 мм рт.ст.), в том числе у больных сахарным диабетом и АГ <130/85 мм рт.ст., а при развитии хронической почечной недостаточности с протеинурией > 1 г/сут — <125/75 мм рт.ст.
При необходимости назначается лечение по поводу других факторов риска (статины при дислипидемии, сахароснижающие препараты — при сахарном диабете или нарушении толерантности к углеводам, при избыточной массе тела — средства, снижающие массу тела).
Лишь после стратификации риска у конкретного больного следует принимать решение о назначении медикаментов, руководствуясь следующими правилами.
При выборе лекарственного препарата учитывают:
Рекомендации по лекарственной терапии основаны на анализе полученных в ходе крупных рандомизированных исследований с жесткими конечными точками (фатальными и нефатальными событиями) доказательств выгоды назначения антигипертензивной терапии и сравнительной эффективности препаратов различных классов. Такой подход является наиболее целесообразным.
Антигипертензивные препараты, используемые в настоящее время для лечения ГБ, классифицируют следующим образом.
При назначении антигипертензивных средств больному разъясняют необходимость их приема в течение многих лет или на протяжении всей жизни; прерывистая терапия недопустима. Даже при стойком снижении АД необходимо принимать меньшие дозы лекарственных препаратов (поддерживающая терапия).
Существует ряд правил проведения антигипертензивной терапии:
При антигипертензивной терапии препаратами 1-го ряда (назначаемые в начале лечения) являются практически все перечисленные выше группы (за исключением α1-адреноблокаторов).
При длительном приеме эти препараты не должны нарушать углеводный, липидный и пуриновый обмен (оставаться метаболически нейтральными), задерживать в организме жидкость, провоцировать рикошетную гипертонию, вызывать патологическую ортостатическую гипотонию, угнетать активность ЦНС.
Так, молодым пациентам, особенно при наличии признаков гиперсимпатикотонии (тахикардия, высокий сердечный выброс), а также больным более старшего возраста при наличии приступов стенокардии следует назначать селективные β1-адреноблокаторы длительного действия — метопролол (в дозе 50—200 мг/сут), небиволол (5—10 мг/сут), бетаксолол (10—40 мг/сут), бисопролол (5—10 мг/сут). При склонности к брадикардии, недостаточном эффекте или плохой переносимости β1-адреноблокаторов назначают антагонисты кальция пролонгированного действия — амлодипин, фелодипин (в дозе 5—10 мг/сут в 1-2 приема), нефедипин GITS (10—20 мг/сут), изоптин-SR 240 (240—480 мг в 1—2 приема).
Следует отметить, что блокада β1-адренорецепторов может приводить к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (плазменной и тканевой), что обусловливает задержку натрия и воды. Поэтому одновременно с β1-адреноблокаторами (или антагонистами кальция с побочным эффектом в виде отека лодыжек или голеней) назначают в небольших дозах мочегонные препараты — гидрохлортиазид (12,5 мг ежедневно, реже — 25 мг) или тиазидоподобный диуретик индапамид-ретард (арифон) в дозе 1,5 мг.
При неэффективности β1-адреноблокаторов или антагонистов кальция, а также при наличии у больного гипертрофии левого желудочка в качестве базисного препарата назначают ИАПФ (эналаприл — по 2,5—20 мг/сут, лизиноприл — 10—30 мг/сут, периндоприл — 4 мг/сут, трандолаприл — 1,0—2 мг/сут). Одновременно целесообразно добавлять небольшие дозы мочегонных препаратов. Существенно реже в качестве препарата 1-го выбора применяют блокаторы рецепторов к АТII — лозартан (50—10 мг/сут), валсартан (40—160 мг/сут), а также агонисты I1-имидазолиновых рецепторов моксонидин, рилменидин.
При недостаточной эффективности первоначально назначенного препарата и необходимости дальнейшего увеличения дозы следует применять 2 базисных препарата — β1-адреноблокатор и антагонист кальция; ИАПФ и антагонист кальция. Во всех случаях необходимо назначать небольшие дозы диуретиков (например, гидрохлортиазид — 12,5 мг или индапамид-ретард — 0,625—1,5 мг).
Как уже отмечалось, при комбинированной терапии можно с самого начала лечения использовать 2 препарата в малых дозах: например, сочетание ИАПФ периндоприла (2 мг) и тиазидоподобного диуретика индапамида-ретард (0,625 мг). При недостаточной эффективности низкодозовой комбинации увеличивают ее составные части (полнодозовая комбинация). Возможна комбинация антагониста кальция (дигидропиридинового) и β-адреноблокатора (например, фелодипина 5—10 мг и метопролола 25—50мг). Таких комбинированных препаратов существует достаточно много.
Сочетание 2—3 препаратов оправдано вследствие эффекта ускользания, когда полной дозы препарата оказывается недостаточно для гипотензивного эффекта или при несомненной эффективности лечение сопровождается побочными эффектами. Вероятно, эффект ускользания обусловлен тем, что подавление одного прессорного механизма ведет к активации другого. Поэтому монотерапия в настоящее время применяется все реже, уступая место комбинированным схемам.
В соответствии с международными и отечественными рекомендациями по лечению АГ используются следующие комбинации антигипертензивных препаратов:
Сочетание ГБ с сопутствующими заболеваниями требует определенной коррекции проводимой терапии: так, при сочетании с ИБС целесообразно в качестве базисного препарата назначать β1-адреноблокатор, при сахарном диабете — ИАПФ, при хронической сердечной недостаточности — ИАПФ и диуретик, при суправентрикулярной тахикардии — верапамил, при почечной недостаточности — ИАПФ и петлевой диуретик (фуросемид, урегит).
При бронхоспастических реакциях, облитерирующих поражениях сосудов нижних конечностей и сахарном диабете не следует применять неселективные β-адреноблокаторы 1-го поколения (пропранолол), а также атенолол, однако можно использовать высокоселективные β1-блокаторы 3-го поколения, обладающие вазодилатирующими свойствами за счет одновременной индукции оксида азота (небиволол).
При хорошем эффекте ИАПФ, но одновременном развитии побочных явлений (сухой кашель) рекомендуется вместо ИАПФ назначать блокатор рецепторов к АТ II — лозартан (25—50 мг/сут) или валсартан (80—100 мг/сут).
Врач не должен стремиться к быстрому снижению АД, особенно у пожилых пациентов. При невысоком системном АД и выраженной головной боли показаны препараты барвинка (девинкан, винкатон или винкапан). Для улучшения кровообращения в бассейне мозговых артерий дополнительно используют компламин (теоникол), кавинтон и другие подобные препараты. При тенденции к непрогнозируемым колебаниям АД в пожилом возрасте (особенно при ортостатической и постпрандиальной АГ) целесообразно назначать клоназепам (0,5—2 мг/сут).
При злокачественном течении ГБ используют комбинации 3—4 препаратов: β1-адреноблокатор + диуретик + ИАПФ; β1-адреноблокатор + диуретик + антагонист кальция.
В этой ситуации мочегонные (например, гидрохлортиазид) следует применять ежедневно или через день (в больших, чем обычно, дозах).
Неудачи в лечении ГБ могут быть связаны как с действиями самого врача, так и с отношением больного к лечению. Причины, по которым не удается достичь целевого уровня АД, следующие:
Наиболее типичные ошибки врача, проводящего антигипертензивную терапию:
Отсутствие успеха антигипертензивной терапии может быть обусловлено неправильным выбором препарата:
Все перечисленное выше имеет самое прямое отношение к неэффективности лечения ГБ. По данным НЦ профилактической медицины, среди мужчин всего 37,1% осведомлены о наличии у них АГ, лечатся — 21,6%, однако целевого АД достигают только 5,7%; несколько лучше ситуация у женщин: осведомлены о наличии АГ — 58,9%, лечатся — 45,7%, достигнуть целевого уровня АД удается у 17,5% пациенток . Принятая в РФ Программа борьбы с АГ призвана исправить эту неблагоприятную ситуацию.
Источник: http:// rusvrach.ru