Местные гемостатические средства широко используются как в хирургической практике, так и в быту при остановке незначительных кровотечений из ссадин, порезов, ран и т.д. Для остановки местных кровотечений наиболее удобны твердые лекарственные формы и изделия: порошки, пленки, губки, волокна, нетканые материалы (войлок), марля, и др. Кровоостанавливающая активность их зависит от природы и структуры исходной матрицы, способности ее влиять на различные стадии процессов свертывания крови.
Особое место среди природных полимеров, обладающих кровоостанавливающими свойствами, занимает коллаген - один из основных структурных белков организма. Известно, что коллагеновые волокна вызывают активную адгезию и агрегацию тромбоцитов. In vivo после локального повреждения сосудов тромбоциты начинают приклеиваться к выступающим в месте повреждения коллагеновым волокнам. При их контакте с коллагеном высвобождается АДФ, серотонин и другие тромбоцитарные факторы свертывания крови, происходит дальнейшая агрегации тромбоцитов, которые приклеиваются новым слоем к ранее фиксированным клеткам, что приводит к образованию фибринового сгустка и закрытию места повреждения. [1-4]. Предполагается, что экзогенный коллаген, помещенный на рану, будет действовать аналогичным способом.
Для применения коллагена в составе кровоостанавливающих средств, его получают из дермы и сухожилий различных животных и используют в форме раствора, порошка, волокнистой массы (войлок), коллаген-фибриновой пасты, губки.
Первый известный гемостатический препарат авитен был получен в форме микрокристаллического волокнистого порошка, нетканого материала (Superstat), коллагеновой губки колластат (Collastat) [5-7]. Коллагеновый войлок колластипт (Collastipt) и губка лиостипт (Liostipt) были созданы в Германии [ 8,9] из диспергированного кислото-набухшего коллагена дермы крупного рогатого скота. Гемостатические губки Hemostatic - Felt и Superstat (Польша) [10]. Гемостатическая повязка тахотоп (Tachotop) [13] изготовлена из кожи лошадей, коллагеновый войлок (Vlies) - из дермы свиней [ 14,15] беристипт (Beristypt) - из коллагена плаценты [16].
В настоящее время наиболее известно импортное эффективное гемостатическое средство - тахокомб (Nycomed, Австрия) на основе колла-гена и фибринового клея. Оно представляет собой пористые коллагеновые пластины, в поверхностный слой которых включены тромбин, фибриноген, хлорид кальция и ингибитор фибринолиза. Клинические исследования в РФ подтвердили его высокую гемостатическую активность при различных капиллярных кровотечениях.
В РФ широкое применение в клинической практике нашла выпускаемая Лужским заводом "БЕЛКОЗИН" с 1984 г, губка гемостатическая коллагеновая, которая в своем составе содержит антисептики фурацилин и борную кислоту. Она была разработана в ММА им.И.М.Сеченова и изготавливается из коллагена кожи коров [17].
Технология губки гемостатической коллагеновой основана на методе сублимационной (лиофильной) сушки тонкого слоя раствора коллагена в состав которого вводятся различные лекарственные ингредиенты. В процессе сублимации кристаллов замерзшей воды в глубоком вакууме получают высокопористые губки, в которых объем сквозных и тупиковых пор составляет 50-90% общего объема губки. Такая губка способна поглощать до 3000-4000% жидкости. Гемостатическая активность коллагеновой губки объясняется ее высокой порис-тостью, способствующей поглощению крови с одновременной агрегацией тромбоцитов и последующим процессом ее свертывания.
Все указанные гемостатические средства на основе коллагена проявляют высокую кровоостанавливающую активность за счет природы и пористой структуры коллагена. Однако, местная гемостатическая активность материалов на основе диспергированного или растворенного коллагена является недостаточной для остановки капиллярных кровотечений из паренхиматозных органов. Поэтому для повышения адгезии и ускорения тромбообразования в состав коллагена вводят дополнительно вещества, влияющие на отдельные стадии свертывания крови: соли кальция, тромбин, фибриноген, эпсилон-аминокапроновую кислоту, гидроксиаппатит и др.
К сожалению, в нашей стране использование зарубежных технологий для получения эффективных местных гемостатических средств невозможно, так как особенности технологии субстанции диспергированного коллагена, а также производства на ее основе гемостатических средств, кроме общих принципов, неизвестны и являются предметом ноу-хау фирм производителей. Кроме того, стоимость этих материалов достаточна высока, что указывает на необходимость создания эффективных отечественных гемостатических средств.
Для повышения местной гемостатической активности мы предожили включать в состав коллагеновой губки тромбоциты, которые в организме инициируют и резко ускоряют практически все реакции каскада тромбообразования [1-4]. Для этого из крови выделяют фракцию, обогащенную тромбоцитами, которая применяется для лечения ряда заболеваний и может использоваться в качестве стимулятора местного гемостаза.
При введении концентрата тромбоцитов в раствор уксуснокислого коллагена образуется однородная вязко-текучая композиция, тромбоциты равномерно распределяются в растворе коллагена и никаких признаков физической несовместимости не наблюдается. После сублимационной сушки тонкого слоя композиции получаются пористые пластины губки.
В дальнейшем сухие губки структуруют в парах формальдегида в течение 6-8 час при комнатной температуре, упаковывают в пакеты из полимерных материалов и стерилизуют радиационным методом. Созданные таким образом губки получили торговое наименованиие "Тромбокол".
По внешнему виду губка Тромбокол представляет собой пористую пластину белого, а в случае присутствия сангвиритрина, желтого цвета, без запаха.
Удельная масса губок 0,016± 0,005 г/ см3 . Пористость, включающая объем сквозных и тупиковых пор, составляет 78,7± 20,3% от общего объема губки. Остаточная влажность пластин 8-12%, рН водной вытяжки 5,5-7,0.
В холодной воде Тромбокол не растворяется, слегка набухая в ней, в горячей при температуре выше 45°С происходит сокращение образца губки (сваривание) до 30% ее площади. В органических растворителях (спирт, ацетон, ксилол и др.) Тромбокол не растворяется. Губка легко впитывает жидкость, количество влаги, поглощаемой губкой в течении 1 часа составляет 4500-5000%.
Гемостатическую активность пластин Тромбокола и других гемостатиков на основе коллагена изучили Белозерская Г.Г. и Макаров В.А. с сотр. [19,20] в экспериментах на кроликах породы Шиншилла массой 2,0-4,0 кг. Под тиопенталовым наркозом выполняли лапороскопию, используя продольный разрез по белой линии живота. В рану выводили переднюю поверхность печени и, с помощью специального приспособления, острой бритвой наносили поверхностную рану печени площадью 1,5 см и глубиной 0,1 см. Остановку раз-вивающегося капиллярно-паренхиматозного кровотечения выполняли путем закрытия всей площади раны пластиной Тромбокола.
Для сравнения были изучены другие местные гемостатические средства на основе коллагена - коммерческие препараты: губка гемостатическая коллагеновая и Комбутек-2 ("Белкозин", Луга), Колластипт, а также губка Карбокол полученная нами из того же коллагена коров методом лиофильной сушки раствора со слабощелочным значением рН. В качестве контроля измеряли время остановки кровотечения тампоном из марлевой салфетки. Ре-зультаты изучения представлены в таблице 1.
Таблица 1
Гемостатитческая активность коллагеновых губок
Х-губка содержащая тромбин, аминокапроновую кислоту, кальция хлорид.
Губка Тромбокол обладает значительно более выраженным гемостатическим действием в сравнении с марлевым тампоном, губкой гемостатической колллагеновой и другими известными препаратами на основе коллагена. Она останавливает капиллярно-паренхиматозные кровотечения за 42 сек и приближается по своей активности к Тахокомбу, который содержит в своем составе кроме коллагена фибриноген, кальция хлорид, апротенин. Тахокомб является наиболее известным эффективным гемостатическим средством. По нашему мнению, губка Тромбокол может составить хорошую конкуренцию известному зарубежному препарату Тахокомб
Обращает внимание достаточно высокая гемостатическая активность коллагеновой губки Карбокол, изготовленной из слабо щелочного раствора коллагена. В губках из кислого коллагена экранированы положительно заряженные боковые группы, в губках из слабощелочного коллагена наоборот блокированы несущие отрицательный заряд карбоксильные группы. По-видимому, поверхностный заряд волокнистых коллагеновых образований в губке существенно влияет на способность их активировать процессы свертывания крови. Губка Карбокол характеризуется также высокой гидрофильностью и развитой структурой пор.
Белозерскя Г.Г. [20] сформулировала основные требования к апликационным гемостатическим средствам местного действия. Гемостатическое средство должно:
Губка Тромбокол удовлетворяет всем этим требованиям: она и продукты ее резорбции не токсичны, не антигенны, обладают высокой адгезией к ране, плотно прилегая к ней, вызывает быструю остановку капиллярно-паренхиматозного кровотечения, резорбируются в организме в течение 5-7 дней..
На изделие губка Тромбокол по результатам настоящих исследований разработан проект и утверждены Технические условия ( ТУ 9391-006-55244568-2003 "Пластина губчатая, коллагеновая, тромбоцитарная, гемостатическая, антисептическая, стерильная "Тромбокол").
Физико-химические и фармацевтические свойства пластин были стабильными в течение 3 лет хранения в естественных условиях.
Клиническое изучение.пластин Тромбокол было проведено в 14 Центральной стоматологической поликлинике МО РФ, ЦНИИС, ЦСП ФСБ РФ.
Пластины Тромбокол были эффективными при остановке венозных капиллярных кровотечений как из мягких, так и костных тканей, при остановке кровотечений из костно-зубодесневых карманов, при пластических операциях на слизистой оболочке полости рта, в качестве постэкстракционного тампона, для профилактики кровотечения и тампонады после экстракции зубов, у больных с повышенной кровоточивостью и сопутствующей гипертонической болезнью, а также предотвращения кровоточивости сосудисто-нервого пучка после удаления больших одонтогенных кист на нижней челюсти и слизистой оболочке верхнече-люстного синуса при нарушении его целостности.
Пластины Тромбокол были использованы в хирургии для профилактики желудочно-кишечных кровотечений, тампонаде ран печени после внутрипочечной холицестоктомии, остановке эрозивного кровотечения из устья тонкокишечного свища, в онкохирургии при операциях рака молочной железы и тела матки, рака прямой кишки и гинекологии для за-крытия раневой поверхности при органосохраняющих операциях, выполняемых путем чревосечения или лапароскопии, для остановки кровотечений после лазерной вапоризации шейки матки. Клинические исследования показали, что Тромбокол значительно сокращает время остановки кровотечения, и объем кровопотери, стимулируя заживление ран, не оказывает влияния на свертывающую систему крови в общем кровотоке. Результаты клинического изучения свидетельствуют о перспективности использования Тромбокола в качестве местного гемостатического , антисептического и ранозаживляющего средства.
Тромбокол разрешен к промышленному выпуску и клиническому применению, зарегистрирован в Росздравнадзоре РФ и выпускается Лужским заводои "Белкозин".
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ