Тактика использования отхаркивающих средств при острых респираторных инфекциях дыхательных путей

Практической основой информации, по тактике рационального использования отхаркивающих средств при острых респираторных заболеваниях (ОРЗ), послужил анализ 6000 историй болезни детей, находившихся на лечении в 1-м отд. в течение 6 лет.

Среди них:

• 5500 детей с различными вариантами острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ);


• 325 детей с пневмониями;


• 175 детей с острыми бронхитами;

Стратегической целью использования отхаркивающих средств является улучшение реологических свойств мокроты, что клинически реализуется при ОРВИ в значительном снижении частоты бактериальных осложнений, а при бактериальных респираторных инфекциях - в сокращении продолжительности болезни.

В качестве критериев эффективности терапии отхаркивающими средствами использованы:

1. Динамика кашлевого дренажа - продуктивность кашля, временной интервал, в течение которого сухой кашель трансформировался в продуктивный.


2. Динамика аускультативных изменений в легких.


3. Частота бактериальных осложнений.


4. Продолжительность периода болезни, при котором сохраняется обструкция на одном из участков респираторного тракта.

Терапия с использованием секретолитических и секретомоторных средств всегда носит патогенетический характер, но ее эффективность самым существенным образом зависит от целого ряда сопутствующих факторов.

Наиболее важными из них являются:

1. Характеристика вдыхаемого воздуха. Эффективность отхаркивающих средств снижается, если больной дышит теплым сухим воздухом, при избытке пылевых частиц, при контакте с любыми химическими агентами, начиная от лакокрасочных работ, хлорного раствора для мытья пола в палате и заканчивая дезодорантом мамы;


2. Уровень волемии. Любой дефицит ОЦК, любые несвоевременно восполняемые патологически потери резко снижают эффективность отхаркивающих средств.


3. Проходимость носовых ходов.


4. Выраженность лихорадки. Очевидно: эффективность отхаркивающих средств заметно выше, если больной не лихорадит и имеет возможность дышать через нос. Стратегически нежелательные при ОРВИ интраназальные сосудосуживающие препараты и антипиретики, становятся тактически обязательными, при выраженном обструктивном синдроме.


5. При респираторных инфекциях бактериального генеза - эффективность этиотропной терапии.

В целом сравнительный анализ эффективности отхаркивающих средств весьма затруднителен именно в связи с необходимостью учета большого числа сопутствующих факторов. В то же время анализ историй болезни значительного количества больных позволяет сделать вполне конкретные выводы.

ВЫВОДЫ:

1. Из традиционных отхаркивающих средств наиболее эффективным является 3% раствор калия йодида. При использовании этого препарата всем больным, госпитализированным в первое отделение в связи с вирусным крупом, количество пневмоний уменьшается на 40-70% в зависимости от времени года (наибольший эффект, соответственно, в зимние месяцы).

2. Сравнительный анализ препаратов на растительной основе не позволяет отдать преимущество какому-либо конкретному фармакологическому средству. Использовались мукалтин, микстура от кашля с подорожником, бронхикум, эвкабал, геделикс, доктор Мом. У детей старшего возраста с вирусным крупом значительный эффект, по крайней мере, явное субъективное улучшение, имеет место при использовании пастилок бронхикума для рассасывания в полости рта. На этапе реконвалесценции острых бронхитов и пневмоний предпочтение следует отдать геделиксу.

3. Фармакологические средства не растительного происхождения. Применялись 4 препарата:

1. Ацетилцистеин (флуимуцил).


2. Карбоцистеин (эстивал, мукосол, бронкоклар).


3. Бромгексин.


4. Амброксол (амбробене, лазолван).

Наиболее сильный секретолитический эффект отмечен у карбоцистеина. Приоритетность выбора именно этого препарата обусловлена наиболее коротким отрезком времени, необходимым для получения терапевтического эффекта - около 2-4 часов после первого приема.

На втором месте - ацетилцистеин, скорость наступления эффекта аналогична карбоцистеину, но выраженность секретолитического действия несколько меньше. Бромгексин в официально рекомендуемых дозах практически не эффективен. При увеличении стандартных доз в 2-3 раза к концу вторых суток имеется отчетливый эффект.

Рациональность применения амброксола обусловлена возможностью проведения ингаляционной терапии и сочетания ее с приемом препарата внутрь и введением парентерально. Эффект отмечается в течение первых суток использования препарата, чаще в течение первых 8-12 часов.

4. Возможность проведения комплексной секретолитической терапии обусловлена материальными возможностями пациента. Экономически наиболее рационально использование калия йодида, мукалтина и бромгексина отечественного производства. При выраженной обструкции с признаками ДН оптимально, хотя и дорого, сочетание карбоцистеина для приема внутрь и лазолвана для парентерального и ингаляционного применения.

В целом, наиболее рациональным вариантом плановой секретолитической терапии является сочетанное использование препаратов растительного происхождения и одного из химико-фармакологических средств.

5. За анализируемый отрезок времени мы не использовали препараты, включающие в себя изолированно или в сочетании наркотические или ненаркотические антагонисты кашлевого центра - бронхолитин, стоптуссин, туссин, кодтерпин, пакселадин, глауцин и т.д. Применение этих средств мы считали патогенетически не обоснованным.

В то же время анализ анамнестической информации убедительно показал, что использование указанных препаратов (чаще всего речь шла о бронхолитине) на догоспитальном этапе на 17-35% увеличивает вероятность развития пневмонии у детей с ОРВИ.

Источник информации: http://medicinform.net