Кашель является одним из наиболее важных и часто встречающихся симптомов заболеваний, прежде всего респираторных. Кашель — это защитная реакция организма, способствующая выведению из дыхательных путей чужеродных частиц, микроорганизмов или патологического бронхиального секрета, что обеспечивает очищение бронхов.
Кашель сопутствует большому количеству заболеваний, причем основные причины его возникновения у детей и взрослых могут существенно различаться. Кашель — один из ведущих симптомов болезней органов дыхания, но он может развиваться при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и других, более редких (табл. 1).
Причин возникновения кашля довольно много [1–3], но чаще всего кашель является симптомом острых инфекционных заболеваний дыхательных путей. При этом инфекционно-воспалительный процесс может локализоваться как в верхних, так и в нижних дыхательных путях. При патологии ЛОР-органов наиболее частыми причинами кашля у детей являются ринит, риносинусит, синдром постназального затека, фарингит, аденоиды II–III степени, острый стенозирующий ларингит.
При острых инфекционных заболеваниях нижних дыхательных путей (трахеит, бронхит, пневмония) характер кашля во многом зависит от свойств возбудителя и уровня поражения органов дыхания. Приступообразный, навязчивый, мучительный кашель характерен для коклюша и паракоклюша, трахеобронхита. При остром бронхите повышается чувствительность рефлексогенных зон слизистой оболочки бронхов, поэтому кашель может провоцироваться любыми раздражающими воздействиями. При пневмонии в первые дни болезни кашель может быть незначительным, а в клинической картине преобладают симптомы дыхательной недостаточности. Кашель также один из наиболее важных клинических признаков бронхиальной астмы. При астме он может являться эквивалентом приступов удушья. Внезапно возникающий кашель может быть сигналом о жизненно опасном заболевании. Причиной такого кашля может быть инородное тело в трахее и бронхах, которое представляет серьезную угрозу жизни и требует немедленного врачебного вмешательства.
Главная функция кашля — восстановление проходимости дыхательных путей. Достигается это путем удаления секрета и восстановления мукоцилиарного транспорта бронхиального секрета (мукоцилиарного клиренса) [4]. Наиболее частая причина нарушения проходимости дыхательных путей — инфекции респираторного тракта, причем как верхних, так и нижних дыхательных путей. Возможно сочетание инфекций верхних и нижних дыхательных путей. Причиной кашля может быть обструкция дыхательных путей, развивающаяся вследствие либо бронхо-спазма, либо обтурации бронхиальным секретом, инородными телами, жидкостями, и т.д. Рефлекторное раздражение плевры также может вызывать кашель.
Нарушение бронхиальной секреции развивается при любом неблагоприятном воздействии на органы дыхания. Одним из основных факторов патогенеза заболеваний органов дыхания является избыточная секреция и (или) повышение вязкости бронхиального секрета. Застой бронхиального содержимого приводит к нарушению вентиляционной функции легких, а последующее инфицирование — к развитию воспаления. Кроме того, у пациентов с острыми и хроническими болезнями органов дыхания продуцируемый вязкий секрет помимо угнетения цилиарной активности может вызвать бронхиальную обструкцию вследствие скопления слизи в дыхательных путях. В тяжелых случаях вентиляционные нарушения сопровождаются развитием ателектазов.
Лечение кашля следует начинать с устранения его причины, следовательно, эффективность терапии, прежде всего, зависит от правильно и своевременно установленного диагноза заболевания.
Мероприятия по лечению кашля предполагают улучшение дренажной функции бронхов, восстановление адекватного мукоцилиарного клиренса, противовоспалительную и, при необходимости, бронхолитическую терапию. Больные с тяжелыми приступами остро возникшего кашля нуждаются в обязательной госпитализации для исключения инородного тела дыхательных путей.
К противокашлевым (подавляющим кашлевой рефлекс) препаратам относят лекарственные средства как центрального (наркотические — кодеин, дионин, морфин и ненаркотические — глаувент, пакселадин, тусупрекс, синекод), так и периферического действия.
В педиатрической практике использовать наркотические противокашлевые препараты центрального действия не рекомендуется [5]. В основе действия противокашлевых препаратов периферического действия лежит торможение кашлевого рефлекса за счет снижения чувствительности рецепторов трахеобронхиального дерева. Противокашлевые препараты периферического действия оказывают влияние либо на афферентный, либо на эфферентный компоненты кашлевого рефлекса, но могут иметь и сочетанный эффект [4]. Препараты с афферентным эффектом действуют как мягкие анальгетики или анестетики на слизистую оболочку дыхательных путей и уменьшают рефлекторную стимуляцию кашлевого рефлекса. Кроме того, они изменяют образование и вязкость секрета, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов. Препараты с эфферентным действием повышают подвижность секрета, как бы улучшая его «скольжение» по слизистой, уменьшая вязкость слизи, или усиливают эффективность и силу самого кашлевого механизма.
При лечении кашля широко применяют фитотерапию. Как клиническая дисциплина фитотерапия обладает рядом особенностей. Это наиболее гармонизирующий с живой природой метод лечения. Преимущество ее состоит в огромном выборе лекарственных растений и широком спектре содержащихся в них химических соединений. Биологически активные вещества растительного происхождения более естественно включаются в обменные процессы человека, чем синтетические. Следствием этого является их лучшая переносимость, более редкое развитие побочных эффектов и осложнений. Фитотерапия доступна каждому, но эффективность ее зависит от знаний и опыта врача. В настоящее время фитотерапия становится предметом осознанного выбора благодаря относительной безвредности, мягкости действия, доступности, эффективности [6]. Уровень развития современной фармацевтической промышленности дает возможность выпускать многокомпонентные (комбинированные) фитопрепараты высокого качества, содержащие строго дозированное количество действующего вещества, что обеспечивает гарантированную безопасность и эффективность лечения растительными препаратами [7].
Фармакологическое действие лекарственных препаратов определяется содержанием в них биологически активных веществ: алкалоидов, гликозидов (в т.ч. антрагликозидов, сердечных гликозидов, сапонинов, флавоноидов), фитонцидов, эфирных масел, кумаринов, дубильных веществ, смол. Сапонины находятся в различных частях растения, но чаще в корнях. В аптечной практике наиболее часто используют корни солодки, истода, корневища с корнями синюхи, корни аралии, корневища левзеи, заманихи. Сапонины обладают бактерицидным и отхаркивающим действиями. Их отхаркивающее свойство обусловлено усилением секреции слизи, эскалаторной функции мерцательного эпителия и уменьшением вязкости мокроты. Флавоноиды содержатся почти во всех высших растениях, локализуются преимущественно в листьях, цветках и плодах. Флавоноиды тимьяна, душицы, фиалки трехцветной оказывают бактерицидное и противовоспалительное действия, обладают антиоксидантной и цитопротекторной активностью. Эфирными маслами наиболее богаты представители семейства губоцветных, зонтичных, кипарисовых, розоцветных, миртовых, крестоцветных. Использование эвкалиптового, анисового, соснового, хвойного, розмаринового, камфарного и др. масел посредством ингаляций, растираний, лекарственных ванн улучшает микроциркуляцию, уменьшает отек, оказывает муколитический, отхаркивающий, бронхо- и спазмолитический, противомикробный эффекты. Фитонциды, содержащиеся в луке, чесноке, эвкалипте, хрене, тополе, черемухе и др., оказывают выраженный бактерицидный эффект. Кумарины широко распространены в растениях семейства зонтичных, рутовых, бобовых, пасленовых, сложноцветных, они обладают антикоагулянтным и спазмолитическим эффектами.
С учетом этиопатогенетических особенностей воспалительных заболеваний органов дыхания преимущественно используют лекарственные растения нескольких фармакотерапевтических групп:
Сформулированы следующие общие противопоказания для назначения фитопрепаратов [7]:
Индивидуальная непереносимость препаратов растительного происхождения проявляется в виде дерматитов, раздражения слизистых оболочек, ринореи, ларинго- и бронхоспазма.
При выборе противокашлевых фитопрепаратов следует учитывать основные механизмы их действия. При навязчивом сухом кашле, а также при наличии жидкого бронхиального секрета полезными могут быть фитопрепараты центрального действия (пертуссин). Однако применение противокашлевых препаратов центрального действия противопоказано при развитии обструктивного синдрома у детей раннего возраста, так как они замедляют эвакуацию мокроты, ухудшают внешнее дыхание и создают условия для присоединения вторичной флоры [7].
Одним из механизмов действия афферентных противокашлевых средств периферического действия является увлажнение слизистых. Оно достигается проведением паровых ингаляций, в которые можно добавлять гидрокарбонат натрия, растительные экстракты эвкалипта. Они уменьшают вязкость секрета, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов за счет рефлекторного раздражения механорецепторов. Кроме того, ингаляции улучшают микроциркуляцию дыхательных путей, снимают отек, оказывают противовоспалительное и болеутоляющее действие.
К препаратам периферического действия относятся растительные экстракты эвкалипта, акации, лакрицы, дикой вишни, липы и т.д. Они обладают обволакивающим и противовоспалительным действиями, создают защитный слой на слизистой оболочке дыхательных путей (в основном верхних отделов).
При кашле, связанном с раздражением верхних дыхательных путей, показано применение противокашлевых средств с местноанестезирующей активностью. Таблетки для рассасывания, содержащие диклонин, являются средствами симптоматической терапии при лечении воспалительных процессов в глотке (ангины, фарингиты) и гортани (ларингиты). Препараты уменьшают чувство першения и раздражения в горле, понижают чувствительность к различным раздражающим факторам (температурным, химическим), нарушая развитие кашлевого рефлекса, устраняют сухой приступообразный лающий кашель, боли в грудной клетке, связанные с кашлем.
При острых респираторных инфекциях, сопровождающихся явлениями бронхоспазма, целесообразно назначение комплексных растительных препаратов, обладающих помимо отхаркивающего, бронхорасширяющим и противовоспалительным эффектами.
При вязкой мокроте, когда неэффективны периферические фитопрепараты афферентного действия (увлажняющие, обволакивающие), также используют растительные экстракты, обладающие эфферентным отхаркивающим действием: алтей, анис, девясил, багульник, душица, ипекакуана, мать-и-мачеха, подорожник, росянка, солодка, сосновые почки, фиалка, тимьян, термопсис и др., а также терпингидрат, йодиды. Механизм действия этих средств основан на удалении бронхиального секрета из дыхательных путей за счет снижения его вязкости, но при увеличении объема мокроты. Йодиды и ряд растительных препаратов (тимьян, росянка, термопсис, ипекакуана и др.) оказывают прямое действие на секреторные бронхиальные клетки и выделяются в просвет бронхиального дерева, усиливая при этом секрецию слизи и увеличивая ее объем. Они отчасти активируют моторную функцию бронхиол и реснитчатого эпителия слизистой бронхов. Наряду с этим такие средства, как термопсис, ипекакуана, усиливают деятельность рвотного и дыхательного центров продолговатого мозга. Поэтому у детей первых месяцев жизни и детей с признаками поражения центральной нервной системы применять их следует с осторожностью: они могут усилить рвоту, связанную с кашлем. Анис, солодка и душица обладают слабительным эффектом и не рекомендуются при наличии у больного диареи.
Лекарственные средства, снижающие вязкость мокроты и улучшающие ее реологические свойства, широко используются для лечения респираторных заболеваний и, как правило, включаются в комплекс лекарственной терапии при острых и хронических заболеваниях органов дыхания. Основным показанием для назначения этих препаратов является наличие сухого мучительного или интенсивного кашля, сопровождаемого вязкой слизистой или гнойной мокротой. Такие симптомы могут наблюдаться при различных формах как аллергических, так и инфекционных заболеваний респираторной системы. Выбор препарата определяется нозологической формой заболевания, характером кашля и видом бронхиального секрета, возрастом больного и возможностью проведения массажа грудной клетки для обеспечения эффективной эвакуации мокроты из бронхиального дерева [8].
В качестве муколитических средств широко используют препараты растительного происхождения и некоторые химические соединения [3].
Ряд лекарственных препаратов содержит не одно, а несколько веществ. Лечебное действие фитопрепаратов (табл. 2) зависит от соотношения биологически активных веществ. Важно учитывать, что комбинированные фитопрепараты, включающие в свой состав несколько растительных компонентов, обладают разносторонним действием, сочетая отхаркивающий, бронхолитический, противовоспалительный и другие эффекты.
Амтерсол — комбинированный препарат растительного происхождения, в состав которого входит жидкий экстракт термопсиса и корня солодки, а также калия бромид, натрия бензоат, аммония хлорид. Секрет этого препарата — в сочетании ценных природных и химических компонентов, которые эффективно разжижают и выводят мокроту из бронхов, в результате чего успокаивается кашель и снимается раздражение в горле. Препарат оказывает также спазмолитическое, противовоспалительное, противомикробное (преимущественно по отношению к стафилококкам) и успокаивающее действия, что обеспечивает комплексный подход к лечению бронхо-легочных заболеваний.
При недостаточном эффекте фитотерапии к лечению подключают синтетические муко- и секретолитические средства. При тяжелом течении заболеваний назначение препаратов растительного происхождения используется в комплексе с другими методами лечения.