С.Калинченко, кандидат медицинских наук, Д.Есауленко, И.Дедов, академик РАМН,
Эндокринологический научный центр
Эректильная дисфункция (ЭД — неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта) встречается весьма часто. ЭД — типичное осложнение СД, которое наряду с другими более хорошо изученными осложнениями (диабетические микро- и макроангиопатия, полинейропатия, ретинопатия и др.) нередко приводит к значительному ухудшению качества жизни пациентов [13], инициирует и поддерживает депрессивное состояние, которое в том числе ухудшает компенсацию углеводного обмена.
По данным [7], ЭД встречается у половины больных СД, причем развивается у них в значительно более молодом возрасте. Нередко ЭД является первым клиническим проявлением СД типа 2 (СД2): среди 129 пациентов, обследованных по поводу ЭД, 17% знали о наличии у них СД, а у 4,7% заболевание было выявлено впервые [17]. По нашим данным, у больных, обращающихся по поводу ЭД, СД впервые выявляется еще чаще — более чем в 10% случаев. Частота развития ЭД прямо зависит от возраста больного (чем, видимо, и объясняется ее высокая распространенность среди больных СД2), а также от длительности заболевания [1].
Показано, что у больных СД снижена продукция оксида азота (NO) — вазодилататора, высвобождающегося из эндотелия сосудов кавернозных тел при сексуальной стимуляции. В свою очередь, NO вызывает повышение уровня циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), который обусловливает расслабление гладких мышц кровеносных сосудов полового члена, что приводит к увеличению притока крови и возникновению эрекции. Обратный процесс (детумисценция) происходит в результате расщепления цГМФ в кавернозных телах под действием фермента фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5).
Очевидно, что для возникновения и сохранения эрекции важно состояние кровеносных сосудов (их проходимость и эластичность) и вегетативной нервной системы. Соответственно, в развитии ЭД при СД ведущую роль играют недостаточная выработка NO вследствие сосудистых нарушений (диабетическая микро- и макроангиопатия), поражение нервов (диабетическая нейропатия), а также нарушения гормонального статуса [10]. Таким образом, этиология ЭД у больных с СД — мультифакторная (рис. 1).
У пациентов с СД2 уменьшение уровня тестостерона проявляется снижением не только полового влечения, но и синтеза NO [21], являющегося андрогенозависимым процессом. Ночные эрекции прекращаются при уровне тестостерона < 1,5 нг/мл, а сексуальная активность снижается при его уровне < 2 нг/мл [22]. Снижение либидо, отмечаемое при уменьшении секреции тестостерона, является принципиальным моментом, препятствующим развитию действия ингибиторов ФДЭ5 — самого эффективного класса вазоактивных препаратов, используемых для лечения ЭД.
Показано, что ЭД у мужчин с СД коррелирует, помимо возраста, с уровнем гликозилированного гемоглобина (HbA1c), наличием периферической и вегетативной нейропатии, ретинопатии, длительностью СД [15]. Кроме того, приводить к нарушению эрекции или усугублять это нарушение могут некоторые лекарства, принимаемые больными СД для лечения сопутствующих заболеваний или осложнений (β-адреноблокаторы, тиазидные диуретики, психотропные средства и др.). В поддержании нарушений половой функции могут играть роль и психогенные факторы — нередко пациенты ожидают возникновения ЭД, поскольку знают о возможности подобных расстройств при СД. Первая сексуальная неудача, возможная у любого мужчины, связывается с СД, и таким образом возникает и закрепляется так называемый страх неудачи.
В зависимости от причины возникновения различают ЭД психогенную (связанную с психологической проблемой — чаще с ожиданием неудачи), органическую (возникающую в связи с соматическим заболеванием) и смешанную. Предполагать психогенный характер ЭД у больного СД следует при давности заболевания < 1 года и отсутствии осложнений (диабетическая полинейропатия, микро- и макроангиопатия), при наличии этих осложнений более вероятна органическая ЭД. В табл. 1 представлены признаки, на основании которых можно различить психогенную и органическую ЭД, что важно для выбора подходов к лечению, а также для прогноза.
Учитывая большую распространенность ЭД при СД, скрининг нарушений половой функции необходимо проводить у всех пациентов. Нередко больные сами инициируют разговор о сексуальных проблемах, но если этого не происходит, то задать вопросы, направленные на выявление ЭД, должен врач. Пока врач сам подробно не будет расспрашивать о нарушениях сексуальной функции, большинство мужчин будут страдать молча, не зная, как рассказать о своих проблемах. Так, при обследовании 1460 пациентов с СД2 ЭД была выявлена у 34% из них, периодические расстройства сексуальной функции — у 24% [3]. При этом 63% опрошенных сообщили, что врачи ранее никогда не интересовались их сексуальной функцией.
Облегчить сбор подобной информации помогает специальный опросник — Международный индекс эректильной функции (International Index of Erectile Function — IIEF), включающий 15 вопросов. Ответ пациента на каждый вопрос оценивают в баллах (от 1 до 5); чем выше сумма баллов, тем лучше сексуальная функция мужчины. Подраздел эректильной функции включает 6 вопросов, максимально возможная сумма баллов — 30, ЭД диагностируют при сумме баллов < 26.
Учитывая полиэтиологичность ЭД, в каждом случае необходимо выявление всех факторов, лежащих в основе полового расстройства, с целью проведения патогенетического лечения. У пациентов с СД и ЭД перед началом лечения необходимо:
К патогенетическому лечению ЭД у пациентов с СД относятся: максимальная компенсация СД, при наличии диабетической полинейропатии — использование препаратов a-липоевой кислоты (тиоктацид 600), при дислипидемии — нормализация липидного обмена, при гормональных нарушениях — заместительная гормональная терапия. Однако в большом проценте случаев патогенетическое лечение органической ЭД у пациентов с СД не дает достаточного эффекта, в связи с чем его дополняют вазоактивными препаратами в качестве симптоматической терапии.
Поскольку пациенты с СД — особая группа в связи с наличием у них специфических осложнений (диабетическая полинейропатия, диабетическая ангиопатия, диабетическая хайропатия — поражение суставов, нередко с ограничением их подвижности), подбирать вазоактивные средства для лечения ЭД следует с особой осторожностью, при этом предпочтение отдают пероральным препаратам. Преимущества и недостатки различных вазоактивных препаратов, а также других методов лечения ЭД представлены в табл. 2.
Основные пероральные препараты, представленные на российском рынке, можно разделить на 3 группы: ингибиторы ФДЭ5; пероральные блокаторы α2-адренорецепторов; препараты тонизирующего и общеукрепляющего действия, а также гомеопатические средства. Эффективность антагонистов α2-адренорецепторов, например йохимбина, по данным ряда рандомизированных исследований, приравнивается к плацебо. Тонизирующие, общеукрепляющие и гомеопатические препараты не проходят серьезных клинических исследований и имеют широкое распространение только в России.
Таким образом, среди пероральных препаратов, применяемых для лечения ЭД, в настоящее время, безусловно, лидируют ингибиторы ФДЭ5 — высокоэффективные лекарственные средства. Препараты этой группы являются модуляторами эрекции, они не вызывают ее непосредственно, но усиливают релаксирующий эффект NO через цГМФ, результатом чего является увеличение кровотока в кавернозных телах полового члена, возникновение и поддержание физиологической эрекции. Принципиально важно, что при отсутствии сексуальной стимуляции ингибиторы ФДЭ5 не оказывают никакого эффекта.
Первый препарат из группы ингибиторов ФДЭ5 — силденафила цитрат (виагра) — появился на фармацевтическом рынке 5 лет назад. Виагру принимают в индивидуально подобранной дозе (25—100 мг) за 1 ч до предполагаемого сексуального контакта. У больных СД2 на фоне терапии силденафилом отмечалось увеличение количества успешных попыток полового акта с 6 до 49%; явное улучшении эрекции отметили 46,3% пациентов, получавших этот препарат, и 14,9% больных контрольной группы [5].
По данным [2], силденафил высоко эффективен у больных СД2, даже несмотря на плохой контроль уровня глюкозы в крови и наличие поздних осложнений диабета. При СД1 на фоне терапии силденафилом отмечалось достоверное по сравнению с плацебо увеличение числа пациентов, сообщивших об улучшении способности достичь эрекции (35,7 и 19,9% соответственно) и удержать ее (68,4 и 26,5% соответственно) [20]. На нормализацию эрекции указали 66,6% пациентов, получавших силденафил, и 28,6% из контрольной группы, количество успешных попыток полового акта также было достоверно выше у принимавших силденафил (63 и 33% соответственно).
В последние годы стал доступен еще один препарат из этой группы — тадалафил (сиалис, Эли Лилли Восток С.А., Швейцария), основным преимуществом которого по сравнению с силденафилом является длительное действие: у подавляющего большинства пациентов эффект сохраняется в течение 36 ч после приема препарата [4, 12]. Кроме того, тадалафил не ингибирует ФДЭ6, обнаруженную в сетчатке глаза и отвечающую за фотопередачу, и поэтому не вызывает нарушения цветовосприятия. Прием пищи и алкоголя не влияет на эффективность препарата.
Для оценки эффективности и безопасности тадалафила в дозе 10 и 20 мг у пациентов с СД был проведен интегративный анализ 11 двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований [19]. Тадалафил в дозе 10 мг получал 201 пациент, в дозе 20 мг — 245 пациентов; в группу плацебо вошел 201 человек. Через 12 нед терапии тадалафилом в дозе 20 мг улучшение эрекции (опросник GAO) отмечено у 75% мужчин, способность к пенетрации (SEP, вопрос № 2) — у 65%, при этом 53% всех сексуальных попыток были успешными (SEP, вопрос № 3); в группе плацебо эти показатели составили 30, 36 и 22% соответственно. Частота нежелательных явлений на фоне терапии была такой же, как в группе плацебо (3 и 2% соответственно), наиболее часто встречались головная боль (9%), диспепсия (6%) и боль в спине (6%).
Тадалафил обладает высокой эффективностью и хорошей переносимостью и благодаря длительному эффекту привносит в сексуальные отношения естественность. Снимается прямая психологическая зависимость от приема препарата и появляется возможность вести естественную сексуальную жизнь, что крайне актуально при психогенных формах ЭД.
В исследовании [9] сравнивались два режима дозирования сиалиса: 3 раза в неделю и по требованию пациента. Мужчины в обеих группах использовали продолжительную эффективность сиалиса для совершения сексуальных попыток без четкой временной зависимости от его приема — 73% всех сексуальных попыток в 1-й группе и 49% во 2-й группе совершались через 4 ч и позже после приема препарата. Частота сексуальных попыток была сопоставимой в обеих группах. Сделан вывод, что сиалис благодаря длительной эффективности позволяет предложить новый подход к терапии ЭД.
Эффективность ингибиторов ФДЭ5 у пациентов с СД ниже, чем у пациентов без такового [1]. Считается, что примерно у 35% больных СД и 23% мужчин с ЭД без СД терапия ингибиторами ФДЭ5 неэффективна. Одной из причин этого может быть гипогонадизм, выявляемый у 42% больных СД [22]. Ингибиторы ФДЭ5 являются не стимуляторами, а модуляторами эрекции, поскольку усиливают физиологические процессы, направленные на возникновение и поддержание эрекции в ответ на сексуальную стимуляцию.
Следовательно, при отсутствии сексуальной мотивации, которая наблюдается при снижении уровня тестостерона, а следовательно, и сексуальной стимуляции, назначение ингибиторов ФДЭ5 нецелесообразно, так как нет точки приложения для действия этих препаратов: не запускается сложный механизм возникновения эрекции, не высвобождается NO, не повышается уровень цГМФ, который поддерживают ингибиторы ФДЭ5. В подобных случаях терапию ингибиторами ФДЭ5 сочетают с применением андрогенных препаратов. Об эффективности и безопасности подобного лечения свидетельствуют результаты нашего исследования, проведенного у 120 пациентов с СД, у которых прием виагры не нормализовал эрекцию [8].
Использование виагры в дозе 100 мг в комбинированной терапии с гормональными препаратами позволило добиться эффекта у 80% пациентов. Аналогичные результаты были продемонстрированы позднее в исследовании, включавшем 69 пациентов, у которых терапия ингибиторами ФДЭ5 не дала результата [22]. Применение тадалафила привело к нормализации эрекции в 40% случаев после 4-недельного курса заместительной терапии тестостероном и в 65% случаев после 10-недельного курса.
Таким образом, принципы современной терапии ЭД у пациентов с СД можно определить следующим образом:
Ингибиторы ФДЭ5 противопоказаны при повышенной чувствительности к ним, при приеме препаратов, содержащих органические нитраты, а также лицам моложе 18 лет. С осторожностью их применяют у пациентов, предрасположенных к приапизму (например, при серповидноклеточной анемии, множественной миеломе или лейкемии), и в случае анатомической деформации полового члена (при угловом искривлении, кавернозном фиброзе или болезни Пейрони).
Не следует проводить лечение ЭД у больных, которым противопоказана сексуальная активность, в частности при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях, часто сопутствующих СД (острый ИМ, перенесенный в течение последних 90 дней, нестабильная стенокардия или стенокардия, возникающая во время полового акта, сердечная недостаточность 2-го или более высокого класса по NYHA, развившаяся в течение последних 6 мес, неконтролируемые нарушения сердечного ритма, артериальная гипотензия < 90/50 мм рт.ст. или неконтролируемая артериальная гипертензия, инсульт, перенесенный в течение последних 6 мес).
Еще раз подчеркнем важность активного выявления ЭД у больных СД. И врач, и больной должны помнить о том, что неизлечимых форм ЭД нет: всегда можно подобрать оптимальное лечение — либо медикаментозное, либо, при его неэффективности, хирургическое.
ЛИТЕРАТУРА
Источник: http:// rusvrach.ru