Ребров Б.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренней медицины факультета последипломного образования, Луганский государственный медицинский университет
Инфекции мочеполового тракта (ИМПТ) являются распространенным заболеванием. Толь-ко в США они являются причиной 7 млн. посещений врачей в год, из которых более 2 млн. по по-воду цистита. ИМПТ служат причиной 100 000 госпитализациям в год, в основном по поводу пие-лонефрита. Для их лечения выписывается около 15% всех антибиотиков.
В 2006 году опубликованы «Рекомендации по ведению больных с инфекциями мочевого тракта и мужскими половыми инфекциями» (Guidelines on The Management of Urinary and Male Genital Tract Infections – 2006), разработанные Европейской Ассоциацией Урологов (European As-sociation of Urology; EAU), обзор которых я представляю читателям.
В рекомендациях отмечается, что в патогенезе ИМПТ хотя и имеют значение гематоген-ный и лимфогенный пути проникновения инфекции, но они очень редки и возможны лишь при обязательном наличии других очагов инфекции. Этиологическим фактором их выступают Staphy-lococcus aureus, Candida spp., Salmonella spp. и Mycobacterium tuberculosis. Ведущим считается восходящий путь инфекции через уретру с микроорганизмами кишечного происхождения (Escherichia coli и другие Enterobacteriaceae).
Главная роль в развитии ИМПТ отдается не вирулентности микроорганизмов, а нарушени-ям уродинамики.
Определение бактериурии является важной состав-ляющей диагноза ИМПТ. Однако концепция «значимой» бактериурии с 1960 года, определяемая как ? 105 колониеобразующих единиц (КОЕ) /мл, является безусловной только для пиелонефрита беременных. Для других клинических случаев рекомендуется придерживаться критериев, пред-ставленных в табл. 1.
|
Заболевание
|
Критерии
|
| Острая неосложненная ИМПТ у женщин; Острый неосложненный цистит у мужчин |
≥ 10 лейкоцитов в мл мочи ≥ 103 КОЕ/мл |
| Острый неосложненный пиелонефрит | ≥ 10 лейкоцитов в мл мочи ≥104 КОЕ/мл |
| Осложненная ИМПТ | ≥ 10 лейкоцитов в мл мочи ≥ 105 КОЕ/мл у женщин ≥ 104 КОЕ/мл у мужчин или у женщин с прямым мочевым катетером |
| Бессимптомная бактериурия | ≥ 10 лейкоцитов в мл мочи ≥ 105 КОЕ/мл в двух последовательных мочеис-пусканиях с интервалом ≥24 ч |
| Рецидивирующая ИМПТ (антибактериальная профилактика) | ≥ 103 КОЕ/мл |
Для исследования используется «средняя струя». Бессимптомная бактериурия диагностиру-ется при обнаружении в двух культурах одного и того же штамма. При постановке диагноза ИМПТ первостепенное значение имеют клинические данные.
ИМПТ классифицируются в зависимости от локализации в мочеполовом тракте (МПТ), тя-жести состояния, этиологического фактора и т.п., но для практической деятельности EAU-2006 ре-комендует следующую классификацию, основанную на ведущих клинических симптомах:
Клинические проявления и ведение ИМПТ может изменяться в течение жизни пациента и зависеть от его общего состояния. Поэтому целесообразно выделять следующие группы пациен-тов:
Острые неосложненные ИМПТ у взрослых включают случаи острого цистита и острого пиелонефрита у здоровых в остальном лиц. Они встречаются в основном у женщин, не имеющих структурных и функциональных аномалий, и у детей. Примерно 25-30 % женщин в возрасте от 20 до 40 лет имеют в анамнезе неосложненные ИМПТ.
В клинической картине преобладает дизурия. Острая дизурия предполагает наличие 3 типов инфекций:
Для исключения специфических заболеваний необходим осмотр гинеколога.
Острый цистит более вероятен, если женщина заболела остро и отмечает боли (чувстви-тельность) в надлобковой области, пользуется спермицидной диафрагмой, имеет цистит в анамне-зе или недавние инструментальные уретральные исследования. В анализах мочи определяется пиурия и гематурия (40%). При этом определяется значительная бактериурия. Следует отметить, что гематурия не является показателем осложненной ИМПТ. Бактериурия ? 103 КОЕ считается клинически значимой.
По данным многоцентровых исследований, нелеченный цистит редко приводит к развитию заболеваний верхних отделов МПТ. Примерно 50-70% нижних ИМПТ завершаются спонтанным выздоровлением без лечения (плацебо), но при этом процесс может затянуться до 7 недель. Антибактериальная терапия традиционно делится на два этапа: эмпирическая и целевая (при установленном возбудителе и его чувствительности к антибактериальным препаратам).
В настоящее время убедительно доказано, что минимальный курс должен составлять 3 дня, но оптимальная длительность лечения составляет 7 дней. Однократный прием любых препаратов не используется. В целом длительность терапии диктуется клинико-лабораторной динамикой. Для лечения неосложненных ИМПТ рекомендуются:
При проведении эмпирической антибактериальной терапии следует учитывать региональ-ную резистентность микробной флоры (в основном Е. coli), которая не одинакова в разных стра-нах. В первую очередь это касается триметоприм-сульфометаксазола (бисептол, бактрим и т.п.). Так, еще в 2005 г. IDSA указывало на то, что в Восточной Европе резистентность к триметоприм-сульфометаксазолу составляет от 30 до 50% и использование его в Украине нецелесообразно. К сожалению, растет резистентность к хинолинам. Сегодня хинолины (нитроксолин) и нефториро-ванные хинолины (налидиксовая и пипемидиновая кислота) не применяются.
Группа ?-лактамов в целом менее эффективна, чем фторхинолоны, и длительность лечения ими составляет не менее 7 дней, тогда как фторхинолоны могут назначаться 3 дня. Пероральные цефалоспорины не только I группы (поколения, генерации), но и II не рекомендуются для эм-пирической терапии. Неплохо себя зарекомендовали защищенные аминопенициллины, в частно-сти амоксициллин/клавуланат (500/125 мг два раза в день – 7 дней).
Фосфомицин (монурал) в настоящее время должен назначаться, как и другие препараты, 3-7 дней, однократный прием 3 г недостаточно эффективен. Нитрофурантоин длительного высвобождения (SR) 100 мг 2 р/сут достаточно эффективен при курсе лечения 5-7 дней.
Тетрациклины (доксициклин 100 мг 2 р/сут) имеют выраженные региональные различия резистентности E. coli, однако в Украине могут использоваться для эмпирической терапии. Следует подчеркнуть, что при эмпирической терапии препаратами выбора являются фтор-хинолоны II группы (табл. 2).
|
Группа
|
Препарат (дозы для приема внутрь)
|
|
| Фторхинолоны | ||
|
II
|
Эноксацин, флероксацин, офлоксацин 200 мг 2 р/сут Ломефлоксацин 400 мг 1 р/сут Ципрофлоксацин 250 мг 2 р/сут (500 мг 1 р/сут) |
|
|
III
|
Левофлоксацин 250 мг 2 р/сут. | |
|
IV
|
Гатифлоксацин, моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут | |
| Цефалоспорины (пероральные) | ||
|
III
|
Цефподоксим проксетил 100 -200 мг 2 р/сут Цефиксим, цефтибутен - 400 мг 1 р/сут |
|
Длительность антибактериальной терапии может ограничиваться 3 сутками только в том случае, если за этот период исчезли клинические и лабораторные проявления заболевания (за ис-ключением бактериурии). Через 7 дней неэффективного лечения антибиотик должен быть заме-нен, особенно при эмпирическом лечении. Бактериурия исследуется повторно при сохранении клинических проявлений более 2 недель.
Среди других методов лечения в рекомендациях EAU-2006 упоминаются уринальные анальгетики, назначаемые 1-2 дня при выраженной дизурии, и увеличение объема потребляемой жидкости.
Острый неосложненный пиелонефрит у пременопаузальных небеременных женщин предполагает боли в боку или чувствительность в реберно-позвоночном углу, тошноту, рвоту, to>38oС. Симптомы цистита могут быть или отсутствовать (дизурия, поллакиурия и др.). Клиниче-ские проявления, как правило, легкие или умеренные. Угрожающие жизни (тяжелые) состояния с мультиорганной системной дисфункцией, включая септический синдром с/без шока и почечной недостаточностью, могут рассматриваться как осложненные случаи.
При постановке диагноза, в отличие от цистита, учитывается наличие лейкоцитоза в клини-ческом анализе крови и данные ультразвукового исследования (УЗИ), проведение которого обяза-тельно (для исключения обструкции МПТ).
В анализах мочи определяется пиурия и гематурия. Примерно 80-95% случаев пиелонефри-та ассоциируются со значительной бактериурией ≥105 КОЕ. Однако наличие ≥104 КОЕ считается клинически значимым.
По показаниям может быть выполнена экскреторная урография, КТ. Показанием для до-полнительных методов исследования является сохранение температурной реакции после 72 часов лечения, для исключения осложняющих факторов, таких как уролитиаз, почечные или паранеф-ральные абсцессы и др.
Стандарт длительности терапии 2 недели, однако она может быть сокращена в отдельных случаях (при клинико-лабораторной эффективности).
Первая линия терапии при легком и среднетяжелом течении заболевания состоит в исполь-зовании пероральных фторхинолонов. В регионах, где резистентность к фторхинолонам >10%, или при наличии противопоказаний к ним (беременность и лактация, детский возраст) как первая линия эмпирической терапии рекомендуются аминопенициллины/ ингибиторы ?-лактамаз и III поколение оральных цефалоспоринов [12]. Возможно использование аминогликозидов короткими курсами 5-7 дней.
При определении грамположительной флоры при первичном исследовании мочи назнача-ются аминопенициллины / ингибиторы ?-лактамаз.
При тяжелом течении больной подлежит госпитализации и проводится лечение паренте-ральными фторхинолонами (ципрофлоксацин, левофлоксацин), аминопенициллинами / ингибито-рами ?-лактамаз, цефалоспоринами III поколения или аминогликозидами в соответствии с кон-кретной чувствительностью образцов. При улучшении состояния (нормализации температуры те-ла, уменьшении интоксикации и дизурии) больной может переходить на прием фторхинолонов внутрь, при полном курсе 2 недели.
У 12% больных, госпитализированных по поводу неосложненного пиелонефрита, опреде-ляется бактериемия. Поэтому у всех госпитализированных необходимо исследование на гемокуль-туру.
При возникновении рецидива в течение 2 недель после выздоровления необходимы по-вторные исследования уринокультуры и тщательное следование результатам. Кроме того, необхо-димо проведение дополнительных исследований для исключения аномалий МПТ.
Если после окончания 2-недельного курса лечения в течение 3 дней сохраняются симптомы заболевания или в течение 2 недель они появляются вновь, то проводится расширенное исследо-вание с определением типа бактериального агента, его чувствительности к антибиотикам и УЗИ. Если не обнаруживается бактериурия, то лечение строится на предположении, что существует ин-фекция, не чувствительная к обычному (ранее применявшемуся) лечению. При этом используется двухнедельное лечение другим антибактериальным препаратом. При рецидиве с тем же уропато-геном используется 6-недельный курс терапии ( см. рис.).
Источник: http:// www. medicusamicus.com