Опыт применения антигистаминных средств при лечении крапивницы.

Т.В. Проценко, д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии Донецкого государственного медицинского университета

Среди большого разнообразия аллергических заболеваний крапивница занимает по частоте третье место, уступая бронхиальной астме и поллинозу. Ее рассматривают как полиэтиологический дерматоз с мономорфной уртикарной сыпью и зудом различной интенсивности. Отдельные элементы крапивницы обычно сохраняются менее 6 часов и почти всегда менее 24 часов.

Виды крапивницы

Выделяют три основные клинико-патогенетические формы крапивницы: аллергическую, при которой иммунологические механизмы развития доказаны или предполагаются; псевдоаллергическую и смешанную.

Аллергическая крапивница развивается вследствие гиперчувствительности к аллергенам экзогенного (инфекционные и неинфекционные) и эндогенного (аутологичные) происхождения.

В патогенезе аллергической крапивницы различают два основных этапа:

• сенсибилизация к аллергену;
  
• вторичная гиперергическая реакция при повторном контакте, которая может быть двух типов: IgE-обусловленная, т. е. типично атопическая с участием реагиновых антител (I тип аллергических реакций) и не IgE-обусловленная, или иммунокомплексная реакция III типа, для которой характерно поражение капиллярной сети.

Псевдоаллергическая, или неаллергическая крапивница развивается вследствие воздействия физических или химических факторов: тепловых, световых (при длине волны 290-500 нм), холодовых (наследственно-обусловленная или приобретенная), механических, в т. ч. при действии вибрации. Возможна аквагенная крапивница от контакта с водой, независимо от ее температуры; холинергическая, появляющаяся после физической нагрузки с потоотделением; адренергическая, связанная с нервным стрессом и появлением в крови повышенного количества адреналина, норадреналина и IgE.

Развитию пседоаллергической крапивницы способствуют некоторые медикаменты, обладающие гистаминолиберирующим действием: нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция (нифедипин), антимикробные препараты, гипотензивные средства и другие.

К смешанной крапивнице относят два клинических варианта: пигментную (мастоцитоз), обусловленную накоплением в коже тканевых тучных клеток с поражением внутренних органов или без него; а также синдром Свитта (острый нейтрофильный лихорадящий дерматоз), проявляющийся уртикарно-папулезными или уртикарно-везикулезными высыпаниями, обусловленными нейтрофильными микроабсцессами в папиллярной части дермы.

Этиологические факторы крапивницы чрезвычайно разнообразны, это:

• пищевые продукты, пищевые добавки, консерванты;
  
• лекарственные препараты;
  
• физические факторы (тепло, холод, давление и др.);
  
• химические вещества (соли металлов, латекс, мази, кремы, бытовая химия);
  
• бактерии, вирусы, паразиты и продукты их жизнедеятельности;
  
• аэроаллергены;
  
• психогенные факторы;
  
• укусы насекомых;
  
• генетические дефекты.

К инфекционным факторам, способствующим возникновению крапивницы, можно отнести:

• бактерии (стрептоккок, вибрионы, микоплазму, хеликобактер, псевдомонады),
  
• вирусы (Эпштейна-Барра, гепатитов В и С, коксаки А9 и В5, простого герпеса и ветряной оспы, риновирусы),
  
• грибы (кандида, трихофитон),
  
• паразиты (дизентерийная амеба, токсокара, эхинококки, лямблии, аспариды, трихомонады, фасциолы, трихинелла, стронгиолоидоз).

К эндогенным факторам хронической крапивницы относятся:

• хронические заболевания органов пищеварения;
  
• гельминтозы, протозойные инфекции;
  
• очаги хронической инфекции;
  
• эндокринная патология;
  
• онкологические заболевания внутренних органов;
  
• лейкозы, лимфомы;
  
• диффузные болезни соединительной ткани.

По течению заболевания выделяют острую крапивницу, которая длится до 6 недель и хроническую, при которой уртикарные элементы отмечаются более 6-8 недель.

Как острая, так и хроническая крапивница в 70% является идиопатической. Диагноз идиопатической крапивницы устанавливается лишь в том случае, когда не удается выявить причину ее возникновения. Как правило, при длительном наблюдении за такими больными в последующем выявляют аутоиммунный генез заболевания.

Основной морфологический элемент сыпи при крапивнице — волдырь. При острой крапивнице он обусловлен высвобождением гистамина и острым отеком сосочкового слоя дермы. При хронической крапивнице в механизме образования волдыря имеют значение реакции гиперчувствительности как немедленного, так и замедленного типа, при которых, кроме гистамина, участвуют другие биологически активные вещества, поддерживающие аллергическое воспаление (брадикинин, серотонин, лейкотриены, простагландины, интерлейкины и др.)

Для уточнения причины рецидивирующей крапивницы используются следующие методы обследования:

• клинический развернутый анализ крови;
  
• анализ кала на яйца гельминтов и цисты лямблий (трехкратно);
  
• посев кала на дисбактериоз;
  
• функциональные пробы печени (АЛТ, АСТ, тимоловая проба), билирубин, глюкоза, общий белок;
  
• HBS Ag, антитела к гепатиту С;
  
• УЗИ органов брюшной полости, малого таза;
  
• рентгенологическое исследование придаточных пазух носа, дегких, кишечника (по показаниям);
  
• дуоденальное зондирование;
  
• LE-клетки, антиядерный фактор, антитела к ДНК, криоглобулины, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК).

Тактика ведения больных крапивницей

1. Образование пациентов является основой успешного лечения больных крапивницей.
   
2. Выявление триггерных факторов и сопутствующих заболеваний.
   
3. Антигистаминные препараты и стабилизаторы мембран тучных клеток.
   
4. Гипосенсибилизация.
   
5. Кортикостероидные гормоны.

Учитывая полиэтиологический характер крапивницы, не всегда выявляемые причинные факторы, большое значение имеет тактика ведения пациента, предусматривающая его образование в отношении возможных причин заболевания, настойчивость в выявлении триггерных факторов и сопутствующих заболеваний и рациональное медикаментозное лечение.

Лечение крапивницы

1. Устранение идентифицированных причин заболевания.
   
2. Лечение.

• Нелекарственная терапия:
  
  
  
  • инфомировать пациента;
    
  • исключить аспирин, кодеин, ингибиторы АПФ;
    
  • избегать стрессорных воздействий;
    
  • исключить перегревание, алкоголь;
    
  • диета, исключающая продукты, вызывающие возникновение крапивницы.
  
  
• Фармакотерапия

Общие принципы терапии острой крапивницы:

• диета;
  
• прекращение дальнейшего воздействия аллергена;
  
• активное выведение аллергена;
  
• Н1-гистаминоблокаторы;
  
• другие препараты.

Общие принципы терапии хронической крапивницы: обследование, диета, адекватный уход за кожей, медикаментозная терапия, которая включает Н1-антагонисты, стабилизаторы мембран тучных клеток и другие средства.

Принципы фармакотерапии больных крапивницей.

1. Препараты первой линии (у всех больных):
   
   
   
   • слабоседативные или неседативные Н1-антигистаминовые препараты;
     
   • седативные Н1-антигистаминовые препараты;
     
   • Н2-антигистаминовые препараты или стабилизаторы мембран тучных клеток.
   
   
2. Препараты второй линии (при специальных показаниях):
   
   
   
   • системные кортикостероиды коротким курсом 5-7 дней (тяжелая острая или хроническая крапивница).
   
   
3. Препараты третьей линии (используют только специалисты):
   
   
   
   • иммунотерапия (при тяжелой устойчивой аутоиммунной крапивнице).

Основой лечения крапивницы являются антигистаминные препараты (АГ), среди которых выделяют препараты двух поколений.

Препараты первого поколения (седативные): Димедрол, Диазолин, Супрастин, Тавегил, Пипольфен, Фенкарол, Перитол, Кетотифен, Фенистил.

Препараты второго поколения (неседативные): Кларитин (лоратадин), Трексил (терфенадин), Гисманал, Гисталонг (астемизол), Семпрекс (акривастин), Кестин (эбастин), Цетрин (цетиризин) — слабоседативный, Аллергодил (азеластин) — седативный, топический препарат, Телфаст (фексофенадин).

Новые препараты: Эриус (дезлоратадин).

Характеристика АГ препаратов первого поколения

Фармакологические эффекты антигистаминных препаратов первого поколения определяются их чрезвычайно высокой способностью блокировать рецепторы разных типов:

• выраженный седативный и снотворный эффекты (легко проникают через гематоэнцефалический барьер);
  
• нарушают концентрацию внимания;
  
• вызывают атаксию;
  
• эффекты потенцируются алкоголем;
  
• при длительном применении в детском возрасте нарушают психоэмоциональное развитие ребенка.

Поскольку они являются препаратами короткого действия, то требуют строгого выполнения режима приема. К ним быстро развивается привыкание, и необходима смена препарата через 7-10 дней. Наблюдается неселективная блокада Н1-рецепторов, они активны также в отношении холинорецепторов и a-адренорецепторов, отмечаются атропиноподобный и кардиоваскулярный эффекты.

Основные побочные эффекты классических антигистаминных препаратов:

• стимулирующие: при стимуляции аппетита, спазмах мышц, тахикардии, бессоннице, треморе, нервозности, раздражительности;
  
• периферические (антихолинергическое действие): сухость слизистых оболочек, кожи, расширение зрачков, нечеткость зрения, задержка мочи, запор, импотенция, парестезии и параличи;
  
• нейропсихические: тревога, депрессия, галлюцинации, психозы;
  
• депрессивные: седативный эффект, сонливость, снижение психомоторных реакций, познавательной функции, изменение интеллекта.

Характеристика АГ препаратов второго поколения

Эти препараты неседативные (кроме цетиризина), обладают длительным эффектом (за исключением акривастина), быстрым началом действия (кроме астемизола), при длительном приеме тахифилаксия не развивается, селективно и прочно взаимодействуют с периферическими Н1-рецепторами.

Некоторые АГ препараты второго поколения (терфанадин, астемизол) способны оказывать кардиотоксический эффект, проявляющийся в развитии тяжелых аритмий, которые иногда приводят к летальному исходу.

Факторы риска развития кардиотоксического эффекта можно разделить на две группы:

• вызывающие увеличение концентрации в крови — передозировка, нарушение функции печени, почек, злоупотребление алкоголем, антибиотики (макролиды), противогрибковые препараты (назолы);
  
• способствующие увеличению интервала QT — электролитные нарушения (Mg, K), заболевания сердца, противоаритмические препараты (Хинидин, Кордарон), антибактериальные средства (макролиды, Бисептол), сочетанное применение нескольких АГ средств второго поколения.

В последние годы появились препараты, метаболизм которых минует печень, поскольку они являются продуктами метаболизма уже известных АГ средств второго поколения и лишены целого ряда недостатков последних. Это так называемые АГ препараты третьего поколения, хотя такого деления придерживаются не все специалисты. Они обладают рядом преимуществ: не метаболизируются в печени, у них отсутствует кардиотоксический эффект, возможен прием при заболевании печени, почек, они сочетаются с другими медикаментами, не зависят от приема пищи.

Одним из наиболее удачных представителей новых АГ средств является дезлоратадин (Эриус), активный метаболит лоратадина (Кларитина), на протяжении многих лет успешно применяющегося для лечения многих аллергических заболеваний и реакций, в том числе атопического дерматита и крапивницы.

Эриус можно рассматривать как идеальный системный противоаллергический и противовоспалительный препарат, так как наряду с непосредственно антигистаминной активностью он обладает комплексным противоаллергическим и противовоспалительным действием. Эти дополнительные эффекты дезлоратадина обусловлены его способностью воздействовать на различные звенья аллергического воспаления: стабилизировать мембраны тучных клеток, ингибировать высвобождение медиаторов аллергии из тучных клеток (простагландины, лейкотриены, гистамин, триптаза, цитокины), а также биологически активных веществ из базофилов (лейкотриены, гистамин, цитокины), ингибировать миграцию и адгезию эозинофилов.

Эриус имеет самую высокую среди антигистаминных препаратов способность блокировать Н1-гистаминовые рецепторы (выше, чем у лоратадина в 4-15 раз). Изучение селективности дезлоратадина показало, что его сродство к Н1-гистаминовым рецепторам в 15-50 раз выше, чем к Н2-гистаминовым и мускариновым рецепторам. Более того, дезлоратадин не связывается с холинорецепторами и не вызывает антихолинергических симптомов, таких как сухость во рту, нечеткость зрения.

Эриус не проникает через гематоэнцефалический барьер, не оказывает седативного действия и не угнетает психомоторные функции, не вызывает побочных кардиоваскулярных эффектов. Препарат назначается по 1 таблетке (5 мг) раз в сутки, корректировки дозы не требуется.

Благодаря выраженной способности Эриуса влиять на различные звенья патогенеза отмечена его высокая эффективность при различных формах крапивницы, в том числе идиопатической. Эриус быстро (уже через 28 минут) и эффективно контролирует симптомы крапивницы, уменьшает зуд, число и размеры высыпаний. Стойкий клинический эффект сохраняется весь период лечения. На фоне лечения улучшается сон пациента, увеличивается повседневная активность, что, в конечном итоге, существенно повышает качество жизни больных.

Заключение

1. При тщательном обследовании удается установить этиологический фактор лишь у 20-30% больных, при острых формах вероятность выявления причинного фактора выше.Идиопатическая крапивница встречается в 70-80% случаев.
   
2. Рецидивирующие эпизоды нарастающей по тяжести крапивницы могут оказаться предвестником идиопатической анафилаксии.
   
3. Сформулировать диагностическую программу, приемлемую для всех больных крапивницей, сложно. Диагностический поиск следует индивидуализировать, в зависимости от результатов анамнеза и объективного обследования.
   
4. Лечение при идентифицированном аллергене — его элиминация. Симптоматический контроль обеспечивают три группы лекарственных средств: адреномиметики, антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды.

Литература

1. Адаскевич В.П.,Мяделец О.Д. Дерматозы эозинофильные и нейтрофильные. - М.: Мед. книга, 2001, 272 с.
   
2. Актуальная дерматология. / Под ред. В.П. Адаскевич/. - М.: Мед.книга, 2000, 302 с.
   
3. Феденко Ф.Е. Современные представления о крапивнице.// Проблемы медицины, 2001, № 7-8, с. 15-19.
   
4. Agraval D.K. Pharmacology and clinical efficacy af desloratadine as an antiallergic and antiinflamatory drug. - Exp. Invest. Drugs. - 2001. - 10 (3). - P. 547-560.

Источник: www.health-ua.com