В отделе системных гипертензий НИИ Кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ проводилось тщательное изучение взаимосвязи основных проявлений метаболического синдрома (МС): абдоминального ожирения, инсулинорезистентности (ИР), гиперинсулинемии (ГИ), нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена, дисфункции эндотелия и артериальной гипертензии (АГ). Результаты проведенного исследования позволили определить приоритетные направления медикаментозного воздействия, разработать и предложить рекомендации для лечения МС и АГ при данном синдроме.
АГ может не выявляться на ранних стадиях МС. Таким образом, отсутствие АГ не исключает наличия у пациента с абдоминальным типом ожирения метаболического синдрома.
Алгоритм ведения больных с МС
Алгоритм ведения больных с МС построен с учетом разных вариантов клинического течения МС.
Выбор тактики ведения больных с МС должен быть индивидуальным в зависимости от степени ожирения, наличия или отсутствия АГ и других проявлений МС.
У больных с АГ необходимо оценить степень сердечно-сосудистого риска, которая будет служить основанием для выбора тактики лечения. Согласно рекомендациям ВНОК (2004 г.) по профилактике, диагностике и лечению АГ для оценки сердечно-сосудистого риска, следует определить степень АГ и наличие факторов риска, ассоциированных клинических состояний и поражения органов-мишеней.
Пациентам с МС, страдающим АГ I - II степени, с умеренным сердечно-сосудистым риском и ИМТ, не превышающим 27 кг/м2 (мужчинам в возрасте менее 55 лет и женщинам моложе 65 лет, некурящим, без отягощенного анамнеза, без поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, с абдоминальным ожирением и признаками нарушения углеводного либо липидного обмена), в течение 3-6 мес на усмотрение лечащего врача можно ограничиться применением только немедикаментозного лечения ожирения без гипотензивной терапии. Если за это время уровень АД достигнет целевого уровня, то рекомендуется продолжить немедикаментозные меропрятия. В случае недостижения целевого уровня АД через 3-6 мес необходимо присоединение антигипертензивной терапии. Начинать можно с монотерапии. Преимуществом пользуются ингибиторы АПФ.
При ИМТ і 30 кг/м2 показано медикаментозное лечение ожирения на фоне немедикаментозных мероприятий. Если через 3-6 мес не будет достигнут целевой уровень АД, также показано присоединение антигипертензивной терапии. При неэффективности гипотензивной монотерапии нужно переходить на комбинированную терапию, используя рациональные комбинации. Если медикаментозные мероприятия не приведут к достижению целевых уровней показателей углеводного и липидного обмена, необходимо назначение гиполипидемической терапии и препаратов, способствующих снижению постпрандиальной глюкозы или ее уровня натощак, в зависимости от типа нарушения углеводного обмена у пациента.
Однако в реальной жизни крайне редко можно встретить больных с МС в такой ситуации, когда риск АГ можно оценить как низкий или умеренный. Чаще всего имеется наследственная предрасположенность как к АГ, так и к ожирению или СД типа 2, сочетание нарушений углеводного и липидного обмена и поражение органов-мишеней. В случаях когда риск оценивается как высокий или очень высокий, необходимо незамедлительное назначение антигипертензивных препаратов на фоне терапии, направленной на устранение таких симптомов, как абдоминальное ожирение, ИР, гипергликемия, дислипидемия, которые являются и самостоятельными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений. Пациентам с МС и выраженной дислипопротеидемией (ДЛП) и при наличии показаний необходимо присоединение гиполипидемической терапии наряду с гипотензивной терапией. У таких пациентов, как правило, определяется высокий сердечно-сосудистый риск, поэтому гипотензивную терапию необходимо назначать незамедлительно.
Антигипертензивная терапия
Согласно "Рекомендациям по диагностике, профилактике и лечению АГ", разработанным экспертами ВНОК (2004 г.), целевыми уровнями АД для всех категорий пациентов с АГ являются значения, не превышающие 140/90 мм рт. ст., при наличии СД - не выше 130/80 мм рт. ст.
Ингибиторы АПФ
Препаратами выбора у больных с МС являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II первого типа (АРА), с доказанным метаболически нейтральным и органопротективным действием. Преимуществом этих препаратов является их нейтральное действие на углеводный и липидный обмен. Кроме того, обнаружена способность ИАПФ и АРА повышать чувствительность тканей к инсулину, и ряд исследователей доказали их прямое гипохолестериновое действие.
Метаболический синдром МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией (ГИ), которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и АГ. |
Режим дозирования лекарственного препарата
ТЕНОКС (амлодипин) |
Рациональная комбинированная антигипертензивная терапия у больных с МС |
Мочегонные препараты
Одним из основных механизмов развития АГ при МС является гиперволемия, возникающая вследствие повышенной реабсорбции натрия и воды в проксимальных отделах почечных канальцев на фоне гиперинсулинемии. Поэтому, безусловно, мочегонные препараты являются одним из основных классов антигипертензивных препаратов, применяющихся при данной патологии.
Негативные эффекты у больных с МС. К сожалению, несомненные преимущества этих антигипертензивных препаратов уравновешиваются такими неприятными побочными эффектами при их назначении, как гипокалиемия, нарушение углеводного, липидного и пуринового обмена, снижении потенции.
Предпочтительное использование у больных с МС. В связи с этим интерес представляет мочегонный препарат индапамид в форме замедленного высвобождения - индапамид ретард в дозе 1,5 мг. Терапия индапамидом ретард уменьшает микроальбуминурию и гипертрофию миокарда левого желудочка. Помимо выраженного кардио- и нефропротективного действия индапамид ретард отличает метаболическая нейтральность.
Однако зачастую возникает необходимость больным с МС и СД типа 2 назначать тиазидные или петлевые диуретики. Для устранения негативных метаболических эффектов рекомендуется комбинировать их с ингибиторами АПФ.
b-Блокаторы
Участие в патогенезе АГ при МС повышенной активности СНС диктует необходимость применения b-блокаторов в лечении АГ у данной категории пациентов.
Негативные эффекты у больных с МС. Неселективные b-блокаторы неблагоприятно влияют на углеводный и липидный обмен. Кроме того, многие селективные b1-блокаторы утрачивают свою селективность в больших дозах и их антагонизм проявляется и в отношении b2-адренорецепторов. Такие b-блокаторы способны удлинять гипогликемические состояния и маскировать симптомы гипогликемии. В ряде случаев они приводят к гипергликемии и даже к гипергликемической коме, блокируя b-адренорецепторы поджелудочной железы и, таким образом, тормозя высвобождение инсулина. Неблаготворно влияя на липидный обмен, неселективные b-блокаторы приводят к повышеной атерогенности.
Предпочтительное использование у больных с МС. В последние годы были созданы высокоселективные b1-блокаторы, которые практически лишены тех неблагоприятных побочных эффектов, которые ограничивали широкое применение данного класса препаратов у пациентов с нарушением углеводного и липидного обмена.
Особое место среди препаратов с b-блокирующим действием занимает карведилол, который в отличие от
b1-селективных блокаторов помимо b1-адренорецепторов блокирует также b2- и a-адренорецепторы. Типичные для b-блокаторов неблагоприятные эффекты на обмен глюкозы и липидов уменьшаются с помощью b1-блокады.
Блокаторы кальциевых каналов
Антагонисты кальция (АК) пролонгированного действия (амлодипин) также можно применять для лечения АГ у больных МС, поскольку доказано их метаболически нейтральное действие на углеводный и липидный обмен, а также кардио- и ренопротективный эффекты.
Агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР)
Больным с метаболическими нарушениями эта группа препаратов показана в связи с их свойством улучшать чувствительность тканей к инсулину и углеводный обмен. Кроме того, они обладают выраженным кардиопротективным действием, способностью уменьшать гипертрофию левого желудочка.
a-Адреноблокаторы
a-Адреноблокаторы имеют целый ряд преимуществ для лечения АГ у больных с МС. Они обладают способностью снижать ИР, улучшать углеводный и липидный обмен. Однако применение a-адреноблокаторов может вызывать постуральную гипотензию, в связи с чем целесообразно их комбинировать с приемом b-адреноблокаторов.
Комбинированная антигипертензивная терапия у больных с МС
Одной из групп пациентов с АГ, которым можно назначить комбинированную терапию сразу после установления повышенного АД, являются пациенты с МС и СД типа 2. Известно, что течение АГ у этого контингента больных отличается большой "рефрактерностью" к проводимой антигипертензивной терапии и более ранним поражением органов-мишеней, и назначение только одного антигипертензивного средства у этих пациентов редко позволяет достичь желаемого результата.
Следует отметить, что у пациентов с МС и СД типа 2 из всех перечисленных комбинаций наиболее предпочтительными являются комбинации ингибиторов АПФ или АРА с антагонистами кальция, так как они обладают наиболее выраженным положительным влиянием на состояние углеводного и липидного обмена у данной категории больных. В то же время пациентам с АГ и наличием метаболических нарушений по возможности следует избегать комбинации b-блокатора и диуретика, так как оба препарата, входящие в нее, неблагоприятно действуют на обмен глюкозы и липидов, за исключением карведилола в комбинации с индапамидом.
Одной из наиболее популярных и патогенетически обоснованных комбинаций для лечения больных с МС является комбинации диуретиков и ингибиторов АПФ. Кроме того, ингибиторы АПФ способны в той или иной мере нивелировать негативные эффекты мочегонных препаратов.