Дорсопатии - группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, ведущим симптомокомплексом которых является боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии. Они представляют собой широко распространённый вид патологии, которой страдает более 45% населения в развитых странах. Боль в спине - одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения. В течение жизни она возникает у 70-90% населения и ежегодно отмечается у 20-25%. Хотя эпизод боли в спине часто бывает кратковременным, примерно у 25% пациентов в последующем развивается хроническая боль, которая служит причиной длительной нетрудоспособности. Самой частой причиной дорсопатии является остеохондроз позвоночника. Остеохондроз позвоночника - дегенеративный процесс в межпозвонковых дисках с последующим вовлечением тел смежных позвонков (спондилёз), межпозвонковых суставов и связочного аппарата позвоночника. Однако сам по себе дегенеративный процесс в позвоночнике может считаться лишь предпосылкой боли в спине, но не её непосредственной причиной. К сожалению, упрощённое понимание проблемы остеохондроза позвоночника препятствует попыткам выяснения истинных причин боли в спине и разработке дифференцированных подходов к её лечению. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника составляют до 70% всех заболеваний периферической нервной системы преимущественно в период активной трудовой деятельности. Однако следует отметить, что между выраженностью рентгенологических данных и клинической картиной заболевания зависимость отсутствует. Так, по данным литературы, до 50% больных с выраженными на рентгенограммах изменениями в позвоночнике не испытывают болей в спине никогда.
Факторы риска
• Наследственность (наследственная предрасположенность реализуется через особенности соматогенной, психогенной, гормональной, иммунологической, биохимической конституции, в том числе соединительной (хрящевой) ткани).
• Производственные статодинамические перегрузки, особенно в неудобных позах, с воздействием вибрации и неблагоприятных метеофакторов; незнание элементарных эргономически обоснованных приемов производственных операций, а также правил гигиены, положений тела и движений в быту.
• Отсутствие регулярных занятий физкультурой, умеренной физической активности; резкие изменения физических нагрузок; эпизодические значительные физические нагрузки у лиц, ведущих малоподвижный образ жизни.
• Нарушение осанки (сколиоз, кифосколиоз, сутулость).
• Частые простудные заболевания, ожирение, болезни желудочно-кишечного тракта.
• Злоупотребление алкоголем, курение, а также пристрастие к жареной, копчёной пище, солениям, пряностям и к продуктам, богатым пуриновыми основаниями.
Клинически остеохондроз позвоночника проявляется в виде рефлекторного синдрома (90% случаев) и компрессионного (5-10% случаев), на первом месте находится поражение пояснично-крестцового отдела позвоночника (60-80%), а на втором - шейного отдела позвоночника (около 10%).
Выделяют четыре вида болей: локальные, проекционные, радикулярные (корешковые) и боли вследствие мышечного спазма. По механизму возникновения боль различают: ноцицеп-тивная -локальная, отраженная (проекционная, рефлекторная); невропатическая - корешковая (радикулопатия) и некорешковая; психогенная (психалгия). Локальные боли обычно постоянные, диффузные с локализацией в области поражения позвоночника. Характер боли изменяется в зависимости от положения тела. Проекционные боли имеют распространённый характер. Они более диффузны, наблюдается тенденция к поверхностному их распространению, но по интенсивности и характеру приближаются к локальным. Радикулярные, или корешковые, боли обычно имеют простреливающий характер. Они могут быть тупыми и ноющими, однако движения значительно усиливают боль, в результате чего она становится острой. Почти всегда радикулярная боль иррадиирует от позвоночника в конечность. Наклоны туловища и движения конечностей, а также другие провоцирующие факторы (кашель, чиханье, на-туживание) усиливают радикулярную боль. В настоящее время в генезе дорсопатии большое значение придается миофасциальному болевому синдрому, который проявляется не только спазмом, но и наличием в напряженных мышцах участков гипертонуса и триггерных точек. Чаще он не связан с остеохондрозом позвоночника, встречается и независимо от него.
Несмотря на то, что клиника миофасциального болевого синдрома описана многими авторами, до сих пор полного гистологического, биохимического или электрофизиологического объяснения природы триггерных точек не существует. В литературе высказывается предположение, что формирование этих точек обусловлено вторичной гипе-ралгезией на фоне центральной сенситизации. При надавливании на активные триггерные точки боль ощущается не только в самой точке, но и иррадиирует в зоны отраженных болей.
Принципы диагностики
При сборе жалоб и анамнеза необходимо выяснить: • локализацию и иррадиацию боли;
• зависимость боли в позвоночнике от положения тела и движений;
• перенесенные травмы и заболевания (злокачественные новообразования и др.);
• эмоциональное состояние, причины для симуляции или аггравации.
Соматическое обследование направлено на выявление злокачественных новообразований, инфекционных процессов и соматических заболеваний, которые могут проявляться болью в позвоночнике. При неврологическом обследовании следует оценить эмоциональное состояние больного, определить, имеются ли парезы, параличи, расстройства чувствительности, выпадение рефлексов, исследовать подвижность позвоночника, объем движений в конечностях, определить локальную болезненность.
Дополнительные исследования
• рентгенография позвоночника в нескольких проекциях;
• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• по показаниям - компьютерная томография (РКТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника.
Основные принципы лечения
Дорсопатии могут протекать в острой (до 3-х недель), подострой (3-12 недель) и хронической (более 12 недель) формах. Лечение, в первую очередь, направлено на уменьшение и затем полное снятие болевого синдрома. При этом практикуется ограничение физической активности, применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в сочетании с миорелаксантами, а при хронической боли - применение реабилитационных программ, постепенно расширяющейся дозированной физической и рациональной двигательной активности, сон на жёсткой постели с использованием ортопедического матраца и обучение больного индивидуально подобранному для него двигательному режиму.
Общая схема лечения острой боли в спине
• 1-3 день: строгий постельный режим, купирование боли по часам (блокады), миорелак-санты;
• 3-10 день: полупостельный режим, купирование боли по часам (блокады), миорелаксан-ты, умеренные физические упражнения, физиотерапия;
• 10-20 день: умеренно активный режим с ограничениями, купирование боли, лечебная физкультура, массаж, мануальная терапия, постизометрическая релаксация;
• 20-40 день: активный режим, купирование боли по необходимости, активная лечебная физкультура.
Лечение дорсопатии проводится с учётом формы заболевания и варианта его течения. Оно включает медикаментозное, немедикаментозное и оперативное лечение. Одним из эффективных НПВП является ксефокам. Данный препарат существует в таблетированной, а также парентеральной форме для в/м, в/в и в/с введения. Парентеральное введение ксефокама обеспечивает быстрый, сильный и продолжительный эффект. Первая инъекция (8 мг) оказалась эффективной у 95% пациентов к концу 1-го часа после введения. У 70% больных он создает хороший обезболивающий эффект, сохраняющийся спустя 4 ч после 1-й инъекции. При выраженном болевом синдроме начальная доза ксефокама может составлять 16 мг, а максимальная суточная - не более 32 мг. В дальнейшем препарат назначают по 8 мг 2-3 раза в день.
Тактика лечения острой дорсопатии
• постельный режим (твердая поверхность) в течение 1-3 дней;
• холод или легкое сухое тепло;
• корсет (на несколько дней);
• НПВП - для купирования острой боли ксефокам 8 мг в/м или в/в в течение 3 дней. Далее ксефокам per os - по 16 мг 2 раза в 1-е сутки, далее - по 8 мг 2 раза в сутки (до 7-10 дней);
• анальгетики (парацетамол, залдиар 400 мг по 1-2 таб. в сутки);
• миорелаксанты (сирдалуд 4-8 мг/сут. - не более 2 нед.);
• локальная терапия - вольтарен гель, финал гель с 1-х суток;
• по показаниям - блокада местными анестетиками;
• при наличии симптомов радикулопатии: пентоксифиллин, витамины группы В, венотонические средства (троксевазин, детралекс, эскузан).
После стихания процесса - массаж, физиотерапевтическое лечение и мануальная терапия.
Другим современным представителем НПВП является аэртал (ацеклофенак), который назначают в период обострения хронического болевого синдрома по 100 мг 2 раза в день после еды; поддерживающая доза составляет 100 мг (1 таблетка) в день. Препарат быстро и полностью всасывается при приеме внутрь. Максимальная концентрация в плазме после перорального приема достигается через 1,5-3,0 ч. Тем самым 99% ацеклофенака связывается с альбуминами, он быстро проникает в синовиальную жидкость, где максимальная концентрация достигается на 2-4 ч позже, чем в плазме. Ацеклофенак циркулирует главным образом в неизмененном виде. Приблизительно 2/3 введенной дозы выводится почками; период полувыведения составляет 4-5 ч.
Лечение при обострении хронической дор-салгии включает
• НПВП - аэртал по 100 мг 2 раза в сутки после еды на период обострения, далее - в поддерживающей дозе (100 мг 1 раз в сутки);
• локальная терапия: мази с НПВП, блокады;
• анальгетики (парацетамол, залдиар 400 мг по 1 таб. в сутки);
• миорелаксанты (сирдалуд, мидокалм и др.);
• хондропротекторы (например, структум по 500 мг 2 раза в сутки - в течение 6 мес).
При стихании обострения - увеличение двигательной активности; немедикаментозные методы лечения (физиотерапия): чрескожная электронейростимуляция, низкочастотная маг-нитотерапия и др.; коррекция психологического статуса: антидепрессанты, индивидуальная и групповая психотерапия; обучение больного, формирование двигательного стереотипа. Мышечный спазм, возникающий как проявление дорсопатий, также относится к базовым патогенетическим механизмам болевого синдрома, вызывающим его поддержание по принципу порочного круга. С учетом важной роли мио-фасциального синдрома целесообразно в комплексную терапию включать миорелаксанты, в частности сирдалуд форте (1 таблетка содержит 2 или 4 мг тизанидина в форме гидрохлорида). Миорелаксанты снижают патологическое мышечное напряжение, уменьшают боль, улучшают двигательные функции, облегчают проведение физиотерапии и лечебной физкультуры. Лечение миорелаксантами начинают с обычной терапевтической дозы и продолжают, пока сохраняется болевой синдром. Рядом исследований доказано, что при дорсалгии, возникающей вследствие мышечного спазма, добавление к стандартной терапии (НПВП, анальгетики, физиотерапия, лечебная гимнастика) миоре-лаксантов приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника.
Материал и методы исследования
Исследование проведено с участием 80 пациентов обоих полов в возрасте от 23 до 60 лет. У всех пациентов при проведении рентгенологического исследования были выявлены признаки остеохондроза. Длительность заболевания в среднем составила более 5 лет. Исследование проведено стационарно, в условиях 1602 ОВКГ г. Ростова-на-Дону.
На подготовительном этапе все пациенты прошли физикальное обследование, им были проведены клинико-неврологическое и мануальное исследования, РКТ и (или) МРТ позвоночника (по показаниям). Кроме того, была проведена оценка психологического состояния пациентов с использованием табличных вариантов тестов Спилбергера и САН, а также цветового теста Люшера. У всех была проведена субъективная оценка боли по визуальной аналоговой шкале. Все пациенты дали согласие на участие в исследовании.
В исследование не включались пациенты с аллергическими реакциями в анамнезе на препараты из групп НПВП и сульфаниламидов. Пациенты были рандомизированно разделены на две группы: основную (I группа - 40 чел.) и кон-трольную(И группа-40чел.). Пациенты основной группы получали терапию, направленную преимущественно на коррекцию периферических источников боли: прием НПВП, миорелаксантов, массаж, физиотерапия, блокады триггерных зон с местными анестетиками, постизометрическая релаксация, мануальная терапия в сочетании с ЛФК. Пациенты контрольной группы НПВП не получали. В процессе исследования осмотр пациентов с оценкой интенсивности болевого синдрома производили еженедельно с 1-й по 7-ю недели лечения.
Результаты и их обсуждение
Клинические показатели у пациентов I и II групп до начала лечения существенно не отличались. Они характеризовались нарушениями осанки и биомеханики двигательного акта у всех пациентов, наличием выраженного болевого синдрома на уровне 7,9 и 8,8 балла, наличием сегментарных двигательных парезов (22 и 26%), чувствительности по сегментарному типу (57 и 60%), психоэмоциональными расстройствами. В результате проведённого лечения как в основной, так и в контрольной группах наблюдалось отчётливое улучшение состояния пациентов, характеризующееся снижением в 3-4 раза интенсивности болевого синдрома, улучшением осанки и биомеханики двигательного акта, состояния чувствительности и проводимости нервных импульсов, а также уменьшением психоэмоциональных нарушений. В то же время проведенный нами анализ изменений болевого синдрома в основной и контрольной группах позволил выявить наличие существенных различий в их динамике и выраженности. Так, в основной группе на фоне комплексной терапии, включавшей сирдалуд, наблюдалось достоверное значительное снижение интенсивности болевого синдрома уже на 1-й неделе. При этом у всех пациентов I группы (100%) был выявлен анальгетический эффект, а в 78% случаев у больных наблюдался полный регресс болевого синдрома.
Выводы
Таким образом, в настоящее время при лечении болей в спине оптимальным является использование препаратов группы НПВП (в частности, ксефокама и аэртала) в комбинации с миорелаксантами (сирдалудом), что обеспечивает отчетливо выраженную положительную динамику с регрессом болевых проявлений.