Как помочь больному, страдающему акне? Часть №1

М. А. Самгин, кандидат медицинских наук, С. А. Монахов, кандидат медицинских наук, ММА, Москва

Угревая болезнь (вульгарные угри, акне) – одно из наиболее частых заболеваний кожи, встречающееся у лиц юношеского и среднего возраста.

В патогенезе акне ведущее значение отводится четырем факторам. Инициальным звеном является наследственно обусловленная гиперандрогения (ГА), которая может проявляться в виде абсолютного увеличения количества гормонов (абсолютная ГА) или в виде повышенной чувствительности рецепторов к нормальному или сниженному количеству андрогенов в организме (относительная ГА) [2, 22, 28].

Ключевым звеном в патогенезе акне является фолликулярный гиперкератоз [9, 10, 11, 12, 15, 16, 24, 25, 26, 27]. Из трех типов сально – волосяных фолликулов (СВФ) при акне в наибольшей степени в процесс вовлекаются фолликулы, располагающиеся в себорейных зонах (лицо, грудь, межлопаточная область) и состоящие из пушкового волоса, который практически не выходит на поверхность кожи, и больших многодольчатых сальных желез. Несколько сальных желез впадают в один фолликулярный канал на разных уровнях, благодаря чему проток СВФ принято делить на две части: acro – и infrainfundibulum. Преобладание процессов пролиферации и дискератоза над десквамацией эпителия в конечном счете приводит к закрытию протока СВФ [7, 8, 10, 22, 24, 25]. Если обтурация преобладает в зоне acroinfundibulum, формируется открытый комедон, черный цвет которого обусловлен продуктами окисления липидов кожного сала, в основном сквалена, а не меланином, как считалось ранее [9, 10, 28]. Обтурация в области infrainfundibulum СВФ ведет к образованию закрытого комедона. Комедон является первоначальным изменением кожи при акне и представляет собой «слепок» протока СВФ, состоящий из отторгшихся корнеоцитов и микроорганизмов, склеенных кожным салом.

Обтурация комедоном протока СВФ создает благоприятные анаэробные условия для размножения в нем и сальной железе факультативых анаэробов Propionibacterium acnes и Propionibacterium granulosum [1, 7, 8, 9, 24, 25]. Разрушение стенки сальной железы с выходом ее содержимого в дерму обусловливает картину воспаления, что проявляется в виде формирования папул, пустул, узлов и кист.

Таким образом, в патогенезе акне ведущая роль принадлежит гормональному фактору, приводящему к гипертрофии и повышенному функционированию сальных желез, фолликулярному гиперкератозу, активации микроорганизмов с последующим воспалением.

Для оценки степени тяжести акне (СТА) в практике наиболее удобна классификация, предложенная Американской академией дерматологии. I степень характеризуется наличием комедонов и единичных папул, при II – отмечаются папулезная сыпь и незначительное количество пустул, при III – наряду с выраженной папуло-пустулезной сыпью встречается до 3 – 5 узлов, IV – отличается выраженной воспалительной реакцией в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист [1].

Чтобы справится с акне I степени тяжести и предотвратить дальнейшую трансформацию комедонов в воспалительные элементы бывает достаточно назначить комплексный уход препаратами лечебной косметики (ЛК), сочетающих в себе как регрессирующее действие на элементы акне, так и уход за ней. При более тяжелых формах правильно подобранная гамма средств ЛК как на момент медикаментозной терапии, так и на период по ее окончании позволяет сократить сроки лечения и добиться закрепления результатов противоугревой терапии.

Для ежедневного очищения кожи лица целесообразно использовать гели, обладающие керато-, себорегулирующим и противовоспалительным действием («Эфаклар» La Roche-Posay, «Клинанс» Avene, «Керакнил» Ducray, «Себиум» Bioderma), процедуру снятия макияжа целесообразно проводить с использованием жидкости для снятия макияжа «Эфаклар». Процесс очистки необходимо завершать нанесением себорегулирующей эмульсии «Эфаклар К», «Клинанс» или крема «Себиум». По окончании медикаментозного противоугревого лечения целесообразно использование как уже перечисленных средств, так и типа эмульсии «Эфидрат», крема «Клинанс К», крема «Керакнил», крема «Себиум К2» – 2 раза в сут. неопределенно долго.

Особого внимания заслуживает взаимосвязь акне и инсоляции (УФА, УФБ). Заявления большинства пациентов о почти полном регрессе акне в весенне-летний период следует расценивать не более как маскирующее действие загара. Считается доказанной роль солнечной радиации в способности индуцировать апоптоз корнеоцитов и тем самым усугублять гиперкератоз в протоке СВФ, что нередко приводит к обострению процесса вскоре после прекращения инсолации. Применение спрея «Фотодерм АКН» (Bioderma) в периоды длительного пребывания на солнце позволяет предотвратить образование «солнечных комедонов» и избежать обострение заболевания.

Применяемые сегодня противоугревые средства представлены как системными, так и местными препаратами. Выбор метода терапии должен определяться тяжестью, распространенностью высыпаний (лицо, туловище) и полом пациента. На сегодняшний день наиболее эффективными противоугревыми средствами являются ретиноиды для системного и местного применения.

Ретиноидами называются любые агенты, способные вызывать специфические биологические ответы в результате связывания и активации рецепторов ретиноевой кислоты [13, 17].

Наиболее современным ретиноидом для местной терапии акне является адапален представляющий собой производное нафтойной кислоты с ретиноидоподобным действием. В России адапален зарегистрирован под названием «Дифферин» («Galderma», Швейцария), который выпускается в виде 0,1 % геля на водной основе и 0,1 % крема. Терапевтическая эффективность препарата связана с тем, что молекула адапалена селективно связывается с ретиноидо-чувствительными рецепторами типа a СВФ, что приводит к уменьшению сцепленности кератиноцитов и ускоряет их десквамацию. Отсутствие взаимодействия с рецепторами a СВФ, стимуляция которых ведет к появлению шелушения и резкой сухости кожи, позволяет свести к минимуму побочные реакции, которые наблюдались ранее при использование препаратов группы третиноина [10, 13, 23, 26]. «Дифферин» обладает так же и противовоспалительным действием, что связано с блокадой рецепторов, инициирующих воспалительную реакцию при акне. Восстанавливая аэрацию в протоке СВФ вследствие нормализации процесса кератинизации, «Дифферин» оказывает непрямое бактериостатическое действие на P. acnes, которые являются факультативными анаэробами.

«Дифферин» 0,1 % гель/крем необходимо наносить 1 раз в день (на ночь) на предварительно очищенную и сухую кожу пораженных областей (беречь глаза и губы), а не на отдельные высыпания. Он сохраняет свои основные свойства в комбинациях с другими местными противоугревыми средствами (эритромицин, клиндамицин, бензоилпероксид), поэтому если при СТА I-II можно использовать его в виде монотерапии, то при СТА II-III – желательна комбинация с местными антибиотиками («Далацин Т», «Зинерит») или бензоилом пероксидом («Базирон АС»), а при СТА III (особенно с локализацией акне на туловище) – целесообразна комбинация с системными антибиотиками (тетрациклин, эритромицин).

Выраженным противомикробным и противовоспалительным эффектом при акне обладают антибиотики. В качестве монотерапии и в комбинациях с другими противоугревыми средствами системные антибиотики применяют на протяжении 3 – 4 недель, возможно повторными курсами. Наиболее распространенными среди них являются доксициклин, тетрациклин, клиндамицин и эритромицин. Реже в качестве противомикробных средств назначают сульфаниламиды (бисептол, бактрим, бикотрим, лидаприм и др.). Среди местных антибактериальных средств выделяют препараты эритромицина («Зинерит» лосьон) и клиндамицина («Далацин Т» 1% крем). Как системные, так и местные антибиотики показаны при СТА III.

По предложению лаборатории «Galderma» (Швейцария) мы провели изучение эффективности и переносимости препарата «Дифферин» (адапален 0,1 % гель) как в виде монотерапии, так и в сочетании с антибиотиками у 41 пациента и обобщили опыт его применения в 20 лечебных учреждениях Москвы [3, 4, 18].

Под наблюдением находились 784 больных акне (413 женщин и 371 мужчина). Средний возраст по группе: у женщин – 21,2 года, у мужчин – 19,1.

Рис. 1а Больной К.,СТА III, до лечения

При СТА I-II гель «Дифферин» наносили ежедневно тонким слоем на предварительно очищенную средствами ЛК кожу лица 1 раз вечером. При СТА III (локализация акне на лице) – его использовали в комбинации с гелем «Далацин Т» (1 % клиндамицин фосфат) (см. рис. 1а,б). Каждый препарат наносили 1 раз в сутки. При СТА III (локализация акне на туловище) – 0,1% гель «Дифферин» сочетали с системным применением антибиотиков (тетрациклин по 500 мг 2 раза в сутки) (см. рис. 2а,б). Контроль количества открытых и закрытых комедонов, папул и пустул производили до начала терапии, а также спустя 6 и 12 нед.

Рис. 1б Тот же больной, 3 мес. терапии 0,1%-ным гелем "Дифферин" и 1%-ым гелем "Далацин Т"

Следует отметить, что у 42 % больных в первые дни терапии отмечалась незначительная реакция в виде эритемы, умеренного шелушения и чувства жжения, которая стихала в течение 7 – 10 дней на фоне снижения частоты смазывания.

К концу 12-й недели лечения у 228 (29 %) больных с СТА I–II отмечено клиническое излечение. В начальный период лечения (6 нед.) наибольшее регрессирующее влияние «Дифферин» оказывал на открытые и закрытые комедоны и пустулы. Затем оно несколько снижалось. Вместе с тем, папулы регрессировали постоянно в течение всего срока наблюдения (12 нед.) без каких-либо колебаний. Регресс невоспалительных элементов происходил быстрее, чем воспалительных.

Рис. 2а Больной Б., 22 г., СТА III, асимметричная форма акне (М. А. Самгин, С. А. Монахов, 2002) до лечения

Антимикробной, противовоспалительной и комедонолитической активностью обладают препараты бензоила пероксида (БПО). Новая лекарственная форма – гель «Базирон АС» – является комбинацией бензоила пероксида 5 % в водной фазе с системой глицерин – акрилатный кополимер (АКП). Являясь мощным окислителем, БПО, контактируя с клеточной мембраной бактерий, оказывает бактерицидное действие. Образующаяся при разрушении БПО бензойная кислота, действует бактериостатически. Бензойная кислота не накапливается в тканях, не обладает системным действием и в неизмененном виде быстро выводится с мочой. Противовоспалительное действие БПО складывается из инактивации свободнорадикальных форм кислорода в очаге воспаления и разрушения свободных жирных кислот.

Рис. 2б Тот же больной, 3 мес. терапии 0,1%-ым гелем "Дифферин" и тетрациклином per os

Комедонолитическое действие объясняется тем, что БПО по химической структуре является перекисью (т.е. сильным окислителем), которая разрушает структуры комедона. АКП состоит из частиц (меньше 1 мкм), которые при соединении вместе, образуют агрегаты и агломераты с большим свободным пространством между собой. Под действием сил капиллярного притяжения обеспечивается активная абсорбция кожного сала, а постепенное высвобождение глицерина из АКП обеспечивает смягчение и увлажнение сухой и чувствительной кожи. Препарат эффективно воздействует на P. acnes и другие микроорганизмы без развития микробной резистентности, что позволяет использовать его длительно [1, 7, 8, 14, 24, 25].

Нами у 46 пациентов (29 мужчин, 17 женщин) в течение 3-х месяцев использовалась последовательная схема применения 5% геля «Базирон АС» и 0,1% геля «Дифферин». Первый препарат наносился тонким слоем на очищенное средствами лечебной косметики и высушенное лицо два раза в сутки (утром и вечером) до полного исчезновения пустулизации и выраженного регресса папул. Затем в течение 2-х недель оба препарата использовались по чередующей схеме: один день – два раза в сутки, следующий день – 0,1% гель «Дифферин» вечером. Все последующие дни применялся только 0,1% гель «Дифферин» один раз в сутки вечером. Следует отметить, что применение 5% геля «Базирон АС» особенно целесообразно у пациентов с акне III степени тяжести, ранее получавших терапию системными или местными антибиотиками (для исключения риска формирования микробной резистентности).

Рис. 3а Больной Д., 23 г., СТА III, до лечения

На протяжении первых 6 недель терапии отмечался выраженный регресс пустул (на 96,7%), открытых комедонов (на 77,9%) и папул (на 63,2%) по сравнению с динамикой этих элементов в течение последующих 6 недель лечения.

Рис. 3б Тот же больной, 3 нед. терапии 5%-ным гелем "Базирон АС" и 0,1%-ным гелем "Дифферин"

На протяжении первой половины срока лечения динамика невоспалительных и воспалительных элементов была примерно одинаковой (71,2 и 71,9% соответственно). В течение второй половины срока терапии общая динамика невоспалительных элементов опережала таковую у воспалительных (77,4 по сравнению с 49,3%). К окончанию срока терапии секреция кожного сала уменьшился на 36,8% (см. рис. 3а, б).

 

 

продолжение>>>