Разделы:

Главное меню

Как помочь больному, страдающему акне? Часть №2

М. А. Самгин, кандидат медицинских наук, С. А. Монахов, кандидат медицинских наук, ММА, Москва


<<Начало


Учитывая выраженное действие «Дифферина» на процессы кератинизации и десквамации кератиноцитов протока СВФ целесообразно его как можно более раннее назначение с целью предотвращения формирования комедонов и их последующей трансформации в воспалительные элементы. Гель «Базирон АС» 5% оказывает выраженное действие на воспалительные акне. После исчезновения пустул и регресса значительного количества папул патогенетически обоснован переход на терапию препаратом «Дифферин»: 0,1% гелем или 0,1% кремом (особенно в осенне-зимнее время года). По окончании основного курса медикаментозной терапии целесообразно применение 0,1% крема или 0,1% геля «Дифферин» с частотой нанесения 2-3 раза в неделю неопределенно долго (наблюдения от 1,5 до 2 лет) для продления ремиссии процесса.

Выраженное комедонолитическое, антибактериальное и противовоспалительное действие оказывает азелаиновая кислота (крем «Скинорен» 20 %), которая наноситься на предварительно очищенное лицо при I – III ст. тяжести процесса 2 раза в сут. на протяжении минимум 6 мес. В начале лечения может отмечаться ощущение легкого покалывания, жжения и зуда, которые самостоятельно исчезают. Выгодным преимуществом препарата является возможность его применения во время беременности, а также его позитивное влияние на проявления себорейного дерматита и отбеливающий эффект [1, 7, 8, 24].
Женщинам с СТА II и III этиопатогенетически обосновано назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК), особенно при локализации высыпаний на туловище. Для более быстрого регресса акне на лице целесообразно параллельно с КОК назначение препарата «Дифферин» 0,1 % гель/крем (при СТА II), «Базирон АС» 5 % гель (или местных антибиотиков) – при СТА III.









 Рис. 4а
Больная С., 27 лет, СТА III, до лечения



Среди КОК предпочтение в последнее время отдается монофазным препаратам с содержанием этинилэстрадиола (ЭЭ) от 0,03 до 0, 05 мг и гестогена с антиандрогенной активностью. До недавнего времени в России арсенал КОК, у которых среди показаний к применению имелись акне, был ограничен препаратом «Диане-35» (0,035 мг этинилэстрадиола, 2 мг ципротерона ацетата). Новый препарат «Жанин» (Schering AG, Германия) содержит в своем составе диеногест в дозе 2 мг, который лишен антиэстрогенной, андрогенной и минералкортикоидной активности.









 Рис. 4б
Та же больная, 6 мес. терапии КОК "Диане-35"


К этой группе средств относится также ципротерона ацетат в суточной дозировке 10 – 100 мг («Андрокур» по 10 и 50 мг). В лечебных целях эти препараты назначают женщинам на срок от 6 до 24 мес.

Наблюдая группу женщин (68 чел.) с акне СТА II или III, получавщих терапию препаратами «Жанин» или «Диане-35» на протяжении 6 месяцев, мы пришли к выводу, что при назначении «Жанина» невоспалительные элементы регрессируют активнее, чем воспалительные, что обуславливает целесообразность его назначения при СТА II (см. рис. 4а, б). В то же время назначение «Диане-35» приводило к более активному разрешению воспалительных акне, что говорит о целесообразности его применения у женщин с СТА III (см. рис. 5а, б).









Рис. 5а
Больная З., 21 год, СТА II, до лечения



Мировая практика показывает, что на сегодняшний день единственным противоугревым средством, обладающим почти 100 % клинической эффективностью при любых формах акне, является системный ретиноид «Роаккутан» (изотретиноин). Вместе с тем экономические соображения ограничивают область его применения. Лечение им проводится в основном при тяжелых формах процесса (СТА III-IV акне, рецидивирующие акне; акне, приводящее к тяжелым психоэмоциональным нарушения и устойчивые к традиционным методам терапии).









Рис. 5б
Та же больная, 6 мес. терапии КОК "Жанин"


Молекула «Роаккутана» (13-цис-ретиноевая кислота) является прелекарством. Клиническая эффективность «Роаккутана» объясняется его внутриклеточной изомеризацией и окислением в две основные молекулы: 4-оксо-13-цис-ретиноевую кислоту (самый активный) и 4-оксо-9-цис-ретиноевую кислоту (самый стабильный) метаболиты. Влияние «Роаккутана» на комедоны объясняется воздействием на процессы дифференцировки и кератинизации корнеоцитов протока СВФ. Выраженное себостатическое действие (снижение секреции кожного сала и уменьшение размеров сальных желез в 10 раз за 12 нед. терапии) связано с воздействием второго метаболита на ретиноидо-чувствительные рецепторы себоцитов. Подавляя продукцию провоспалительных цитокинов «Роаккутан» также оказывает выраженное влияние на воспалительные элементы [5, 6, 19, 20, 21].

До начала терапии «Роаккутаном», а так же ежемесячно в процессе лечения и по его окончании пациентам необходимо проводить биохимический анализ крови для определения сохранности дезинтексикационной функции печени (АЛТ, АСТ, g-ГТ, щелочная фосфатаза), липидного профиля (триглицериды, холестерин). Препарат абсолютно тератогенен, поэтому всем женщинам до и после терапии делают тест на беременность и берут расписку об их обязанности использовать на протяжении всего курса терапии и спустя 1 мес. надежных средств контрацепции. Лечение женщин начинают с 3 – 5-го дня ближайшего менструального цикла при отрицательном результате теста на беременность [1].

Среди большинства дерматологов бытует ложное мнение о тератогенном эффекте «Роаккутана» в течение продолжительного срока после окончания его приема. Теоретически и практически обоснованным этот срок составляет не более 1-2 месяцев, в течение которых препарат полностью выводится из организма.

«Роаккутан» назначается в суточной дозировке 0,5 – 1 мг на 1 кг массы тела больного в два приема с пищей, содержащей растительные масла. По нашим наблюдениям наиболее эффективной в первые месяцы терапии оказалась дозировка 0,75 мг/кг/сут. Использование более низких суточных дозировок препарата (0,1 – 0,5 мг/кг) сопряжено с высоким риском последующего рецидива акне и сокращением межрецидивных интервалов. Оптимальный результат терапии достигается по достижении суммарной дозы (СД) препарата в организме, равной 120 – 150 мг на 1 кг массы тела больного. Превышение СД сверх 150 мг/кг не оказывает более выраженного действия на акне, но сопряжено с высоким риском развития побочных реакций [1, 5].

Продолжительность лечения составляет от 4 до 7 мес. в зависимости от суточной дозы препарата. Примерно у 85 % пациентов, набравших СД, наблюдается полное излечение или длительная ремиссия. Противопоказаниями для назначения терапии «Роаккутаном» являются беременность, кормление грудью, печеночная и почечная недостаточность, гипервитаминоз А, выраженная гиперлипидемия и гиперчувствительность к препарату. К концу 1-й недели терапии наряду со снижением себореи отмечается появление нежелательный реакций в виде хейлита и ретиноидного дерматита (чаще на лице и кистях). К концу 2-й – выраженное уменьшение себореи может сочетаться с обострением акне. Очевидное уменьшение воспалительных изменений на лице наблюдается к концу 1-го месяца терапии, а на туловище – на 6 – 8-й неделе, когда видимой становится и положительная динамика в регрессе комедонов. Выздоровление наступает на 3 – 8-м месяце.

Существует четыре группы пациентов, у которых при применении «Роаккутана» отмечается более медленная динамика в регрессе высыпаний и/или наблюдается более высокая частота рецидивов акне.



  1. Женщины с абсолютной ГА гонадного или надпочечникового происхождения, имевшие рецидив акне в течение 1-го года после полноценного курса «Роаккутаном». Этим пациенткам после консультации гинеколога-эндокринолога чаще всего требуются терапия ципротероном ацетатом в суточной дозе 50 – 100 мг («Андрокур») или оперативное вмешательство, направленное на коррекцию эндокринологических нарушений.
  2. Пациенты с акне, не вступившие в период полового созревания или лица старше 25 лет с рецидивом акне после адекватного курса терапии должны быть обследованы на предмет андрогенпродуцирующей опухоли надпочечников.
  3. Пациентам с нечасто встречающимися тяжелыми формами акне (множественные кисты, сообщающиеся между собой, сопутствующий акне гидраденит, триада и тетрада акне) может дополнительно потребоваться введение в очаги кортикостероидных гормонов (триамцинолон) или хирургическое лечение отдельных узлов и кист в виде их дренажа и иссечения. Необходимо также регулярное механическое удаление макрокомедонов. Появление у этой группы пациентов геморрагий или экзацербация высыпаний диктую необходимость снижения суточной дозы «Роаккутана» в 1,5 – 2 раза на непродолжительное время.
  4. У некоторых пациентов с большим количеством узлов и кист в конце курса лечения «Роаккутаном» может потребоваться дополнительная терапия системными антибиотиками для подавления жизнедеятельности Staphylococcus aureus, которые в этих случаях сопутствуют P. acnes.
  5. В случаях рецидивов заболевания после адекватного курса терапии «Роаккутаном» пациенты должны пройти повторный курс [5].

Из тех побочных реакций, приведенных в инструкции к препарату, на практике в большинстве случаев приходится сталкиваться лишь с сухостью губ, кистей и фациальным дерматитом. В терапии этих побочных реакций очень хорошо зарекомендовал себя комплексный уход препаратами лечебной косметики. Так, для умывания лица в период появления эритемы, шелушения и сухости необходимо использовать очищающий гель «Эфаклар» («La Roche-Posay», Франция), или «Клинанс» («Avène», Франция), или «Себиум» («Bioderma», Франция) с последующим нанесением увлажняющей эмульсии «Гидранорм» («La Roche-Posay»), или кремов «Клин-АК» («Avène»), «Себиум», «Иктиан» («Ducray», Франция). Для ухода за кожей рук в этот период целесообразно использовать мыло «Avène», крем для рук с колд-кремом «Avène», кремы для рук «Иктиан» («Ducray»), «Атодерм» («Bioderma»). Симптомы хейлита достаточно быстро исчезают при использовании крема «Цералип» или карандаша для губ «Липолевр» («La Roche-Posay»), карандаша для губ «Avène», «Klorane» (Франция) или крема для губ «Келиан» («Ducray»).

Под нашим наблюдением в последнее время находились 144 пациента (112 мужчин и 32 женщины) в возрасте от 18 до 32 лет с IV ст. тяжести акне. Пациенты получали «Роаккутан» внутрь в суточной дозе 0,5 – 1 мг/кг веса (начальная доза составляла 0,75 мг/кг) на протяжении 5,5 – 6,5 месяцев до достижения суммарной дозы препарата 120 – 150 мг/кг. Динамика количества комедонов, папул – пустул и узлов оценивалась спустя 3 мес. и по окончании терапии. Определение уровня секреции кожного сала (УСКС) до начала терапии, спустя 3 и 6 мес. производилось у 29 пациентов при помощи прибора «Sebometr SM 840».







 Рис. 6а
Больной Н., 22 г., СТА IV, до лечения


Количество комедонов, папул – пустул и узлов до начала терапии составляло: 112+31; 82+25; 54+17. Спустя 3 мес. высыпания регрессировали на 72%, 83% и 95 % соотв. К концу курса лечения показатели в среднем по группе снизились до 8+2,1; 4+1,5; 0,3+0,1 соотв. УСКС (10-6 г/см2) до, спустя 3 мес. и 6 мес. терапии составил: 297+42; 153+19 и 83+11 соотв. (см. рис. 6а, б)






 Рис. 6б
Тот же больной, спустя 3 мес. по окончании 6-месячного курса терапии "Роаккутаном"

На протяжении всего срока лечения патологической динамики биохимических показателей крови не отмечалось.

Практические рекомендации:

При акне СТА I добиться хорошего результата можно с помощью средств лечебной косметики.
  • СТА II требует назначения более активных местных средств («Дифферин», «Скинорен»). У женщин на этой стадии процесса возможна терапия КОК «Жаннин».
  • При СТА III целесообразно применение системных антибиотиков (как у мужчин, так и у женщин) и КОК («Диане-35») – у женщин. Системная терапия сочетается с местным применением «Дифферина», «Базирона АС», «Скинорена» или «Зинерита». В отдельных случаях при наличии соответствующих показаний назначается «Роаккутан».
  • СТА IV требует терапии «Роаккутаном». При назначении любых препаратов, их следует сочетать со средствами лечебной косметики (см. таблицу).

    • Смотреть таблицу: Рациональное назначение современных средств, применяемых для лечения акне


    Литература



    1. Адаскевич В. П. Акне и розацеа. – СПб: Ольга, 2000. – 132 с.
    2. Марри Р., Греннер Д., Мейес П., Родуэлл В. Биохимия человека. – М.: Мир. – 1993. – Т. 2. – С. 205 – 220, 228 – 246.
    3. Самгин М. А., Монахов С. А. // Сборник трудов конференции «Современные вопросы дерматологии и венерологии», посвящ. 10-летию каф. кож.-вен. бол. педиатр. ф-та РГМУ и отд. дерматоаллергологии РДКБ. – Москва, 2002. – С. 103 – 104.
    4. Самгин М. А., Монахов С. А. // Вестн. Эстетич. Мед. – 2002. - № 2. – Т. 1. – С. 164 – 166.
    5. Amichai B., Grunwald M. H. // J. Dermatol. Treat. – 2000. – Vol. 11. – P. 219 – 240.
    6. Bikers D. R. // Data of symposium “New perspectives in the therapy with oral isotretinoin” by F. Hoffman – La Roche. – Paris, 2002.
    7. Brown S. K., Shalita A. R. Acne vulgaris // The Lancet. – 1998. – Vol. 351. – Iss. 9119. – P. 1871 – 1876.
    8. Cargnello A. J. // MJA. – 1996. – Vol. 165. – P. 153 – 158.
    9. Cunliffe W. J., Holland D. B., Clark S. M., Stables G. L. // Br. J. Dermatol. – 2000. – Vol. 142. – Iss. 6. – P. 1084 – 1091.
    10. Czernielewski J. et al. // JEADV (J. Eur. Acad. Derm. Venereol.). – 2001. – Vol. 15. – Suppl. 3. – P. 5 – 12.
    11. Gollnick H. // JEADV (J. Eur. Acad. Derm. Venereol.). – 2001. – Vol. 15. – Suppl. 3. – P. 1 – 4.
    12. Jacyk W. K. // JEADV (J. Eur. Acad. Derm. Venereol.). – 2001. – Vol. 15. – Suppl. 3. – P. 37 – 42.
    13. Kang S., Voorhees J. J. Topical retinoids. In: Fitzpatrick T. B., Eisen A. Z., Wolf K. et al. (eds.). Dermatology in general medicine. 5th ed. – N.W.: McGraw-Hill, 1999. – P. 2726 – 2732.
    14. Leyden J. J. // JEADV (J. Eur. Acad. Derm. Venereol.). – 2001. – Vol. 15. – Suppl. 3. – P. 51 – 55.
    15. Millikan L. E. // JEADV (J. Eur. Acad. Derm. Venereol.). – 2001. – Vol. 15. – Suppl. 3. – P. 19 – 22.
    16. Regulation of epidermal proliferation and differentiation. In: Fitzpatrick T. B., Eisen A. Z., Wolf K. et al. (eds.). Dermatology in general medicine. 5th ed. – N.W.: McGraw-Hill, 1999. – P. 80 – 82.
    17. Retinoids. In: Product data. // Ed. by Galderma, 1998.
    18. Samgin M.A., Monakhov S.A., Kochergin N. G. // JEADV (J. Eur. Acad. Derm. Venereol.). – 2002. – Vol. 16. – Suppl. 3. – P. 116.
    19. Saurat J. – H. // Data of symposium “New perspectives in the therapy with oral isotretinoin” by F. Hoffman – La Roche. – Paris, 2002.
    20. Shalita A. // JEADV (J. Eur. Acad. Derm. Venereol.). – 2001. – Vol. 15. – Suppl. 3. – P. 43 – 49.
    21. Shear N. // Data of symposium “New perspectives in the therapy with oral isotretinoin” by F. Hoffman – La Roche. – Paris, 2002.
    22. Tu P., Zhu X.-J. et al. // JEADV (J. Eur. Acad. Derm. Venereol.). – 2001. – Vol. 15. – Suppl. 3. – P. 31 – 36.
    23. Thiboutot D. M. // JEADV (J. Eur. Acad. Derm. Venereol.). – 2001. – Vol. 15. – Suppl. 3. – P. 57 – 61.
    24. Ustatin R. P., Quan M. A., Strick R. // Hosp. Pract. – 1998. – Feb. – P. 111 – 127.
    25. Webster G. F. // Br. J. Dermatol. – 2002. – Vol. 325. – P. 475 – 479.
    26. Wolf J. E. // JEADV (J. Eur. Acad. Derm. Venereol.). – 2001. – Vol. 15. – Suppl. 3. – P. 23 – 29.
    27. Zouboulis C. C. Exploration of retinoid activity and the role of inflammation in acne: issues affecting future directions for acne therapy // JEADV (J. Eur. Acad. Derm. Venereol.). – 2001. – Vol. 15. – Suppl. 3. – P. 63 – 67.
    28. Zouboulis C. C. et al. // Dermatol. – 1998. – Vol. 196, N 1. – P. 21 – 31.