Л. А. Яшина, профессор, заведующая отделом Института пульмонологии и фтизиатрии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины, главный аллерголог МЗ Украины
Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) в последнее время приобретает все большую распространенность. Этот патологический процесс остается одной из главных причин тяжелой инвалидизации и высокой летальности больных.
Пусковым моментом в развитии ХОБ является хронический воспалительный процесс, поддерживающийся воздействием неблагоприятных факторов внешней среды, а также курением. Вследствие этого в организме человека нарушается соотношение активности протеазной и антипротеазной систем, активизируются нейтрофилы, что приводит к выделению нейтрофильной эластазы, протеиназы, катепсинов, матричных металлопротеиназ. В то же время активность антиоксидантной системы снижается, уменьшается уровень a1-антитрипсина, других секреторных ингибиторов, в том числе матричных протеиназ.
При обострении ХОБ на фоне вирусных и бактериальных инфекций наблюдается активизация как нейтрофилов, так и эозинофилов. Однако активизация эозинофилов при ХОБ намного меньше, чем при бронхиальной астме, но она имеет место и при отсутствии сформировавшегося ХОБ у длительно курящих. В патологический процесс также вовлекаются Т-лимфоциты, повышается синтез провоспалительных цитокинов. На сегодняшний день существуют следующие маркеры для диагностики ХОБ: содержание нейтрофилов и эозинофилов в мокроте пациентов, определение лейкотриена В4 и интерлейкинов-8, -6 в индуцированной мокроте или сыворотке крови, содержание оксида азота в выдыхаемом воздухе. Наиболее значимый в диагностическом плане индекс Тиффно (ОФВ1): чем значительнее его снижение, тем выраженнее степень воспалительного процесса в бронхах. Кроме того, этот показатель позволяет выделить группу риска ХОБ, прогнозировать частоту рецидивов заболевания в год. Чем больше снижается ОФВ1, тем выше частота рецидивов ХОБ за год. Кроме того, в исследованиях была продемонстрирована зависимость влияния микрофлоры на развитие инфекционного воспаления, что обусловливает снижение индекса Тиффно. Например, при ОФВ1 меньше 30% воспалительный процесс связан с синегнойной палочкой.
Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) — один из новых методов, позволяющих косвенно оценивать содержание маркеров нейтрофильного воспаления при ХОБ.
В течение нескольких лет обсуждается вопрос эффективности противовоспалительной терапии, в частности ингаляционных стероидов, при проведении базисной терапии этими препаратами. В многоцентровых двойных слепых контролируемых плацебо исследованиях изучались различные дозы противовоспалительных препаратов при различной степени выраженности воспалительного процесса, при разных стадиях хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ). Было продемонстрировано, что ингаляционные стероиды в длительной терапии ХОЗЛ эффективны в 10-20%, и они показаны при значительной выраженности клинической симптоматики и частых (более трех раз в прошлом году) обострениях заболевания, при которых может возникать необходимость в назначении стероидных препаратов перорально. Ингаляционные стероиды назначают и больным, у которых ОФВ1 составляет менее 50%. Наиболее эффективны и безопасны современные ингаляционные стероиды, которые нужно назначать в высоких дозах, для флутиказона пропионата доза составляет 500 мкг 2 раза в сутки, для будезонида или беклометазона дипропионата — 1000 мкг 2 раза в сутки.
Эти препараты при длительном применении не замедляют снижение ОФВ1. Если на начальных стадиях ХОБ наблюдается некоторый прирост этого показателя, то в дальнейшем он прогрессивно снижается. При комплексном назначении ингаляционных стероидов с бронхолитиками эффективность последних увеличивается, то есть наблюдается потенцирование действия бронхорасширяющих средств, снижается частота рецидивов ХОБ, требующих госпитализации и применения пероральных стероидов, уменьшаются показатели летальности, по данным мультицентровых исследований, на 10-15%, улучшается качество жизни пациентов.
Кроме того, комбинирование препаратов позволяет уменьшить их дозы, при этом частота развития побочных эффектов снижается.
На сегодняшний день наиболее оптимальной и эффективной комбинацией является сочетание ингаляционных стероидов и пролонгированных b2-агонистов (симптомиметиков), так как они влияют практически на одни и те же механизмы развития ХОБ. Такой b2-агонист, как салметерол, кроме высокого бронхолитического действия, обладает противовоспалительным эффектом. Сочетание салметерола с флутиказоном позволяет снизить дозы этих препаратов, что повышает безопасность лечения при сохранении высокой эффективности базисной терапии.
При обострениях ХОЗЛ предпочтительны пероральные стероиды для купирования основных симптомов воспаления и бронхообструкции. Основным критерием эффективности лечения является динамика ОФВ1. Пероральные стероиды назначают в течение 10 дней. Показано, что применение преднизолона и метилпреднизолона в дозе 30 мг однократно утром равноценно длительному применению высоких доз кортикостероидов. Однако преимущества внутривенного введения стероидных препаратов по сравнению с пероральным не доказаны, поэтому внутривенное введение может быть рекомендовано лишь при предполагаемых межлекарственных взаимодействиях, наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта.
В настоящее время во всем мире и в нашей стране широко распространен нестероидный препарат фенспирид (Эреспал), обладающий противовоспалительными свойствами и влияющий на мукоцилиарный клиренс, цикл арахидоновой кислоты, блокирующий Н1-гистаминовые и a1-адренорецепторы. При назначении Эреспала в составе базисной терапии ХОБ снижается продукция слизи бронхиальными железами, уменьшается отечность слизистой бронхов, улучшается мукоцилиарный клиренс. Препарат оказывает влияние на патогенную микрофлору. На базе Института пульмонологии и фтизиатрии им. Ф. Г. Яновского было проведено сравнительное исследование препарата Эреспал в базисной терапии у больных при обострениях ХОБ, сравнивая его с ингаляционными кортикостероидами, в частности с ипратропием бромидом (Атровент). У больных с ХОБ I-II степени при использовании фенспирида уменьшалась выраженность таких симптомов, как кашель, одышка, снижалась частота приемов b2-агонистов. Наблюдалась положительная динамика и функциональных показателей: уменьшались бронхиальная сопротивляемость, признаки эмфизематозного вздутия легких, повышалась бронхиальная проходимость.
Одним из важных критериев эффективности лечения ХОБ является переносимость физической нагрузки. В проведенном исследовании эффективность лечения оценивалась по шкале Борга (субъективные критерии в баллах) до и после лечения и по Шатл-тесту (объективный критерий). Одышка снижалась уже через месяц после применения фенспирида. Кроме того, продемонстрировано снижение содержания нейтрофилов в группе больных с ХОБ, принимавших фенспирид. Положительная динамика наблюдалась и со стороны основных иммунологических показателей: Т- и В-лимфоцитов, фагоцитарной активности. Таким образом, препарат Эреспал эффективен при ХОБ I-ІІ степени и бронхиальной проходимости более 50% как при обострении, так и при длительном лечении в составе базисной терапии (от трех месяцев до года).
Большую роль в прогрессировании ХОБ имеет оксидативный стресс вследствие курения, а также инфекционные процессы, физическая нагрузка. Клинически оксидативный стресс проявляется прогрессированием воспалительного процесса, признаками дефицита витаминов, мышечной слабостью вследствие повреждения провоспалительными цитокинами. Наиболее эффективным антиоксидантом является N-ацитилцистеин, применение которого позволяет снизить частоту и длительность обострений ХОЗЛ.
Будущее противовоспалительной терапии ХОБ, по-видимому, связано с более селективным воздействием на патогенетические механизмы воспаления: антагонисты лейкотриена В4, интерлейкины, фактор некроза опухолей, ингибиторы нейтрофильной эластазы, матричные металлопротеиназы, катепсины, а также с разработкой новых антиоксидантов, которая проводится во всем мире, и в скором времени эти препараты будут применяться для лечения ХОЗЛ.