К числу воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) относят болезнь Крона и неспецифический язвенный колит.
Этиология этих заболеваний остается до конца не выясненной. Несмотря на то, что локализация поражений пищеварительного тракта, характер морфологических изменений со стороны кишечника и клинические особенности этих заболеваний отличаются, некоторые сходные патогенетические механизмы, общность генетических механизмов, а так же единые подходы к медикаментозной терапии дают основания объединить их в одну группу.
Частота язвенного колита в России составляет 20:100 000 населения (из них около 10% составляют дети), а болезни Крона 3,5 на 100 000 (20-25% дети). В США распространенность ЯК у детей в возрасте 10 – 19 лет составляет 2 на 100 000 населения.
Реальная частота ВЗК существенно выше, так как легкие формы язвенного колита и болезни Крона плохо диагностируются. Начиная с 80-х годов, отмечается рост выявления болезни Крона в детском возрасте. Заболеваемость в Великобритании и Швеции возросла вдвое, достигнув 3,1 на 100 000 детского населения, а распространенность в 1993 г. составила 16,6 на 100 000 (Cosgrove и соавт., 1996).
Болезнь Крона несколько чаще встречается у мальчиков (1,8:1), а при ЯК гендерные факторы не оказывают существенного влияние на частоту заболевания.
Болезнь Крона (БК) – хроническое воспалительное заболевание кишечника, поражающее в той или иной степени все части пищеварительного канала от рта до ануса и перианальных складок, для которого типичны трансмуральные поражения стенки кишечника Язвенный колит (ЯК) – хроническое воспалительное заболевание кишечника с преимущественной локализацией в слизистой оболочке толстого кишечнике |
рис.1 Локализация поражений при ЯК и БК
Распространенность морфологических изменений в стенке кишечника при ВЗК представлена на Рис 2.
Хотя причины воспалительных заболеваний кишечника не выяснены, но в настоящее время с уверенностью можно считать доказанным роль следующих групп факторов
Генетические факторы. Роль наследственных факторов подтверждается повышенной распространенностью ВЗК в семьях, где имеются случаи БК или ЯК. Например у американцев еврейского происхождения распространенность ЯК в несколько раз превышает заболеваемость, которая отмечается в других этнических группах США.
Предрасположенность к ВЗК имеется у лиц с определенными антигенами системы HLA, а так же у больных с синдромами Terner, Hermansky-Pudlak и некоторыми гликогенозами. Антинейрофильные цитоплазматические антитела, которые являются маркерами ЯК, достаточно часто выявляются у здоровых родственников больных ЯК и БК.
Аллергическая теория. Определенную роль играет сенсибилизация к белку коровьего молока. Дети с страдающие БК, в несколько раз реже находились на грудном вскармливании, чем здоровые дети.
Нейрогенная теория. Доказано провоцирующее влияние психосоциальных факторов и эмоционального стресса на возникновение и обострение ВЗК
Инфекционная теория. Дети с болезнью Крона часто подвержены повторным инфекционным диарейным заболеваниям на первом году жизни.
Нарушения местного иммунитета. Нельзя сбрасывать со счетов роль нарушений иммунной системы слизистой оболочки кишечника. Нарушения иммунной регуляции приводят к активации Т-лимфоцитов, которые инициируют повреждение тканей и хронический воспалительный процесс. Механизм повреждения тканей реализуется лимфокинами и цитокинами, продуцируемыми Т-лимфоцитами. Кроме того, имеет место выработка антител к антигенам эпителиальных клеток кишечника.
Важным звеном патогенеза является снижение продукции лейкоцитарного интерферона, что способствует недостаточной активации макрофагов для переработки антигена.
У больных воспалительными заболеваниями кишечника в слизистой оболочке выявлено повышение количества незрелых макрофагов, недостаточно активно продуцирующих противовоспалительные цитокины, в частности интерлейкин 1 и фактор некроза опухолей.
В настоящее время самым важным фактором и движущей силой воспаления считается чрезмерная реакция со стороны Т-лимфоцитов, определяющая гиперреакцию слизистой на бактерии -комменсалы.
Клинические проявления ВЗК
Несмотря на то, что клинические проявления ЯК и БК имеют многие сходные черты: диарея, задержка физического развития, наличие системных поражений, нам представляется целесообразным дать краткую клиническую характеристику, перечень диагностических тестов и критериев дифференциальной диагностики этих заболеваний.
Болезнь Крона.
Клиника БК отличаются большим разнообразием, что обусловлено различной локализацией процесса, его протяженностью, стадией заболевания, присоединившимися осложнениями.
Наиболее частые симптомы у детей и подростков: снижение массы тела лихорадка, задержка физического развития, а из энтеральных проявлений - боли в животе, и диарея.
«Гастроудоденальный вариант» Процесс в верхних отделах ЖКТ обычно сочетается с поражением тонкой и толстой кишки. При преимущественной локализации воспаления в желудке и двенадцатиперстной кишке клиническая картина на первых этапах напоминает хронический эзофагит, гастрит или дуоденит. Позже присоединяются слабость, субфебрилитет, анемия, потеря массы тела, иногда примесь крови в рвотных массах.
«Толстокишечный вариант» При БК с преимущественной локализацией в толстой кишке отмечаются боли в животе, диарея, кровотечения. Первые клинические симптомами «толстокишечного варианта» могут быть либо кишечные (диарея, боль в животе, гемоколит), либо внекишечные симптомы - узловатая эритема, васкулит, артральгии.
«Тонкокишечный вариант» При преимущественном поражении тонкой кишки первые симптомы заболевания могут симулировать острый аппендицит. При распространенном поражении тонкого кишечника преобладают симптомы мальабсорбции связанная с этим белково-энергетическая недостаточность.
Задержка роста и полового созревания - кардинальные признаки БК у не леченых подростков обнаруживается в 50% случаев на момент установления диагноза. Задержка роста в пубертатном периоде при локализации воспаления в толстой кишке наблюдается реже, чем при поражении тонкой кишки. Задержка роста связана не только с хроническими расстройствами питания, связанными с мальабсорбцией, но и полигландулярной эндокринной недостаточностью.
Местные осложнения БК - перфорация кишечника, кровотечения, свищи и стриктуры.
Наиболее часто встречаются стриктуры. Они длительно протекают бессимптомно, но затем появляются схваткообразные боли в животе, метеоризм, запоры и наконец признаки кишечной непроходимости
Внекишечные осложнения - поражения кожи, костей, суставов, глаз, печени (см. Рис 3).
Клиническая диагностика БК сомнительна и нуждается в обязательной верификации параклиническими методами исследования.
Эндоскопия
Колоноскопия дает возможность визуально определить локализацию процесса, размеры поражения, наличие или отсутствие стриктур, своевременно распознать рецидив, так как эндоскопическая картина зависит от стадии заболевания. Ректороманоскопия при БК менее информативна, так как позволяет обнаружить лишь изменения в тех случаях, когда в процесс вовлечены прямая кишка и анальный канал.
Во всех случаях проводится дифференциальный диагноз с ЯК, как визуальный, так и гистологический.
Гистологическое исследование – выявляет неспецифическое воспаление всех слоев кишечной стенки с преимущественным поражением подслизистого слоя.
Отличительными дифференциально-диагностические признаки БК - продольно расположенные язвы-трещины, проникающие в мышечный и субсерозный слой, а также саркоидные гранулемы.
Рентгенологические признаки - сегментарность поражения с четкой границей между измененными и неизмененными участками. Мелкие, но глубокие язвенные дефекты, что особенно хорошо выявляется при двойном контрастировании. При прогрессировании болезни рельеф слизистой оболочки в измененных участках приобретает вид «булыжной мостовой».
Лабораторные данные. В анализе крови выявляются анемия, лейкоцитоз, гипопротеинемия. При вовлечении в процесс тонкой кишки отмечаются лабораторные признаки синдрома нарушенного всасывания: диспротеинемия, нарушения электролитного обмена, а при копрологическом исследовании — стеаторея, амилорея, креаторея.
NB! Только тотальная колонофиброскопия с морфологией прицельно взятых биоптатов слизистой оболочки может решить вопрос диагностики (Алиева Э.И и соавт., 2002).
Язвенный колит (неспецифический)
Неспецифический язвенный колит встречается с одинаковой частотой в любом возрасте. В детском возрасте возможно как острое, так и первично хроническое заболевание.
Характерен дебют заболевания с появления неустойчивого стула с примесью крови. Возможно дизентериеподобное начало с быстрым развитием интоксикации и диареи слизисто-кровянистого характера. У некоторых детей за 2—3 месяца до появления симптомов колита отмечается приступообразная боль в животе.
Клинические проявления ЯК во многом обусловлены степенью тяжести заболевания.
При легком колите в период обострения ведущий симптом - примесь сгустков или мазков крови в кале в виде , что обусловлено повышенной кровоточивостью воспаленной слизистой оболочки толстой кишки.
Частота жидкого стула не превышает обычно 3—4-х раз в сутки, почти у всех детей наблюдается примесь слизи в каловых массах. После еды и перед дефекацией появляются тенезмы обусловленные спазмом воспаленной толстой кишки.
У части больных наблюдается непостоянный субфебрилитет, может быть снижен аппетит и масса тела.
При объективном исследовании обращает на себя внимание бледность кожного покрова, чувствительность кишечника при пальпации, особенно сигмовидной кишки. Выражена тенденция к снижению уровня гемоглобина (Нb ниже 100 г/л), но выраженная анемия развивается редко. СОЭ умеренно повышена — 16—30 мм/час.
При среднетяжелом колите наблюдается диарея с частотой стула 5—6 раз с сутки.
Более чем у половины детей развивается анемия смешанного генеза (постгеморрагическая и аутоиммунная) со снижением уровня НЬ до 83 г/л и ниже. Увеличение СОЭ до 25—50 мм/час.
Наблюдается резкое снижение аппетита, массы тела, отставание в физическом развитии.
У большинства детей отмечается боль к животе, у половины больных — непостоянный субфебрилитет. При объективном исследовании отмечается общая адинамия, выраженная бледность кожных покровов, снижение тургора тканей. Отрезки толстой кишки при пальпации болезненны, спастически сокращены, уплотнены.
При тяжелом колите у всех больных стул жидкий. Частота стула 8—10 раз в сутки, иногда чаще. У некоторых детей при наличии тенезмов кровянистые выделения появляются малыми порциями.
Значительно повышена кровоточивость воспаленной слизистой оболочки, кровотечение из эрозий и язв, снижен тургор тканей. Отмечается болезненность при пальпации толстой кишки, лабильность пульса, тахикардия, приглушенность сердечных тонов, снижение артериального давления.
У всех детей развивается анемия, причем снижение гемоглобина достигает значительной степени. СОЭ повышается до 50—70 мм/час.
При ЯК возможны общие и местные осложнения.
Местные осложнения: кишечное кровотечение, перфорация кишки с исходом в перитонит, токсическая дилатация толстой кишки, стриктура толстой кишки, параректальные свищи, аноректальные осложнения (слабость сфинктеров, энкопрез, анальные трещины, кондиломы, парапроктит) и др.
Общие осложнения: поражение суставов, кожи, почек, печени, нарушения со стороны периферической и центральной нервной системы и др.
По сравнению со взрослыми, у детей осложнения отмечаются реже Ю.В.Белоусов, 2000).
В отечественной клинической практике часто используется следующая классификация ЯК:
Классификация неспецифического язвенного колита (НЯК) |
Учитывая то, что терапевтическая тактика лечения ЯК связана с тяжестью заболевания, представляет интерес попытка объективизации определения степени тяжести заболевания и активности патологического процесса (В.Н.Копейкин, Л.И.Лозовская,1999). В основе определения степени тяжести заболевания положены следующие критерии
• 1.Частота стула
• 2. Наличие крови в стуле
• 3. Эндоскопическая картина
• 4. Распространенность поражения кишечника
Частота стула:
0 - нормальное количество дефекаций (1—2 раза в сутки);
1 — учащение стула до 3—4 раз в сутки;
2 — стул 5—6 раз в сутки;
3 —частота дефекаций более 6 раз в сутки, или наличие ночных дефекаций при меньшем их количестве.
Наличие крови в стуле:
0 — нет крови;
1 — визуальные следы в форме отдельных капель или прожилок;
2 — видимая в умеренном количестве кровь;
3 — кровь, слизь и гной в большом количестве.
Эндоскопическая активность процесса (использованы критерии других авторов):
0 — отсутствие признаков воспаления;
1 — 1 степень активности;
2 — II степень активности;
3 — III степень активности,
Протяженность воспаления:
0 — проктит, проктосигмоидит;
1— левостороннее (дистальнее уровня селезёночной кривизны) поражение;
2 — тотальный колит;
3 — тотальное поражение толстой кишки с наличием ретроградного илеита
Изменения скорости оседания эритроцитов
0 — нормальная (до 10 мм/ч);
2 — ускоренная (11—20 мм/ч);
3— выраженное ускорение (21—30 мм/ч)
4— значительное ускорение (свыше 31 мм/час)
Обшее состояние:
0 — без внекишечных проявлений;
1 — умеренные внекишечные проявления: артральгии, артриты, гепатомегалия, поражения и ее придатков);
2 — внекишечные поражения паренхиматозных органов (неактивные и умеренной активный
гепатит, гломерулонефрит, панкреатит):
3 — внекишечные изменения паренхиматозных органов высокой активности, наличие осложнений;
4 — сочетанные активные поражения нескольких паренхиматозных органов.
На основании учета перечисленных выше параметров определяют степень тяжести болезни:
от 0 до 4 > соответствуют фазе ремиссии болезни,
от 5 до 9 — легкой степень
от 10 до 14 среднетяжелая
от 15 до 19 тяжелое течение.
Эндоскопические данные.
Ректороманоскопические данные
• Гиперемия, зернистость и кровоточивость слизистой оболочки
• Язвы и поверхностные эрозии с наложением фибрина и гноя – при тяжелом течении
• Псевдополипы и рубцовые изменения – в фазе ремиссии и при уменьшении активности воспалительного процесса
На современном этапе предпочтительно использование колоноскопии т.к. данная методика исследования позволяет получить объективные данные о степени пораженности кишечника вплоть до илеоцекального угла.
Рентгенологические данные
Применяется ирригография с барием или двойным контрастированием бариевой взвесью и воздухом.
Типичные изменения на ирригограмме:
• Отсутствие гаустрации в пораженных участков кишечника «феномен трубы»
• Прерывистость контуров кишечной стенки
• Грубо утолщенные продольные складки слизистой толстого
Учитывая, выраженность колитического синдрома в клинике ЯК всегда необходимо дифференцировать с бактериальными колитами дизентерийной, хеликобактерной и протозойной этиологии (амебиаз, балантидиаз и др.). В связи с этим, в комплексном обследовании больных ЯК значительное место занимает бактериологическое исследование кала, тщательное копрологическое исследования и серологическое исследование направленное на выявление лямблиоза и паразитарных инфекций.
Тем не менее, в большинстве случаев сложной проблемой является дифференциальная диагностика между ЯК и БК, которая осуществляется на основании эндоскопических и гистологических данных (приводится по Е.А.Корниенко, Н.П.Шабалову, 1999)
Таблица 1. Гистологические дифференциально-диагностические признаки ЯК и БК
| Признак | ЯК | Болезнь Крона |
| Воспаление затрагивает | Только слизистую оболочку | Все слои |
| Подслизистый слой | Поверхностный фиброз, васкуляризация | Глубокий фиброз |
| Лимфоидная гиперплазия | Слизистой оболочки | Всех слоев, гистиоцитарная инфильтрация |
| Эпителиоидно-клеточные гранулемы- | Нет | Есть в 75% |
| Фиссуры | Нет | Есть, трансмуральные Нет |
| Криптогенные абсцессы | Есть | Редко |
| Псевдололипы | Часто | Лимфангит, лимфостаз, облитерация |
| Изменения сосудов | Васкулит | артериол |
| Регионарные лимфоузлы | Неспецифическая реактивная гиперплазия | Гранулемы в 50% |
Таблица 2. Эндоскопические критерии дифференциальной диагностики ЯК и БК
| Признак | ЯК | Болезнь Крона |
| Распространенность поражения | Распространенное, непрерывное, поражена вся окружность кишки | Ограниченное, сегментарное, очаговое |
| Вовлечение дистального отдела ТСК | Всегда | Менее 40% |
| Поражение подвздошной кишки | Редко 50-70% | |
| Серозная оболочка | Не поражена | Фиброзно утолщена |
| Переход процесса на брыжейку | Не бывает | Возможен |
| Стриктуры кишки | Не характерны | Характерны |
| Слизистая оболочка толстой кишки | Гиперемирована, бугриста | Ярко диффузно гиперемирована, отечна |
| Язвы | Поверхностные, неправильной формы, могут сливаться | Афтозные, глубокие, продольные в со метаний с поперечными фиссурами |
| Контактная кровоточивость | ||
| Псевдополипы | Типичны | Нетипичны |
| Толщина стенок | Немного утолщены | Резко утолщены |
| Спонтанные свищи | Нетипичны | Часто |
| Анальные фистулы и трещины | Редко | Часто |
| Малигнизация | Вероятна | Не характерна |
Лечение детей с ВЗК представляет собой сложную проблему т.к. схемы, которые рекомендуются для лечения этих заболеваний у взрослых во многих случаев не могут быть экстраполированы на детей младших возрастных групп.
Курация больных с ВЗК чрезвычайно затратная. Например в США в 90-х годах на медицинскую помощь больным БК израсходовано от $1,000,000,000 $ до 1,200,000,000 $, а ЯК от 400,000,000 $ до 600,000,000 $. !!!
В связи с этим, врач-педиатр-гастроэнтеролог , который ведет ребенка с ВЗК должен быть не только высоко эрудированным, но и по возможности избегать полипрагмазии.
Основные направления лечения детей с ВЗК
• Режим
• Диетотерапия
• Медикаментозное лечение
• Психотерапия
• Хирургическое лечение
Диета. Применяется механически и химически щадящая диета с повышенным содержанием белка, витаминов, исключается молоко, ограничивается количество балластных веществ и клетчатки. В период обострения исключаются фрукты и овощи. Используются отвары и кисели из сухой черники, черемухи, сок черноплодной рябины, черной смородины.
Рекомендуется «пища космонавтов» из рафинированных, не требующих дополнительного ферментативного расщепления продуктов. C этой целью используется элементная диета (изокал, козилат, эншур, нутрихим, ренутрил и др.), энпиты. Элементная диета назначается больным с кишечными свищами или нарушениями проходимости, детям, отстающим в росте.
При любой форме и фазе заболевания пища должна быть максимально обогащена белком, т.к. выраженный белковый дефицит, нарушения всасывания, анорексия и гиповитаминоз приводит к дефициту массы тела.
Рекомендуется гипоаллергенная диета: запрещаются экстрактивные вещества, яйцо, шоколад, какао, кофе, цитрусовые, клубника, земляника, красные яблоки, сдоба, продукты промышленного консервирования и продукты, к которым отмечается индивидуальная непереносимость.
Часто исключают из рациона говядину, т.к. как возможна перекрестная аллергия (у детей с аллергией на коровье молоко может наблюдаться аллергическая реакция на говядину. Диету постепенно смягчают по мере достижения ремиссии (Э. И. Алиева, 2002).
Парентеральное питание назначается при тяжелом течении НЯК. Используют белковые препараты для парентерального питания альвезин, аминосол, аминопептид, вамин, гидролизат казеина, сочетающиеся с глюкозой и полиионными растворами.
Фармакотерапия. Применяются противовоспалительные средства, антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, иммуномодуляторы, биопрепараты, антидиаррейные и другие симптоматические средства .
Адекватная терапия воспалительных заболеваний кишечника предполагает гибкий и индивидуализированный подход, поэтому приводимые ниже схемы лечения носят во многом условный характер
Алгоритм лечения детей с неспецифическим язвенным колитом в зависимости от степени тяжести заболевания (по М.Ф.Денисовой, 2002 г.)
| Легкая форма | Среднетяжелая форма | Тяжелая форма |
| (проктит, проктосигмоидит) | (сегментарный колит) | (тотальный колит) |
| Диета № 5п при обострении, И № 5 — в период ремиссии | Диеты № 4б-4в-5п-5; парентеральное питание (по показаниям) | Парентеральное питание; в период стихания воспалительного процесса диеты № 4б-4в-5п-5 |
| Базисные препараты | ||
| • Сульфасалазин — детям 5-7 лет по 0,25 г 3-6 раз в сутки, старше 7 лет — по 0,5 г 3-6 раз в сутки либо салофальк* — детям старше 12 лет в свечах по 1,5 г в сутки • Энтеросорбенты • Пробиотики • Оральная регидратация | • Салофальк — 1,5 г в сутки в 3 приема сульфасалазин* — 0,5 г 4-6 раз в сутки. При неэффективности салофалька—кортикостероиды из расчета 1-1,5 мг/кг в сутки 2-3 недели с последующим снижением на 2,5 мг в неделю, до отмены • Энтеросорбенты • Коррекция нарушений водно-элект ролитного обмена и кислотно-основного основного cостояния • Коррекция кишечного дисбиоза (микробная деконтаминация,пробиотики) | • Кортикостероиды — 1-1,5 мг/кг в сутки 3-4 недели с последующим снижением на 2,5 мг в неделю, до отмены. При неэффективности кортикостероидов возможно их сочетание с цитостатиками (азатиоприн 0,5-1 мг/кг в сутки) или монотерапия цитостатиками в дозе 1-1,5 мг/кг в сутки. • Профилактика рецидивов проводится сульфасалазином или салофальком длительно в дозах соответственно 0,5-1,5 г в сутки • Коррекция нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния • Коррекция кишечного дисбиоза (микробная деконтаминация,пробиотики или пробиотики в сочетании с пребиотиками (лактулоза) • Энтеросорбенты |
| Вспомогательные средства | ||
| • Репаранты (метилурацил, масло облепихи) • Цитопротекторы •Витамины | • Спазмолитики • Репаранты (метилурацил, масло облепихи, пентоксил) • Цитопротекторы • Витамины | • Спазмолитики, ганглиоблокаторы, блокаторы кальциевых каналов • Репаранты (пентоксил, метилурацил,облепиховое масло) |
*При достижении ремиссии дозы сульфасалазина и салофалька уменьшают до минимальных, которые назначают длительно для профилактики рецидивов болезни.
Э. И. Алиева (2002) приводит следующую схему лечения ЯК в зависмости от тяжести состояния:
| Легкая форма. | Среднетяжелая форма. | Тяжелая форма. |
| Сульфасалазин—50 мг/кг Салофальк— 30-50 мг/кг в сутки Пентаса — 20-30 мг/кг в сутки Мезакол—20-30 мг/кг в сутки При дистальных поражениях, микроклизмы с гидрокортизономили преднизолоном 1 раз в день; свечи с преднизолоном или салофальком (свечи по 250-500 мг) 1 раз в день можно чередовать с пентасой (свечи по 1,0 г) | Гормоны (преднизолон 1-1,5 г/кг). При снижении дозы гормонов в 1,5-2 раза назначается 5-АС К (салофальк, пентаса, мезакол). При необходимости назначаются иммуномодуляторы, антибиотики, энтеросорбенты, ферменты. В комплексную терапию входят витамины, травы. | Частичное или полное парентеральное питание. Гидрокортизон (преднизолон) (75-100 мг1 3 раза в день) в/В в течение 5 дней. Далее преднизолон per.os. 1,5-2 мг до 2-3 недель. При снижении дозы преднизолона – 5-АС К. При неэффективности гормонов - цитостатики (азатиоприн, 6-меркапто-пурин, метотрексат). При необходимости антибиотики длительно, иммуномодуляторы и «сопровождающая терапия. При отсутствии эффекта — хирургическое лечение. |
| Поддерживающая терапия. | ||
| Курсовое лечение от 3 до 12 месяцев препаратам 5-АСК (салофальк, пентаса, мезакол). | ||
| Противорецидивные курсы | ||
| Весной и осенью в течении 3 месяцев препараты 5-АС К per.os. или в свечах ( при дистальных вормах ). | ||
Стандарты лечения ВЗК у детей применяемые в Южной Африке (стандарты разработаны совместно с ВОЗ и опубликованы в 1998 г.).
| Лечение | Комментарии | |
| Немедикаментозное лечение | Диетотерапия • Энтеральное питание (если удается обеспечить нормальный рост) • Полное парентеральное питание при тяжелых формах ВЗК | При болезни Крона ремиссия может быть достигнута неполным парентеральным питанием в течение 6-8 недель |
| Медикаментозное лечение язвенного колита | Сульфасалазин через рот 50 мг/кг в сутки в 3 приёма до очевидного улучшения состояния, затем поддерживающая противорецидивная терапия 25 мг/кг в сутки в 3 приёма + Гидрокортизон ректально 50 мг/кг в сутки ежедневно 1 неделю или Преднизолон через рот 1-2 мг/кг в сутки в 3 приема или 1 раз по утрам В течение 3-4 недель. Затем постепенное уменьшение дозы под прикрытием терапия сульфасалазином 25 мг/кг в сутки в 3 приёма | |
| Иммунодепрессанты: | В том случае, если 2-3 раза не удалось снизить дозу гормонов, назначают иммунодепрессанты: Азатиоприн через рот 2 мг/кг в сутки в приёма | |
| При тяжелых формах заболевания | Метилпреднизолон, в/в 2 мг/кг в сутки до очевидного улучшения, снижая дозу в течение 2 недель | |
| Болезнь Крона | Преднизолон орально 1-2 мг/кг в сутки до очевидного улучшения. Снижают дозу преднизолона в течение 2 недель + Сульфасалазин (если поражен толстый кишечник см. дозу для ЯК) + Метронидазол орально 7,5 мг/кг веса через 8 часов при перианальных поражениях | |
| Хирургическое лечение | Хирургическое лечение проводится при осложнениях ВЗК (например фистулы при БК) или при не результативности медикаментозной терапии (проктоколоектомия при ЯК) | |
Новые и дополнительные методы лечения ВЗК.
Антибактериальные препараты
Антимикробная терапия может быть эффективна при лечении ВЗ в случае левостороннего колита и перианальных проявлениях БК. Метронидазол применяется при перианальных формах БК и в некоторых случаях может быть альтернативой сульфасалазину. Осложнением долговременной терапии метронидазолом является периферическая нейропатия. Ципрофлоксацин эффективен при лечении взрослых с колитами и апробируется в лечении детей препубертатного возраста.
Биологическая терапия.
Обнадеживающие результаты получены от применения фактора некроза опухолей (ФНО) в лечении взрослых и небольшого количества детей с болезнью Крона. ФНО применяется в виде препарата Remicade. Имеются данные об эффективности этого препарата при рефрактерной к обычной терапии БК, осложненной фистулами. Следует отметить что при применении Infliximab возможны аллергические реакции. Долговременные последствия длительного применения ФНО у детей не установлены.
Антидиаррейные средства
Многие педиатры-гастроэнтерологи применяют лоперамид (иммодиум ) в комплексной терапии диареи при ВЗК, в том случае, если отсутствует выраженная боль в животе и/или кровотечения. Следует помнить о возможности опасного побочного действия – токсической дилятации толстого кишечника. Более мягким и безопасным антидиаррейные действие обладают традиционные вяжущие препараты танальбин, тансал, отвары гранатовых корок и коры дуба.
Антихолинергические средства, кодеин, атропин не рекомендуются т.к. возможны серьезные, иногда опасные для жизни побочные действия.
Альтернативные препараты иммунодепрессивной терапии
При ЯК у подростков применяют метотрексат внутримышечно 25 мг 1 раз в неделю или орально 5 мг через день. Эффект наступает через 4–6 нед. Следует подчеркнуть, что метотрексат отличается выраженной токсичностью.
Циклоспорин внутривенно применяется у детей рефрактерных к лечению кортикостероидами Дозы циклоспорина 2 мг/кг. Часто после кратковременного улучшения возникает тяжелый рецидив заболевания.
Топическая терапия
В лечении проктита при ЯК применяют свечи преднизолона 10–30 мг/сут. При неэффективности свечи салофалька или пентасы 0,5–1,5 г/сут. Ректальное введение сочетают с оральным приемом аминосалицилатов. При проктосигмоидите свечи сочетают с удерживающей клизмой преднизолоном, гидрокортизоном или салофальком. Положительный эффект может быть получен с помощью клизм сукральфата, лидокаина, свечей "Осарбон", содержащих мышьяк. (В.Г.Румянцев, Н.Е.Щиголева, 2002).
Для лечения дистального колита могут применяться производные глюкокортикоидов буденосид и буденофальк ректально по 1-2 мг в клизмах 1 раз в день.
Позитивный эффектом могут давать микроклизмы с отваром ромашки, облепиховым маслом, рыбьим жиром
Психотерапия.
Наиболее частыми психосоматическими симптомами требующими психофармакологического и психотерапевтического вмешательства являются депрессия, тревожность, реакции отрицания, соматизация психологических проблем. В этих случаях необходимо вмешательство квалифицированного психиатра, который назначает соответствующее лечение – антидепрессанты, транквилизаторы, противоастенические препараты и сеансы психотерапии.
Хирургическое лечение.
Хирургическое лечение зачастую оказывается последним патроном в обойме лечения детей с ВЗК, но к сожалению, хирургическое вмешательство не является «волшебной пулей» и чревато многими осложнениями, особенно при БК.
Показания к хирургическом лечению - упорные и тяжелые формы ВЗК, угрожающие жизни перфорации кишок, кишечная непроходимость, профузные кишечные кровотечения, острая токсическая дилятация толстого кишечника и др.
Прогноз при ВЗК.
Всегда труден серьезен в отношении жизни и работоспособности, особенно при тотальных поражениях кишечника. Больные находятся под постоянным диспансерным наблюдением, и даже в состоянии ремиссии, должны осматриваться не реже 1 раз в месяц, а при рецидивирующем лечении - чаще.
В период ремиссии санируют очаги инфекции и проводят противорецидивное лечение препаратами 5-АСК, проводят фитотерапию отварами ромашки, зверобоя и др. Назначаются курсы биопрепаратов - лактобактерин и др. эубиотики.