Арсеньева К.Е.
В настоящее время цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) являются одной из самых актуальных проблем во всем мире в связи с высокой смертностью, инвалидизацией, утратой трудоспособности и высоким риском развития повторного эпизода нарушения мозгового кровообращения (НМК). ЦВЗ разделяют на острые (инсульт и преходящее НМК) и хронические (дисциркуляторная энцефалопатия). В последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа ЦВЗ, что обусловлено «омолаживанием» инсульта, то есть все более частым развитием его у лиц работоспособного возраста (до 64 лет), и увеличением в популяции удельного веса людей пожилого возраста, среди которых высока распространенность хронического расстройства мозгового кровообращения (ХНМК). В России регистрируется примерно 400–450 тысяч инсультов в год, в структуре которых преобладают ишемические – 75–85%.
К факторам риска развития ишемического инсульта относят возраст (более 50 лет), курение, сахарный диабет, артериальную гипертензию, мерцательную аритмию, сердечную недостаточность, дислипидемию, а также атеросклероз экстра– и/или интракраниальных сосудов. Многие факторы риска требуют внимания врачей и обязательного учета при назначении терапии.
За последнее время достаточно полно изучены клиническая картина, диагностика, а также патофизиологический каскад при остром мозговом ишемическом инсульте и его временные границы. В течение первых 3 ч происходит резкое снижение мозгового кровотока и развивается энергетический дефицит в ткани мозга. Через 3–6 ч наблюдается глутаматная «эксайтотоксичность», внутриклеточное накопление кальция и лактат–ацидоз, угасающие к концу 1–х суток.
Отдаленные последствия ишемии начинают проявляться на 2–3–м часу, а максимально выражены через 12–36 ч (повышение синтеза NO, оксидантный стресс, локальное воспаление, микроциркуляторные нарушения, повреждение ГЭБ) и на 2–3 сутки (апоптоз). Причем эти последствия сохраняются длительно, способствуя в постинсультном периоде прогрессированию процессов атерогенеза и диффузного повреждения ткани головного мозга (энцефалопатии). Каждый этап каскада является мишенью для терапевтических воздействий [1,2,3].
Более сложно ситуация обстоит с хронической ишемией мозга, особенно с точными механизмами ее развития, требующими дополнительного изучения.
Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) или хроническая ишемия мозга – прогрессирующее многочаговое или диффузное поражение головного мозга, обусловленное устойчивой длительной недостаточностью его кровообращения или повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), приводящее к возникновению неврологических расстройств, нейропсихологических и/или психических нарушений. К ее причинам относят атеросклероз, артериальную гипертензию и гипотонию, болезни сердца (хроническая сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца и др.), сахарный диабет, аномалию сосудов, васкулиты, венозную патологию, амилоидоз церебральных сосудов, заболевания крови, расстройства системы гемостаза (тенденция к гиперагрегации тромбоцитов, гиперкоагуляции, повышение вязкости крови), патологию шейного отдела позвоночника, приводящую к компрессии позвоночной артерии.
В клинической картине ДЭ преобладают когнитивные и эмоциональные расстройства, наблюдаются такие неврологические синдромы, как вестибуло–мозжечковый, пирамидный, амиостатический, псевдобульбарный, атактический, психоорганический, а также их сочетание. Диагностика осуществляется на основании выявления причинно–следственной связи между признаками церебральной дисциркуляции, поражения головного мозга (клиническими, анамнестическими и инструментальными) и прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности.
Считается, что острые и хронические формы ишемического нарушения мозгового кровообращения взаимосвязаны и могут переходить друг в друга. Так, инсульт, развиваясь как правило, на фоне хронической ишемии головного мозга, запускает каскад реакций, часть из которых способствует возникновению новых патологических состояний, приводящих к нарастанию признаков хронической ишемии мозга.
Очевидно, что пациенты, перенесшие инсульт, являются группой риска по развитию деменции. Под деменцией подразумевают слабоумие, приобретенное вследствие тяжелых изменений волокон белого вещества и разобщения связей между различными структурами мозга, характеризующееся прогрессирующими расстройствами когнитивных функций. Диагноз правомочен при сохранении симптомов в течение не менее полугода. Постинсультная деменция возникает в среднем в 22,3% случаев. Риск ее формирования зависит как от атерогенных факторов (артериальная гипертензия, курение, инфаркт миокарда в анамнезе, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, кардиальная патология, ожирение и др.), так и от некоторых демографических (возраст, определенные расовые/этнические характеристики, мужской пол, низкий уровень образования), генетических (семейные сосудистые энцефалопатии, наличие аполипопротеина Е и др.) и связанных с особенностями инсульта факторов (количество очагов, их объем и локализация, особенно в стратегических зонах и др.) (по P. Gorelick). Также признается роль диффузных изменений белого вещества полушарий головного мозга (лейкоареоза) в возникновении постинсультной деменции.
Однако инсульт рассматривается как непосредственная причина деменции лишь у половины больных с постинсультной деменцией. У остальных пациентов предполагается первично–дегенеративная (чаще альцгеймеровская) природа деменции либо сочетание сосудистых и альцгеймеровских изменений.
Инсульт относится к неотложным состояниям, требующим незамедлительной и патогенетически обоснованной медицинской помощи. Раннее начало лечебных мероприятий и госпитализация определяют успех лечения. Наиболее значимы первые 3–6 ч часов, получившие название «терапевтического окна», которые отличаются наибольшей эффективностью терапии в связи с возможностью спасения пенумбры. Кроме того, по результатам исследований, важна специализированность отделений для больных с ОНМК, в которых наблюдается достоверное снижение смертности и инвалидности данной группы пациентов и улучшение качества их жизни в отдаленном периоде после перенесенного инсульта.
При лечении необходимы мероприятия, направленные на поддержание всех жизненно важных функций организма в остром периоде инсульта, влияющие на все патогенетические звенья ишемического каскада, действия по ликвидации последствий инсульта и его вторичной профилактике.
Основными направлениями базисной терапии в остром периоде инсульта являются коррекция нарушений дыхания и сердечно–сосудистой деятельности, нормализация кислотно–основного и осмолярного гомеостаза, водно–электролитного баланса, профилактика и лечение повышения внутричерепного давления и отека мозга, вегетативно–трофических расстройств и осложнений острого мозгового инсульта [1,2,3].
В патогенетической терапии ишемического инсульта выделяют 2 направления: реперфузия мозга и нейропротективная терапия (первичная и вторичная).
Рекомендуется применение реперфузии в первые минуты развития инсульта, так как со временем эффективность ее снижается и возрастает риск дополнительного реперфузионного повреждения ткани мозга. Целесообразность терапевтической реперфузии сохраняется в течение 3–6 часов. При тромботическом или эмболическом поражении артерий среднего и крупного калибра направлением выбора является тромболизис. Доказана эффективность рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt–PA), а также рекомбинантной проурокиназы в сочетании с низкими дозами внутривенно вводимого гепарина.
В некоторых случаях показано проведение антикоагулянтной терапии, предпочтительно прямыми антикоагулянтами (гепарином), а при наличии мерцательной аритмии – непрямыми (варфарин). В первые дни ишемического инсульта традиционно применяются препараты для гемодилюции и антиагрегантной терапии, улучшающие микроциркуляцию в ткани мозга.
Первичная нейропротекция, направленная на прерывание быстрых реакций глутамат–кальциевого каскада и свободнорадикальных механизмов, должна начинаться с первых минут ишемии и продолжаться на протяжении первых 3 дней инсульта, особенно активно в первые 12 ч. В настоящее время при исследованиях получены неплохие результаты по применению препаратов, блокирующих NMDA–зависимые каналы потенциалзависимым способом (ремацемид, йоны магния) и активирующих естественные тормозные процессы. Вторичную нейропротекцию, влияющую на отдаленные последствия ишемии, рекомендуется начинать через 3–6 ч после развития инсульта и продолжать не менее недели. С целью оптимизации окислительно–восстановительных процессов используются антиоксиданты (эмоксипин, унитиол, мексидол, витамины, эссенциале и др.). Необходимо применение препаратов с нейротрофическими и нейромодуляторными свойствами, а при тяжелых формах ишемических инсультов и антигипоксантов. Показано применение ноотропных препаратов, активирующих энергетический метаболизм и окислительно–восстановительные, а также регенеративно–репаративные процессы в мозге.
Одним из наиболее частых и тяжелых последствий инсульта являются двигательные нарушения, требующие обязательного применения лечебной гимнастики и назначения препаратов по борьбе со спастичностью в паретичных конечностях (толперизон, баклофен и др.), по показаниям обезболивающей терапии. При речевых нарушениях используют, помимо логопедических занятий, нейротропные препараты, оказывающие положительный эффект и на когнитивные функции. В ряде случаев необходимы психотерапия или назначение антидепрессантов для купирования депрессивного синдрома.
Больные, перенесшие инсульт, имеют в два раза более высокий риск смерти, чем в общей популяции того же возраста. Это происходит за счет как соматических заболеваний, развившихся после инсульта, так и от повторного ОНМК, риск которого составляет 10–16% в течение первого года, что в 15 раз выше, чем в общей популяции того же пола и возраста [7]. Спустя год вероятность повторного инсульта снижается до 5% в год на протяжении четырех последующих лет. Необходимость вторичной профилактики (ВП) очевидна. Ее следует начинать как можно быстрее, продолжать не менее 4–х лет. Основывается ВП на выяснении этиологии и патогенеза первичного инсульта и направлена на корригируемые факторы риска его развития. Факторы риска повторного инсульта предположительно такие же, как и первичного. Важны здоровый образ жизни, отказ от курения, наркотиков и злоупотребления алкоголем, адекватная физическая активность и поддержание идеальной массы тела, рациональная диета с уменьшением потребления продуктов с большим количеством холестерина и увеличением в рационе количества свежих овощей и фруктов.
При невозможности коррекции повышенного уровня липидов в крови диетой рекомендуется прием гиполипидемических препаратов (статины, препараты никотиновой кислоты и др.). И несомненна роль артериальной гипертонии, как наиболее важного корригируемого фактора риска инсульта. В последние годы внимание приковано к новым классам антигипертензивных препаратов (антагонисты кальция, и особенно иАПФ), убедительно демонстрирующих в исследованиях свою эффективность в отношении предупреждения развития сердечно–сосудистых осложнений, включая цереброваскулярные (HOPE). Вопрос о целесообразности применения антигипертензивных препаратов для предупреждения повторного инсульта оставался нерешенным. Кроме того, был высказан ряд опасений о безопасности их применения у лиц с повышенным уровнем АД, а их назначение при нормальном исходном уровне давления вообще не рассматривалось.
Впервые в 4–летнем исследовании UKTIA Aspirin было показано, что на каждые 5 мм рт.ст. снижения «обычного» дистолического АД и на каждые 12 мм рт.ст. снижения «обычного» систолического АД риск развития инсульта уменьшается на 34%. Это явилось предпосылкой для организации крупномасштабного исследования PROGRESS (Предупреждение повторного мозгового инсульта с помощью периндоприла) с целью эффектов снижения АД на риск развития повторного инсульта у больных с анамнезом неинвалидизирующего цереброваскулезного заболевания. Снижение АД на фоне изучаемой терапии сопровождалось уменьшением риска развития фатального и нефатального повторного мозгового инсульта на 28%. Снижающая АД терапия на основе периндоприла на 26% (р<0,001) уменьшила и такой показатель (вторичная точка), как суммарное число инсультов, инфарктов миокарда и сердечно–сосудистых смертей [8].
При ХНМК необходимость адекватной гипотензивной терапии (которая оказывает не только лечебное воздействие, но и играет роль профилактики ОНМК) также доказана в исследованиях. Требуется коррекция и других факторов риска таких, как сахарный диабет, гиперлипопротеидемия, кардиальная патология, а также компенсация сопутствующих соматических заболеваний, особенно часто встречающихся у пожилых больных. Важен правильный уход за пациентом и психологическая поддержка. Терапевтические мероприятия следует начинать на начальных этапах заболевания, и они определяются прежде всего характером основного патологического процесса, на фоне которого развивается ДЭ. С целью улучшения мозгового кровотока и метаболизма сейчас применяются многие группы препаратов (антиагреганты, антикоагулянты, вазоактивные и антисклеротические препараты и т.д.). В некоторых случаях показано проведение реконструктивных операций на сосудах головы. При ДЭ традиционно широко используются ноотропы.
Ноотропы (греч. noos – мышление, разум; tropos – направление) используются с 1963 г., когда в Бельгии С. Giurgea и V. Skondia был синтезирован пирацетам. Последующие исследования показали, что этот препарат облегчает процессы обучения, улучшает память, то есть повышал умственную работоспособность, но в то же время не обладал побочными действиями психостимуляторов. Термин «ноотропы» введен в 1972 году К. Giurgea для обозначения класса препаратов, положительно воздействующих на высшие интегративные функции мозга.
Ноотропы положительно влияют на нарушенные высшие корковые функции, мышление, внимание, речь, память и обучаемость. Они обладают адаптогенным, антидепрессивным, антиастеническим и седативным действиями, оказывают эффект на вегетативные расстройства (головная боль, головокружение, церебрастенический синдром).
Эффект ноотропов реализуется через ряд механизмов (наиболее изученной группой являются пирролидоновые производные): нормализация клеточного метаболизма путем прямого воздействия на энергетические процессы в нейроне за счет интенсификации цикла АТФ; стимуляция окислительно–восстановительных процессов, ускорение проникновения глюкозы через гематоэнцефалический барьер и увеличение ее усвояемости клетками различных отделов мозга; позитивное действие на регионарный церебральный кровоток из–за снижения агрегации тромбоцитов; улучшение обмена нуклеиновых кислот в нервных клетках; увеличение синтеза фосфолипидов и белков в нервных клетках и эритроцитах, что приводит к стабилизации и нормализация жидкостных свойств клеточных мембран; ингибирование лизосомальных ферментов и удаление свободных радикалов (защита клеточных мембран); усиление церебральной холинергической, моноаминергической или глутаматергической проводимости и др.
Таким образом, ряд ноотропов обладает достаточно широким спектром фармакологической активности, и их влияние на мнестические функции дополняется другими значимыми эффектами (повышение устойчивости мозга к повреждающим факторам, в том числе и к гипоксии, улучшение микроциркуляции, антиагрегантное, антигипоксическое и другие действия).
Одним из таких средств является Ноопепт – новый оригинальный препарат пептидной структуры, превосходящий по активности, широте и спектру терапевтического действия имеющиеся на сегодняшний день ноотропы. По структуре это этиловый эфир М–фенилацетил–L–пролилглицина. Именно уникальная химическая формула обеспечила сохранение активности и специфическую биодоступность для мозга при введении Ноопепта внутрь (что составляет принципиальное отличие этого дипептида от пептидов более сложной структуры и послужило основанием для разработки пероральной лекарственной формы). Ноопепт в 2000 раз активнее пирацетама, он эффективен при нарушениях памяти, вызванных ишемией, травмой, алкоголем и другими факторами, а также обладает анксиолитическим действием [24].
Доказаны безопасность, нетоксичность препарата, отсутствие побочных эффектов. К назначению Ноопепта практически нет противопоказаний, он характеризуется высоким избирательным действием, улучшая такие функции, как мышление, внимание и кратковременную память. В ходе исследований сначала обратил на себя внимание четкий антиамнестический эффект препарата и относительная простота синтеза, и лишь затем был выявлен широкий спектр когнитивных и нейропротективных эффектов, высокая биодоступность для тканей мозга, вовлечение специфических механизмов действия. Экспериментальные работы показали, что Ноопепт в отличие от пирацетама, облегчающего только ранние фазы обработки информации, влияет также на процессы консолидации, хранения и извлечения информации [25].
Получены данные о потенциальной эффективности Ноопепта при нарушениях нейродегенеративного генеза благодаря мнемотропному и иммуностимулирующему эффектам.[26] Выявлены дозозависимые противовоспалительные свойства препарата, которые, вероятно, обусловлены его антиоксидантным действием, а также его способностью стимулировать клеточный и гуморальный иммунный ответ [27].
Таким образом, сегодня в арсенале врачей имеются новые эффективные препараты, с помощью которых возможны адекватные профилактика и лечение ЦВЗ.
ЛИТЕРАТУРА
Исчточник: http:// rmj.ru