Скороходова Т.Г., Удовицина Т.И., Матушкина С.В., Фадеев С.В.
При не осложненной беременности в организме женщины происходит целый ряд адаптационно-приспособительных процессов, направленных на обеспечение адекватного течения гестационного периода, роста и развитие плода.Значительная перестройка жизнедеятельности организма беременной сопряжена с изменениями в системах крови, гемостаза, эндокринной, иммунной, биохимического состояния организма. Следовательно, лабораторные показатели беременных и небеременных женщин различны.
В настоящее время, среди существующих справочников по лабораторным тестам нет таких, в которых можно найти нормативы физиологического состояния беременных женщин. Хотя, есть разрозненные данные по отдельным параметрам в различных статьях, журналах и монографиях, но назрела необходимость иметь обобщенные сведения. Тем более, как показывает опыт работы, для оценки состояния здоровья и диагностики различных заболеваний беременных, врачи используют нормы, характерные для небеременных женщин, что может привести к неверной интерпретации результатов.
БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Во время физиологической беременности в организме матери отмечаются выраженные сдвиги гомеостаза внутренней среды, направленные на сохранение и развитие плода. Обмен веществ у беременных характеризуется преобладанием процессов ассимиляции. Одновременно увеличивается и количество продуктов диссимиляции (углекислый газ, азотистые соединения и др.). Отмечается увеличение объема циркулирующей крови, что рассматривается как защитная реакция организма на предполагаемую в родах кровопотерю и, как результат этого, улучшается кровоснабжение жизненно важных органов, таких как печень, почки, эндокринные железы. Наибольшие изменения происходят в матке в связи с интенсивной гипертрофией и гиперплазией гладкомышечных элементов и ростом плодного яйца. Отмечается увеличение клубочковой фильтрации (начиная уже с 15-17 нед. беременности, которая достигает максимума к 20 –25 нед.). В дальнейшем клубочковая фильтрация стабилизируется на достигнутых величинах и даже несколько снижается. Параллельно изменяется диурез.
Большие изменения происходят в эндокринной системе. Гипофиз, особенно его передняя доля увеличиваются. Гормоны гипофиза – гонадотропный, АКТГ, лактогенный играют большую роль в изменении обменных процессов организма беременной. Повышение гормональной функции гипофиза сопровождается нередко умеренными признаками акромегалии.
В яичниках вырабатывается эстроген и прогестерон (способствует развитию децидуальной оболочки матки, гиперплазии мышц, снижает сократительную функцию матки – этим обеспечиваются благоприятные условия для развития плода). Выраженной гормональной деятельностью обладает плацента, вырабатывающая прогестерон, плацентарный лактоген, эстрогенный гормон и хорионический гонадотропин. Это высокоэффективные анаболические гормоны, некоторые по своему действию напоминающие соматотропин. Стероидные гормоны влияют на содержание многих компонентов в плазме крови и при беременности, сопровождающейся очень значительным повышением содержания эстрогенов и прогестерона в крови, изменяют концентрацию многих веществ плазмы. Щитовидная железа во время беременности несколько увеличивается. В первой половине беременности отмечается ее гиперфункция, в связи, с чем меняется основной обмен. При этом повышение общего Т4 плазмы связано с увеличением тироксинсвязывающего глобулина, а свободный Т4 остается в пределах нормы. Таким образом, при физиологической беременности мы наблюдаем изменения во всех видах обмена.
При беременности снижение общей концентрации белка в плазме крови, по-видимому, обусловлено как частичным разведением, вследствие задержки жидкости в организме, так и понижем концентрации альбумина. Снижение уровня альбумина обусловлено в основном усиленным использованием его на биосинтетические процессы. Однако нельзя исключать, как влияющий фактор, изменение проницаемости сосудистых мембран и перераспределения жидкостей и белка в экстрацеллюлярном секторе, нарушения гемодинамики.
Изменение гормонального фона приводит к увеличению содержания многих специфических белков-переносчиков, что сопровождается пропорциональным увеличением содержания связанного с ним соединения. При этом фракция соединения, не связанная с белком, не изменяется, а именно она определяет биологические эффекты.
Изменения концентрации белков крови обнаруживаются и на протеинограмме. В первом и во втором триместре беременности отмечается уменьшение альбумина, что связано с физиологической гиперволемией в этот период. В последнем триместре выявляется увеличение альфа-1-глобулиновой фракции, главным образом за счет a 1-антитрипсина (при беременности его уровень может повышаться в 2 раза), a 1-кислого гликопротеида , альфо-фетопротеина. a 2 – глобулиновая фракция может повышаться за счет белков, связанных с беременностью (начинают повышаться с 8 –12 недели и достигают максимума в 111- триместре ), a 2-макроглобулина, церулоплазмина. b -глобулины увеличиваются из-за роста концентрации b 1-гликопротеида беременности ( увеличение этого белка коррелирует с массой плаценты), b -липопротеидов и трансферрина. В большинстве случаев наблюдается незначительное увеличение уровня g -глобулинов.
Незначительные изменения СРБ, наблюдаемые чаще в ранние сроки беременности , могут быть реакцией организма на процессы пролиферации.
Изменение объема циркулирующей крови и кровоснабжения почек приводит к изменению в азотвыделительной функции почек. Происходит задержка и накопление азотистых веществ, при этом общее количество остаточного азота не изменяется за счет некоторого снижения мочевины, особенно в поздние сроки беременности в связи с повышенной утилизацией белка (положительный азотистый баланс). Снижение креатинина наблюдается максимально в 1 – 11- триместре (концентрация креатинина может снижаться почти в 1,5 раза) и связано с ростом объема мышечной массы матки и плода.
Снижение уровня метаболитов азотистого обмена является и результатом повышенного клиренса за счет усиления кровоснабжения почек. Уровень мочевой кислоты чаще снижен за счет преобладания процессов ассимиляции, но даже незначительные нарушения функции почек могут привести к ее увеличению. Усиление белкового обмена сопровождается образованием значительного количества промежуточных токсических продуктов (молекул средней массы) накопление которых приводит к появлению симптомов токсемии.
Липидный обмен у беременных претерпевает существенные изменения. Усиливаются окислительные процессы, происходит повышенная утилизация холестерина в надпочечниках, плаценте для синтеза стероидных гормонов, синтеза кальцитреола в почках. Это приводит к компенсаторной транзиторной гиперхолестеринемии. В крови увеличивается количество общего холестерина, холестерина ЛПНП. Уровень холестерина ЛПВП практически не изменяется.
Увеличение уровня эстрогенов ведет к гипертриглицериденемии, чему способствует наблюдаемая гипопротеинемия, функциональный холестаз. Наблюдается регионарное отложение жира в молочных железах и подкожно-жировой клетчатке, что связывается также с увеличением перехода углеводов в жиры за счет гиперинсулинемии. При этом в организме накапливаются продукты неполного расщепления жиров.
Углеводный обмен значительно повышен в связи с повышением энергоемких биосинтетических процессов. Углеводы хорошо усваиваются организмом, откладываясь в виде гликогена в печени, мышцах, плаценте и дедуциальной оболочке матки. Начинает преобладать аэробный гликолиз. Активизируются гликогенолиз и глюконеогенез, усиливается переход углеводов в липиды, кетогенез. Но у плода преобладает анаэробный гликолиз, что приводит к накоплению молочной кислоты и других недоокисленных продуктов, снижающих буферную емкость крови и ведущее к метаболическому ацидозу, который компенсируется вследствие легочной гипервентиляции респираторным алкалозом.
Уровень глюкозы крови при физиологической беременности меняется неоднозначно и может как оставаться на обычном уровне, так и снижаться или несколько повышаться, при этом не достигая уровня гипергликемии.
Изменения уровня глюкозы крови у беременной женщины связаны с гормональной деятельностью плаценты (секреция кортизола и плацентарного лактогена, являющихся контринсулярными гормонами) и деятельностью инсулина, в обмене которого при беременности характерно развитие инсулинорезистентности и компенсаторного постепенного роста секреции инсулина. Снижение резистентности периферических тканей зависит от снижения капиллярного кровотока, нарушения трансэндотелиального обмена инсулина с клетками-мишенями и изменением пострецепторного эффекта. Баланс этих процессов и определит уровень глюкозы.
Вследствие повышенной проницаемости эпителия почечных канальцев и увеличения скорости клубочковой фильтрации периодически наблюдается кратковременная физиологическая глюкозурия : у 50 – 60% беременных максимальная реабсорбция глюкозы снижена первые 3 месяца, повышаясь затем по мере увеличения скорости клубочковой фильтрации. Наиболее часто сахар в моче появляется при сроке беременности от 27 до 36 недели. Важно отметить, что гликемия у беременных без глюкозурии гораздо ниже, чем у женщин с глюгозурией.
Гликозилированный гемоглобин, как маркер контроля метаболизма глюкозы, у беременных не является адекватным. Это обусловлено понижением общего уровня глюкозы крови (примерно на 1 ммольл), а также сочетанием со снижением срока полужизни эритроцитов, в виду развития анемического состояния.
Газообмен при беременности возрастает в связи с увеличением потребности органов и тканей материнского организма в кислороде, который необходим в больших количествах и развивающемуся плоду. Одновременно происходит накопление углекислоты в крови, что сопровождается усилением легочной вентиляции.
Накопление в организме беременной продуктов неполного сгорания белков, липидов и углеводов, задержка углекислоты приводят к нарушению КЩС – развитию физиологического метаболического ацидоза, сопровождающегося нарушением водного обмена. Последний отличается выраженной интенсивностью в связи с повышенной потребностью в воде организма матери и плода. Этому способствует физиологическая гиперфункция гипоталямо-гипофизарной системы. Наблюдается избыточное образование АДГ, не соответствующее осмолярности жидкости. Органы и ткани материнского организма имеют выраженную наклонность к задержке воды и образованию отеков.
Особенностями минерального обмена у здоровых беременных по сравнению с небеременными является задержка в организме солей натрия, калия, хлоридов. Наблюдается тенденция к снижению минутной экскреции и клиренса электролитов, как осмотически активных веществ, в связи с падением уровня осмолярности в результате увеличения объема циркулирующей крови. Наблюдается задержка фосфора, тесно связанного с обменом кальция. Изменение обмена фосфора согласуется с повышением активности щелочной фосфотазы, свидетельствующей о повышенном метаболизме костной ткани. Рост активности фермента происходит в основном за счет нарастания термостабильной плацентарной и костной изоформ, однако, некоторый прирост может давать и печеночная изоформа в связи явлениями холестаза, наблюдаемыми во второй половине беременности.
Из минеральных компонентов наиболее высока потребность в солях кальция, необходимого для формирования скелета плода и может наблюдаться кальциевый дефицит, т. к. плод расходует кальций костей матери. Кальциевый дефицит у беременной может сопровождаться явлениями спазмофилии, судорожным сокращением икроножных мышц. Гипокальциемии способствует наблюдаемая гипопротеинемия и изменение функции паратгормона, дефицит кальцитреола. Важно оценить уровень кальция и с точки зрения необходимости его для сократительной функции матки, участия в процессах свертывания крови и т.д. В целом, потребность в солях кальция при беременности повышается на 600-7000 мг в день. Можно предположить, что развивающаяся у женщин гипокальциемия связана как с нарушением канальциевого транспорта кальция, так и снижением загрузки нефрона по мере повышенного расходования.
Повышенный расход железа во время беременности (об этом свидетельствует снижение сывороточного железа, сывороточного ферритина, повышение обшей связывающей способности) создает предпосылки к развитию анемии у матери. Снижается содержание всех групп витаминов.
Таким образом, во время беременности происходит изменение функционального состояния всех систем, что направлено на поддержание жизнедеятельности плода. Данные биохимических показателей у женщин при нормально протекающей беременности представлены в таблице (без учета сроков беременности).
БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ
Показатели | Женщины (неберемен.) | Беременные женщины II – III трим. | |||
Белки плазмы | |||||
Общий белок, г/л | 60 – 85 | N или снижен | |||
Альбумин, г/л (57-67% от общего белка) | 35 – 50 | 28 – 40 | |||
С – реактивный белок, мг/л | до 6 | ||||
Тимоловая проба, ед. | 0 – 4 | ||||
Проба Вельтмана, мл. | 0,4 – 0,5 | ||||
Углеводы | |||||
Глюкоза, ммоль/л: сыворотка венозной крови капиллярная кровь | 4,1-6,1 3,5-5,2 |
3,8-5,7 3,3-5,0 | |||
Гликозилированный Hb | 4,0 – 6,0 % от общего Hb | ||||
Пигменты | |||||
Биллирубин, мкмоль/л: общий прямой (25% от общего) | 8,5-20,5 2,1-5,1 | ||||
Азотистые компоненты | |||||
Мочевина, ммоль/л | 3,3 – 8,3 | 2,8 – 7,1 | |||
Креатинин, мкмоль/л | 53 – 97 | 39,8 –72,8 * | |||
Мочевая кислота, ммоль/л | 0,16 – 0,4 | 0,12 – 0,28 | |||
Электролиты | |||||
Натрий, ммоль/л | 136 – 145 | Умеренно повышен | |||
Калий, ммоль/л | 3,5 –5,1 | 4,55 – 6,63 | |||
Хлориды, ммоль/л | 97 – 108 | ||||
Кальций, ммоль/л | 2,2 – 2,6 | 2,0 – 2,4 | |||
Магний, ммоль/л | 0,66 – 0,99 | снижается | |||
Железо, мкмоль/л | 10,22 – 22,0 | 4,61 – 20,24 | |||
Общая железосвязывающая способность, мкмоль/л | 44,8 – 76,1 | повышается | |||
Сывороточный ферритин, нг/мл | 28,3 – 97,7 | 7 – 36,8 | |||
Трансферин, мг/100 мл | 189,4 – 294,8 | 263,6 – 418,2 | |||
Ферменты | |||||
Аланинаминотрансфераза (АLT), Ед/л (мкмоль/с. л) | 7 – 35 (0,12 – 0,6) | ||||
Аспартатаминотрансфераза (AST), Ед/л (мкмоль/с. л) | 10 – 20 (0,17 – 0,34 ) | ||||
Амилаза, мг/ с. л сыворотка моча | 3,3-8,9 до 44 | до 19 нед. после 19 нед. | |||
Щелочная фосфатаза (ЩФ) Ед/л (нмоль/с.л) | 70 – 260 (278-830) | Повышается в 2 раза | |||
Липиды | |||||
Холестерин, ммоль/л 15-19 лет 20-24 года 25-29 лет 30-34 года 35-39 лет 40-44 года |
3,08-5,18 3,16-5,59 3,32-5,75 3,37-5,96 3,63-6,27 3,91-6,94 |
повышается в 2 раза | |||
Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), ммоль/л | 0,9 –1,9 (не имеет возрастных изменений) | ||||
Триглицериды (ТГ), ммоль/л 15 – 24 года 25 –29 лет 30 – 34 года 35 – 39 лет 40 – 44 года | 0,41 – 1,48 0,42 – 1,63 0,44 – 1,70 0,45 – 1,99 0,51 – 2,16 |
постепенно повышается |
* Наиболее выраженное снижение в I и II триместре беременности.
ОСОБЕННОСТИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
Беременность сопровождается изменениями состава периферической крови. Во-первых, происходит увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), которое начинается на ранних сроках и достигает максимума в III триместре, увеличиваясь на 30 – 40 % . Прирост объема плазмы опережает увеличение массы эритроцитов, что приводит к снижению уровня гемоглобина и гематокрита. Насыщенность эритроцитов гемоглобином и размеры существенно не меняются. С возрастанием ОЦК связано и изменение СОЭ в сторону увеличения.
При нормальной беременности возможно увеличение числа лейкоцитов со сдвигом влево, что в свою очередь обусловлено иммунологической перестройкой организма.
Количество тромбоцитов во время беременности меняется неоднозначно, все зависит от индивидуальных особенностей. Уменьшение числа тромбоцитов может быть связано со снижением продолжительности их жизни и повышенным потреблением в периферическом кровообращении.
Количество ретикулоцитов при нормальном течении беременности не меняется.
Изменения показателей переферической крови - таблица 1
ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ.
Показатели | Женщины (небеременные) | Беременные женщины II-III трим. |
Гемоглобин, г/л | 115 – 145 | 112 – 130 |
Эритроциты , 1012 /л | 3,7 –4,7 | |
Гематокрит, % | 36 –42 | 31,2 – 39,4 |
Лейкоциты, 109 /л | 4,0 – 9,0 | 5,6 – 13,0 |
Цветной показатель (МСН, пг) | 0,86 – 1,05 (24,5 – 39,2) | 0,86 – 1,05 (23,8 – 35,0) |
Тромбоциты, 109 /л | 140 – 400 | |
Ретикулоциты, %о | 2 – 12 | |
Палочкоядерные нейтрофилы, % | 1 – 6 | 4,5 – 9,0 |
Сегментоядерные нейтрофилы, % | 45 – 70 | 62,0 – 69,1 |
Лимфоциты, % | 18 – 40 | 16,2 – 29,2 |
Моноциты, % | 2 – 9 | 3,7 – 5,6 |
Эозинофилы, % | 0 – 5 | 1,0 – 2,2 |
Базофилы, % | 0 – 1 | |
СОЭ, мм/ч | 2 – 15 | 12,4 – 35,3 |
ВСК (по Сухареву) | Начало: 1 – 3мин Конец: 3 – 5мин | Начало: 30 с – 2 мин Конец: 2 – 4мин |
ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ НА АВТОМАТИЧЕСКОМ АНАЛИЗАТОРЕ
Обозначение | Показатели | Женщины (неберемен.) | Беременные женщины |
RBC | Эритроциты, 1012/л | 3,7 – 4,7 | |
HCT | Гематокрит ,% | 36 – 42 | 31,2 – 39,4 |
MCV | Средний объем эритроцита, фл. | 80 – 95 | |
RDW | Широта распредеделения эритроцитов по объему (показатель анизоцитоза эритроцитов), фл | 11,5 –14,5 | |
PLT | Тромбоциты, 109/л | 140 – 400 | |
PCT | Тромбокрит (количество тромбоцитов от массы цельной крови), % | 0,15 – 0,32 | |
MPV | Средний объем тромбоцитов, фл | 6,2 – 10,0 | |
WBC | Лейкоциты, 109/л | 4,0 – 9,0 | 5,6 – 13,0 |
LYM | Лимфоциты (абсол. значение), 109/л | 0,72 – 3,6 | 0,9 – 3,8 |
GRA | Гранулоциты (абсол. значение), 109/л | 1,84 –7,38 | 3,78 –10,6 |
LYM | Лимфоциты, % | 18 – 40 | 16,2 –29,2 |
GRA | Гранулоциты, % | 46 – 82 | 67,5 – 81,3 |
HGB | Гемоглобин, г/л | 115 – 145 | 112 – 130 |
MCH | Среднее содержание Hb в эр-те, пг | 24,5 – 39,2 | 23,8 –35,0 |
MCHC | Средняя концентрация Hb в эр-те, г/л | 30 – 36 |
ИЗМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННСТИ
Важную роль в поддержании нормальной деятельности фето-плацентарной системы играет система гемостаза. Изменения в системе гемостаза беременной являются физиологическими и связаны с появлением маточно-плацентарного круга кровообращения. Данный процесс обусловлен различными факторами и представляет собой приспособительную реакцию организма беременной на компенсацию затрат в связи с развитием плода и возможной кровопотерей в родах.
Функционирование системы гемостаза обеспечивается тесным взаимодействием сосудисто-тромбоцитарного, прокоагулянтного, фибрино-литического звеньев данной системы и звена ингибиторов свертывания и фибринолиза. По мере развития беременности во всех звеньях свертывающей системы крови происходят изменения, направленные на поддержание равновесия в системе гемостаза.
При физиологическом течении беременности повышается активность прокоагулянтного звена. Наиболее важным следует считать увеличение концентрации фибриногена – основного субстрата свертывания крови. Его концентрация в плазме крови повышается уже на третьем месяце беременности и достигает максимальных значений накануне родов.
Концентрация протромбина в начале беременности не претерпевает выраженных изменений. В конце III триместра беременности отмечается повышение протромбинового индекса, что свидетельствует об активации внешнего пути свертывания крови.
Параллельно повышению концентрации фибриногена и активности внешнего пути коагуляции повышается и активность внутреннего механизма свертывания крови, что находит отражение в укорочении ряда параметров: активированного времени рекальцификации (АВР) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).
К концу беременности наблюдается резкое снижение фибринолитической активности, но, несмотря на это, по мере прогрессирования беременности повышается содержание в плазме основного фактора фибринолиза – плазминогена. Увеличение концентрации плазминогена возникает в результате снижения активности активаторов плазминогена. Снижение синтеза и высвобождения активаторов плазминогена приводит к снижению фибринолитической активности крови.
К концу III триместра беременности в сыворотке крови повышается концентрация дериватов фибриногена – продуктов деградации фибрина и фибриногена, растворимых комплексов мономеров фибрина, что указывает на интенсификацию процессов внутрисосудистого свертывания крови, по-видимому, в маточно-плацентарном кровотоке.
Изменения в звене ингибиторов свертывания и фибринолиза отражают процессы, происходящие в остальных звеньях системы гемостаза. К основным ингибиторам относятся антитромбин III, С1-инактиватор, а-антиплазмин, а-антитрипсин, протеин С. Все ингибиторы являются белками, обладающими способностью ингибировать два или более факторов свертывания фибринолиза и систему комплемента. Наибольшей активностью обладает антитромбин III. По мере развития беременности происходит постепенное снижение активности антитромбина III .
Изменения в системе гемостаза представлены в таблице 2
ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА.
Показатели | Женщины (небеременные) | Беременные женщины II-III трим. | |
Тромобоциты, 109 /л | 140 – 400 | ||
Фибриноген, г/л | 2 – 4 | 2,6 – 5,6 | |
Протромбиновый индекс, % (МНО – международное нормализованное отношение) | 80-110 (0,8-1,2; при лечении пероральными анти- коагулянтамии 2,0-3,0) | 85-115 (0,8-1,2) | |
АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), сек | 28-38 | 28-38 | |
РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы), мг/100 мл | 3,38-4,0 | до 5,1 | |
ВСК (по Сухареву) | Начало:1-3мин Конец:3-5 мин | Начало: 30с –2 мин Конец: 2-4мин | |
Активность антитромбина-III (%) | 80-120 |
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Источник: www.medlab.scn.ru