Е.И. Батьянова, Н.В. Авдеенко, О.В. Молчанова, И.С. Батьянов
Дорожная клиническая больница ВСЖД, институт усовершенствования врачей, Иркутск
Хирургические вмешательства на брюшной полости, в частности, одно из самых распространённых, - плановая холецистэктомия, несут с собой, помимо других возможных осложнений, аритмогенное воздействие на сердце. Это обусловлено психоэмоциональным напряжением, влиянием лекарств, используемых для премедикации и наркоза, обладающих проаритмическим эффектом, раздражением вагоактивных зон при интубации, хирургической травмой и пр. Однако данная проблема весьма скудно освещена в литературе и далека от своего разрешения.
Целью данного исследования явилось изучение частоты и характера аритмий сердца, возникающих во время плановой холецистэктомии, а также факторов риска опасных аритмий. В хирургической клинике обследован 101 больной хроническим калькулёзным холециститом: 20 мужчин и 81 женщина в возрасте от 17 до 75 лет. У 63 пациентов выполнена лапаротомия и холецистэктомия, у 38 – эндовидеохирургическая операция. Сердечные аритмии оценивались динамическим методом с помощью ЭКГ аппарата Hellig 181 и холтеровского мониторирования ЭКГ на аппарате «Кардиотехника-4000» (Санкт-Петербург) до, во время и после операции. Эхокардиографию (ЭхоКГ) выполняли на аппарате Аloka SSD - 2000 (Япония) в предоперационном периоде. Достоверность различий полученных показателей определяли по t критерию Стьюдента и по методу Фишера.
У большинства пациентов (83,13 %) во время хирургического вмешательства регистрировались различные аритмии сердца. Последние нами разделены на 2 группы: 1 - неопасные (синусовые тахикардия, брадикардия, аритмия, наджелудочковая экстрасистолия, желудочковая экстрасистолия невысоких градаций) и 2 - опасные (желудочковая экстрасистолия высоких градаций, мерцательная аритмия, наджелудочковая и желудочковая пароксизмальные тахикардии, атриовентрикулярная блокада 2 степени). Первые обнаружены в 85,15%, вторые – в 14,85 % всех случаев аритмий.
Жизненноопасные аритмии сердца встречались существенно чаще у мужчин (35,00 % против 9,88 % у женщин, р<0,05), у лиц старше 40 лет (16,28 % против 6,67 % у молодых, р<0,05), у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями: ИБС и артериальной гипертензией (19,15 % против 11,11 % без сопутствующих заболеваний, р<0,05), при лапаротомической операции (17,46 % против 10,53 % при лапароскопическом вмешательстве, р<0,05), при наличии мерцательной аритмии до операции (100,00 % против 0,00 %, р<0,05).
Синусовые тахикардия и брадикардия до и во время операции чаще ассоциировались с неопасными аритмиями.
В 1 группе лиц до операции по данным ЭхоКГ выявлены: достоверно меньший диаметр восходящей части аорты (3,22 против 3,76 см в группе неопасных аритмий, р<0,05), больший размер левого предсердия (3,55 против 3,07 см, р<0,05), больший конечный диастолический размер левого желудочка (5,10 против 4,82 см, р<0,05), большие толщина задней стенки левого желудочка (1,10 против 0,96 см, р<0,05) и размер правого желудочка (2,32 против 2,21 см, р<0,05).
Кроме того, обнаружены значимые различия в некоторых показателях вариабельности сердечного ритма: по параметрам НР (121,63 в 1 группе, 339,33 во 2 группе, р<0,05), Sigma (37,38 и 55,00, р<0,05), NN 50 (3,63 и 23,00, р<0,05) и RMSD (25,25 и 52,33, p<0,05).
Таким образом, выполненные исследования выявили определённые факторы риска развития жизненноопасных аритмий сердца при проведении плановой холецистэктомии по поводу хронического калькулёзного холецистита. Это: мужской пол, пожилой возраст, лапаротомическая техника операции, наличие сопутствующих ИБС и артериальной гипертензии, исходной мерцательной аритмии, сужение восходящей части аорты, расширение полостей сердца, гипертрофия левого желудочка, снижение вариабельности ритма сердца.
Полученные результаты позволяют рекомендовать пациентам с хроническим калькулёзным холециститом, планируемым на оперативное лечение, выполнять превентивное кардиологическое обследование с применением ЭКГ, холтеровского мониторирования ЭКГ, ЭхоКГ, а в ходе операции – прикроватное мониторирование ЭКГ, что позволит существенно снизить риск формирования интраоперационных жизненнопасных аритмий.