Р.А.Кешишян, НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, Москва
Дренирование – лечебный метод, заключающийся в выведении наружу отделяемого из ран, гнойников, содержимого полых органов, естественных или патологических полостей тела.
На практике до настоящего времени дренирование осуществляется с помощью резиновых или пластмассовых трубок, полосок резины (из использованных хирургических перчаток) или специально изготовленных пластмассовых полос, марлевых тампонов, вводимых в рану или дренируемую полость.
В практике детской хирургии и травматологии среди факторов, от которых зависит исход оперативного лечения (обоснование и выбор оперативного доступа, хирургическая техника и атравматичность вмешательства, гемостаз и применение адекватного шовного материала и др.), особое место занимает умение хирурга определить показания и выполнить дренирование. Стремление к снижению частоты осложнений в послеоперационном периоде побуждают детских хирургов заниматься не только совершенствованием хирургической техники, разработкой новых малотравматичных и органосохраняющих операций, но также разработкой и внедрением в практику оптимальных методов дренирования.
К дренированию предъявляется ряд общих требований:
В хирургии детского возраста, как и во взрослой практике, различают пассивное и активное дренирование.
Пассивное дренирование – отток и эвакуация из полостей и ран скопившейся жидкости (кровь, серома, гнойное отделяемое и т.д.) осуществляется по установленному (резиновые полоски, трубки и т.д.) дренажу самопроизвольно, без дополнительного устройства и принудительной аспирации. Метод простой, однако существенными недостатками его являются медленная эвакуация содержимого из раны (полости) и высокая вероятность сохранения остаточной полости, что в свою очередь не позволяет создать условия для заживления раны первичным натяжением и продлевает сроки лечения.
Кроме того, при пассивном дренировании не всегда имеется возможность достоверно в динамике оценить объем отделяемого из раны.
Активное (аспирационное) дренирование – принудительная и длительная эвакуация отделяемого из ран и патологических полостей, которая обеспечивается различными аспирационными системами за счет создаваемого ими постоянного отрицательного давления в дренаже. Под действием возникающего разрежения по дренажу эвакуируется раневое отделяемое, остаточная полость спадается, стенки ее плотно соприкасаются и срастаются.
Простейшими аспирационными устройствами являются резиновые груши и им подобные конструкции.
В некоторых лечебных учреждениях активное дренирование осуществляют с помощью обычного медицинского шприца, который подсоединяют к наружному концу дренажной трубки. Постоянное отрицательное давление в этом случае обеспечивается фиксацией поршня в вытянутом положении медицинским зажимом или другим приспособлением.
К преимуществам простейших аспирационных устройств можно отнести доступность и дешевизна, простота применения и высокая мобильность больного. Однако подобные дренажные системы не обеспечивают контроль за степенью разряжения, не исключают обратный заброс в рану эвакуированного содержимого, не гарантируют сохранение стерильности внутреннего просвета дренажа при опорожнении резервуара.
Перечисленных выше недостатков лишены используемые в крупных стационарах централизованные вакуумные системы и электрические медицинские отсосы различных конструкций. Централизованная вакуумная система способна круглосуточно обеспечивать дозированное разрежение в дренаже и снижает вероятность инфицирования его просвета из внешней среды. Хорошо себя зарекомендовал и нашел широкое применение в педиатрической практике электрический аппарат «Стойка Лавриновича».
Он так же, как и централизованная вакуумная система, способен постоянно поддерживать в дренаже заданный уровень разрежения.
Основными недостатками этих систем является невозможность активизации больного без отключения его от аспирационного устройства.
Разработанная фирмой «Unomedical» (Дания) аспирационная дренажная система Unovac тм действительно обеспечивает значительные удобства, как для самих пациентов, так и для медицинского персонала.
Постоянный уровень разрежения и полная герметизация дренажной системы, обеспечивающей надежную стерильность позволяют рекомендовать его широкое применение в таких разделах детской хирургии, как в плановой, торакальной, урологии, экстренной (гнойной), травматологии, ортопедии, комбустиологии и др. Стерильность и постоянный уровень разрежения достигаются благодаря применению эластичного резервуара с двумя механическими однонаправленными клапанами, которые препятствуют обратному забросу отделяемого.
Простота обслуживания, легкость конструкции и удобство фиксации резервуара не только к постели, а и к поясу обеспечивают высокую мобильность пациента, что является предпосылкой для более ранней активизации больного. В свою очередь автономность системы и простота в обслуживании позволяют использовать настоящую систему, как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.
Данное обстоятельство позволит в перспективе расширить круг стационаросберегающих операций в детской хирургии, тем самым, обеспечивая значительный лечебный и экономический эффект.
Важной составной частью системы является дренаж Ульмера, который поставляется вместе с остроконечным стилетом. Особенностью данного дренажа является обеспечение равномерного разрежения по всей длине трубки за счет специальной калибровке перфорационных отверстий.
Благодаря стилету-проводнику, установка дренажа осуществляется из раны, а не наоборот, как это делается при традиционном способе дренирования. Соответствие диаметра дренажной трубки и стилета-проводника позволяет выполнить дренирование легко и атравматично для больного.
Наличие градуировки на вакуумной камере и сборном мешке позволяет осуществлять постоянный контроль за объемом и интенсивностью раневого отделяемого, что имеет большое значение в оценке эффективности лечения.
Апробация аспирационной дренажной системы Unovac тм была проведена в двух (в НИИ Неотложной Детской Хирургии и Травматологии и в Областном Детском Ожоговом Центре при ДГБ г. Люберцы) стационарах у 12 оперированных детей с открытыми (2) и закрытыми (2) диафизарными переломами длинных трубчатых костей, закрытым подвертельным переломом бедренной кости (2), неконсолидированным переломом и посттравматическим ложным суставом бедренной кости (1) острым гематогенным остеомиелитом бедренной кости (1), обширными ушиблено-рванными ранами нижних конечностей (1), послеожоговыми рубцовыми контрактурами (2), инфицированной гематомой (1).
Показания к оперативному лечению, методика операции и схема послеоперационного ведения не отличались от обычно применяемых у больных с указанной патологией.
При скелетной травме основополагающими принципами лечения переломов различной локализации являются максимально точное сопоставление костных отломков и их стабильная фиксация.
При открытых переломах длинных трубчатых костей восстановительный период и выздоровление определяются не только репозицией костных отломков, но и тщательной первичная хирургическая обработка и адекватным дренированием раны. При неэффективных методах дренирования реально повышается вероятность возникновения различного рода осложнений, в т.ч. гнойно-воспалительных осложнений.
Метод хирургического лечения острого гематогенного остеомиелита заключается в остеоперфорации и дренировании.
Успешное хирургическое устранение послеожоговых деформирующих контрактур не возможно без адекватного дренирования послеоперационной раны, даже при правильном выбранном методе и техническом исполнении пластического этапа операции.
В наших наблюдениях дренажные системы функционировали от 36 часов до 6 суток, ни в одном случае не отмечено вторичное инфицирование раны. Показаниями к удалению дренажной трубки во всех случаях являлись прекращение поступления раневого отделяемого. Отсутствие осложнений и заживление послеоперационной раны первичным натяжением дают основание считать дренажную трубку Ulmer и низковакуумную аспирационную систему UnoVacTM эффективными для профилактики раневых осложнений у детей.
Отсутствие отечественных аналогов, сбалансированное соотношение потребительских качеств и стоимости низковакуумной дренажной аспирационной системы UnoVacTM позволяют считать, что они будут востребованы не только среди детских хирургов и травматологов, но также и в кругу специалистов, занимающихся «медициной катастроф».
По вопросам приобретения обращаться: ООО «ТРИММ-МЕДИЦИНА» (095) 933-65-95, 265-31-90, 265-31-81, 265-32-17