Статья посвящена современным методам лечения дисменореи. В ней рассмотрены этиология, патогенез дисменореи, классификация и распространенность этого заболевания. Особое внимание уделено вопросам лечения дисменореи. Показано, что основной принцип лечения первичной дисменореи - фармакотерапия, направленная на нормализацию менструального цикла и снижение продукции простагландинов.
Причем лечение должно быть строго индивидуально, в зависимости от выявленных особенностей женского организма - характера боли, необходимости в контрацепции, наличие экстрагенитальной патологии. Обосновано применение прогестерона и низко- и микродозированных комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Гестагены опосредованно снижают продукцию простагландинов и, соответственно, сократительную активность матки, а также влияют на мышечную стенку матки, снижая порог ее возбудимости. КОК путем подавления продукции эстрогенов уменьшают выработку простагландинов, окситоцина, вазопрессина, что в комплексе приводит к снижению тонуса матки и внутрима-точного давления.
По современным представлениям, дисменорея - это циклический патологический процесс, проявляющийся болями внизу живота в дни менструации, сопровождающийся комплексом психоэмоциональных и обменно-эндокринных симптомов. В переводе с греческого языка дисменорея означает «затрудненное менструальное истечение». В отечественной литературе наиболее употребимы термины альгоменорея или альгодисменорея, подразумевающие болезненность менструации, не имеющая органической природы [3, 6].
Клиническое значение боли как симптома нарушения правильного течения физиологических процессов исключительно велико. Главным коллектором болевых ощущений является область гипоталамуса, которая составляет основу для последующей генерализации болевых ощущений и вовлечения в патологический процесс других органов и систем. Поэтому дисменорея сопровождается сим-птомокомплексом, включающим эмоционально-психические, вегетативные, вегетативно-сосудистые и обменно-эндокринные проявления.
При этом может изменяться психический статус больной - от легких невротических состояний до тяжелых психоподобных синдромов, что свидетельствует об участии в патогенезе дисменореи нервной и эндокринной систем организма. Изменения психического и эмоционального состояния возникают в связи с общностью механизмов регуляции эндокринных и психовегетативных функций, находящихся в структурах лимбико-ретикулярного комплекса [4, 7].
Следует учитывать, что болезненная менструация часто оказывается лишь одним из наиболее ярких симптомов гинекологического, соматического или психического заболевания, а иногда их сочетаний.
Поэтому дисменорея классифицируется следующим образом:
Дисменорея I - первичная (спазматическая).
Дисменорея II - вторичная (органическая).
Эта, казалось бы, простая классификация по сути своей является основополагающей в курации больных с данной патологией.
Кроме того, дисменорея может быть компенсированной (медикаментозно) и декомпенсированной [5].
По степени тяжести дисменорея подразделяется на 3 степени:
I степень - характеризуется умеренной болезненностью менструаций без системных симптомов, при которой работоспособность не нарушена и применения анальгетиков, как правило, не требуется.
II степень - характеризуется выраженной болезненностью менструаций, сопровождающейся некоторыми об-менно-эндокринными и нейровегетативными симптомами, нарушением работоспособности и необходимостью приема анальгетиков.
Ill степень - характеризуется сильной (порой нестерпимой) болью во время менструации, комплексом обменно-эндокринных и нейровегетативных симптомов, полной утратой работоспособности. При этой степени дисменореи применение одних анальгетиков неэффективно.
По данным различных исследователей, частота дисменореи составляет 50-80%, при этом нередко статистически учитывают только те случаи дисменореи, которые сопровождаются ухудшением общего состояния и требуют медицинской помощи. Отрадно, что в структуре дисменореи преобладает дисменорея легкой степени тяжести.
Дисменорея - наиболее частая причина пропусков занятий школьницами и временной нетрудоспособности молодых нерожавших женщин. Кроме того, ею нередко страдают женщины с ожирением, одинокие женщины и пациентки, матери которых страдали этим заболеванием [3, 5].
Вторичная дисменорея развивается на фоне органических заболеваний или состояний, наиболее частыми из которых являются:
Диагностический поиск, безусловно, должен идти по пути исключения вторичной дисменореи, т.е. гинекологических заболеваний. Помимо клинико-лабораторных симптомов перечисленных заболеваний, болевой симптом при вторичной аменорее имеет свои особенности:
Вопрос о тактике лечения больных решается индивидуально в зависимости от особенностей фонового заболевания [1, 5, 8].Этиология первичной дисменореи до настоящего времени изучена недостаточно. Полагают, что она обусловлена дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, корково-подкорковых взаимоотношений и сопровождается нарушением синтеза эстрогенов, прогестерона, нейротрансмиттеров и других биологически активных соединений.
Существует несколько теорий ее возникновения, но все они, по-разному объясняя развитие первичной дисменореи, сходятся в одном: всегда в патологический процесс вовлечены женские половые гормоны - эстрогены и прогестерон [4].
В результате нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы нарушается баланс эстрогенов и прогестерона, вследствие чего возникает абсолютная или относительная гиперэстрогения. Эстрогены стимулируют продукцию простагландинов, окситоцина и вазоактивных веществ.Повышение секреции и выброс в полость матки простагландинов в течение менструации - наиболее убедительное объяснение повышения патологической маточной активности, ее сокращений во время менструации, приводящих к ишемии ее ткани, раздражению нервных окончаний, повышению их чувствительности и усиленному восприятию боли [9, 12].
Секреция простагландинов F2a и Е2 находится под контролем фермента циклооксидазы, активный синтез которой происходит преимущественно в лютеиновую фазу цикла при участии определенного уровня как прогестерона, так и эстрогенов, в результате чего контролируется ее нормальное количество. При нарушении баланса эстрогенов и прогестерона, т.е. при относительном снижении концентрации прогестерона и увеличении эстрогенов, значительно стимулируются количественная секреция циклооксигеназы и выброс постагландинов. Ионы К и Са, в норме находящиеся внутриклеточно, попадают в межклеточные пространства, раздражая нервные окончания, приводя к спазму, ишемии, повышению внутриматочного давления, афферентной импульсации боли в гипоталамус [2, 8, 10].
Повышение концентрации простагландинов может приводить к ишемии других органов и тканей, обусловливая такие клинические симптомы, как головная боль, тошнота, тахикардия, обмороки и т.д. Вместе с тем не находит объяснения факт отсутствия дисменореи у женщин с ановуляторными циклами, несмотря на наличие у них относительной гиперэстрогении. По-видимому, это связано с резким дефицитом прогестерона, также необходимого для синтеза простагландинов [9, 11].
Клинические проявления дисменореи
Основной симптом дисменореи - боль это интегративная реакция, состоящая из таких компонентов, как ощущение, сознание, память, эмоции, поведенческие и другие реакции, в реализации которых участвуют сложные системы женского организма: кора головного мозга, ретикулярная формация, лимбическая система и многие другие. Поэтому само восприятие боли у всех женщин различно.
Интенсивность боли зависит от ряда факторов:
Известно, что сильные мотивации, усилия воли самого больного, переключение внимания на какую-либо интеллектуальную деятельность, могут уменьшить или даже полностью подавить болевые ощущения [5].
Дисменорея может возникать с менархе, но частота ее увеличивается к 17-19 годам, когда устанавливаются овуляторные циклы.
По характеру боль обычно тупая, ноющая или схваткообразная, интенсивная, локализуется внизу живота, появляется в первый день менструации и обычно продолжается не более 48 час. За 2 дня до менструации могут появляться слабые боли и дискомфорт в гипогастральной области.
Первичная дисменорея часто сопровождается комплексом психоэмоциональных и обменно-эндокринных симптомов.
Эмоционально-психические: раздражительность, анорексия, депрессия, сонливость, бессонница, булимия, непереносимость запахов, извращение вкуса и др.
Вегетативные: тошнота, отрыжка, икота, познабливание, ощущение жара, потливость, гипертермия, сухость во рту, частое мочеиспускание, тенезмы, вздутие живота и др.
Вегетативно-сосудистые: обмороки, головная боль, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, боли в сердце, похолодание, онемение рук, ног, отеки лица и др.
Обменно-эндокринные: рвота, ощущение «ватных ног«, общая резкая слабость, зуд кожи, боли в суставах, отеки, полиурия и т.д.
Это очень важно учитывать при лечении данного патологического состояния.
Наиболее частые из этих симптомов: тошнота, рвота, отрыжка, сухость во рту, слабость, вздутие живота, зуд кожи, депрессия, булимия, раздражительность, извращение вкуса.
Следует отметить, что выраженность различных симптомов дисменореи неодинакова в разных возрастных группах. По данным В.Н.Прилепской (2002), в подростковом возрасте преобладает болевой симптом, с увеличением возраста начинают доминировать психоэмоциональные нарушения, которые максимальны у женщин преме-нопаузального периода.
Диагностика и дифференциальная диагностика дисменореи должны быть направлены, прежде всего, на исключение экстрагенитальной и гинекологической патологии, которая сопровождается острыми болями, в том числе возникающими в период менструации. Это в первую очередь острый холецистит, аппендицит, почечная колика, острый пиелонефрит. К сожалению, врачебные ошибки при оценке состояния больной именно в период менструации не столь редки у врачей различных специальностей, что может быть причиной задержки в оказании необходимой помощи.
Таким образом, успех в ведении больных с дисменореей определяется, прежде всего, точной диагностикой ее причин.Для установления причины дисменореи необходимо тщательное обследование пациентки с использованием комплекса диагностических методов:
Трудно переоценить значение анамнестических данных, в частности, изучения гинекологического анамнеза, особенностей менструального цикла, течения родов и послеродового периода, сведений об экстрагенитальной патологии, наследственности.
Большое значение имеет уточнение характера боли: интенсивность, характер локализации, иррадиация, время появления и исчезновения. Особое внимание необходимо уделить оценке эффективности проводимой ранее терапии.
Лечение дисменореи
Основной принцип лечения первичной дисменореи -фармакотерапия, направленная на нормализацию менструального цикла и снижение продукции простагландинов. При этом лечение должно быть строго индивидуально, в зависимости от выявленных особенностей женского организма (характер боли, необходимость контрацепции, наличие экстрагенитальной патологии).
Основными негормональными средствами лечения первичной дисменореи являются:
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): аспирин, индометацин, диклофенак, напроксен, новиган, кетонал и др. являются ингибиторами простагландин-синтетазы. Они понижают содержание простагландинсинтетазы в крови и купируют дисменорею. Целесообразность их применения в течение первых 48-72 часов после начала менструации определяется тем, что простагландины выделяются в кровь в максимальных количествах именно в это время. НПВП быстро всасываются и действуют в течение 2-6 час.
Многие из них необходимо применять 2-4 раза в день. Эти препараты дополняют и усиливают лечебные свойства КОК при дисменорее. Обычно их назначают во вторую фазу цикла. В тяжелых случаях - в течение всего менструального цикла. В сочетании с гормональной терапией достаточно принимать по 1 таблетке в день. Это очень важно, так как применение НПВП может сопровождаться рядом побочных эффектов (диспепсия, диарея, кожная сыпь, нарушение функции почек и проч.).
Патогенетическое обоснование лечения дисменореи
Немаловажное значение в лечении дисменореи имеет витаминотерапия. В частности, витамин Вб, который способствует нормализации корково-подкорковых взаимоотношений. Его назначают по 50-100 мг перорально в течение 3-4 мес ежедневно, во время менструации дозу увеличивают до 200 мг.
Эффективна для лечения дисменореи и психотерапия, воздействующая на реактивный компонент боли. Использование психо-и нейротропных препаратов, транквилизаторов и наркотических средств рекомендуется только после консультации психоневролога и психиатра, чтобы не осложнить течение заболевания.
Поскольку аменорею можно рассматривать как эмоционально-болевой стресс, патогенетически оправданно в целях уменьшения боли применять антиоксиданты, например, витамин Е по 150-200 мг в сутки перорально за 3-4 дня до менструации.
Для лечения первичной дисменореи используют также спазмолитики, блокаторы кальциевых каналов, неспецифические анальгетики, магний и т.д. Ионы магния уменьшают возбудимость нейронов и замедляют нервно-мышечную передачу. Назначают препарат Магне-Вб по 2 таблетки 2-3 раза в день.
Важным в лечении дисменореи является использование природных и физических факторов: диадинамотермии, гальванизации «воротниковой» зоны по Щербаку, эндоназальной гальванизации, ароматерапии. Эти процедуры назначают курсами по 2-3 цикла, начиная с первого дня менструации на протяжении 5-7 дней.Патогенетически обоснованным методом лечения дисменореи является гормональная терапия. С целью лечения дисменореи применяются гестагены и комбинированные гормональные контрацептивы.
Из гестагенов используются:
Гестагены принимаются во вторую фазу цикла. Они не влияют на овуляцию, вызывают полноценную секреторную трансформацию эндометрия, подавляют пролиферативные процессы в эндометрии, снижают митотическую активность клеток, что способствует снижению продукции простагландинов и, соответственно, сократительной активности матки. Среди гестагенов выгодно выделяется натуральный прогестерон (Утрожестан) который оказывает влияние на мышечную стенку матки, снижая порог ее возбудимости благодаря В-метаболитам. Все это приводит к ослаблению или исчезновению дисменореи.
В связи с этим, препаратом выбора для лечения дисменореи является Утрожестан, так как это натуральный микронизированный прогестерон, он полностью идентичен эндогенному прогестерону, который вырабатывается в организме женщины. При его получении используется растительное сырье диоженин, который экстрагируют из мексиканского растения Ямс (род Diascorea).
Капсулы Утрожестан содержат 100 мг прогестерона в арахисовом масле и используются для перорального и вагинального применения.
Утрожестан имеет ряд особенностей, присущих только натуральному прогестерону:
Клинические эффекты Утрожестана аналогичны эндогенному прогестерону:
Доказано, что Утрожестан не оказывает негативного влияния на жировой, углеводный обмен, уровень артериального давления, коагуляционный потенциал крови и массу тела. В связи с этим, его можно назначать пациенткам с сахарным диабетом, ожирением, метаболическим синдромом, гипертонической болезнью.
При дисменорее Утрожестан рекомендуется применять перорально по 2-3 капсулы в сутки с 16 по 25 день цикла. Наиболее эффективны в лечении дисменореи комбинированные оральные контрацептивы. Они особенно предпочтительны для пациенток, нуждающихся в контрацепции.
Лечебный эффект КОК при дисменорее обеспечивается подавлением гормональной функции яичников, приводящей к ановуляции. Вследствие снижения продукции эстрогенов уменьшается выработка простагландинов, окси-тоцина, вазопрессина, что в комплексе приводит к уменьшению тонуса матки, внутриматочного давления, обусловливая устранение болевого синдрома.
Для лечения дисменореи оптимально применение низко- и микродозированных КОК. Выбор препарата осуществляется с учетом следующих требований:
Идеальным препаратом, отвечающим этим требованиям, является Линдинет 20 - микродозированный монофазный гестаген-эстрогенный контрацептив («Гедеон Рихтер», Венгрия), который содержит 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена. Гестоден является активной формой прогестагена, не требующей превращений в печени, в то время как другие прогестагены приобретают активность, подвергнувшись печеночному метаболизму. Это очень важное обстоятельство при лечении дисменореи, особенно сопровождающейся обменно-эндокринными нарушениями.
Гестоден обладает самой высокой биодоступностью, благодаря чему его содержание в таблетке достаточно низкое. Его период полувыведения составляет 12 часов, что достаточно для поддержания постоянной концентрации гормонов в крови. Кроме того, доза гестодена, подавляющая овуляцию (30 мкг) значительно ниже, чем у других гестагенов (левоноргестрел, дезогестрел - 60 мкг, ди-еногест - 1000 мкг). Гестоден имеет высокий аффинитет к половые стероиды связывающему глобулину (ПССГ), поэтому длительное применение Линдинета 20 способствует снижению сывороточного уровня свободного тестостерона и уменьшению андрогензависимых изменений кожи (акне, себорея, гирсутизм).
Линдинет 20 назначают с первого дня цикла по 1 таблетке в день в течение 21 дня. Курс лечения - от 6 месяцев и более. На фоне его приема основной симптом дисменореи - боль - значительно уменьшается или купируется уже в течение первого или второго месяца.
Линдинет 20 не вызывает метаболических эффектов, т.е. не влияет на массу тела, артериальное давление, уровень глюкозы в крови. Поэтому он хорошо переносится и его можно назначать подросткам, женщинам, страдающим нетяжелыми формами сахарного диабета.
Таким образом, преимуществами Линдинета 20 перед другими КОК, обеспечивающими его выбор для лечения дисменореи являются:
Адекватное лечение дисменореи обеспечивает не только сохранение качества жизни женщины, но и является профилактикой нарушений ее психосоматического состояния и репродуктивного здоровья.
Источник информации: http://medi.ru