Первичная медико-санитарная помощь стоит в центре системы здравоохранения. Ее основные функции включают обеспечение первого контакта с врачом, оказание основных видов медицинской и профилактической помощи, а также осуществление помощи пациентам в координации и интеграции медицинского обслуживания. Если система работает хорошо, каждая из этих величин вносит свой вклад в улучшение показателей здоровья и экономическую эффективность деятельности. В данной статье приводятся данные Международного обзора политики здравоохранения, проводимого в 2004 г. Фондом Содружества в Австралии, Канаде, Новой Зеландии, Великобритании и Соединенных Штатах. Это – седьмой из серии ежегодных международных обзоров и касается проблем первичной помощи и амбулаторного обслуживания.
Особенностью Соединенных Штатов является высокий процент специалистов (60% и более, в зависимости от определения), сочетание врачей первичной помощи, системы разделения расходов, и высоких показателей незастрахованного населения. В Австралии, Канаде, Новой Зеландии и Великобритании первичную помощь оказывают в основном врачи общей практики (ВОП) и семейные врачи; специалисты составляют менее половины от общего числа врачей. Особенностью Великобритании является обязательная регистрация пациентов у ВОП и эти врачи обслуживают пациентов также и во внерабочее время. Это также единственная страна, которая оплачивает медицинскую помощь на подушевой основе. Остальные четыре страны оплачивает медицинскую помощь на основе гонорара за услугу, хотя Новая Зеландия движется в сторону подушевой оплаты. Кроме того, Великобритания обеспечивает наиболее всеобъемлющий охват страхованием, пациенты платят мало или вообще не платят. Канада также полностью охватывает страхованием врачебную помощь, но существуют некоторые пробелы в отношении фармацевтической помощи. Системы всеобщего страхования Австралии Новой Зеландии предусматривают разделение расходов за визит к врачу, а также за другие виды помощи.
В ходе опроса выяснялось мнение респондентов о системе здравоохранения в целом, ее надежности и общих расходах. По сравнению с предыдущими опросами, наиболее отрицательное мнение складывалось о Соединенных Штатах, а наиболее положительное о Великобритании. Одна треть респондентов США призывала к перестройке здравоохранения. Мнение же респондентов о системе здравоохранения Великобритании напротив улучшилось, по сравнению с опросом 2001 г. В Новой Зеландии и Канаде мнение о здравоохранении стало более положительным в течение шестилетнего периода, но отмечалось заметное сокращение числа желающих его перестройки. Тем не менее, во всех этих странах большинство респондентов призывают к проведению основных реформ. Более того, во всех пяти странах только меньшинство взрослых пациентов «абсолютно уверены», что они получат высококачественную и безопасную медицинскую помощь.
Что касается вопросов о расходах пациентов из личных средств, то отмечаются значительные расхождения. Соединенные Штаты имеют наибольшую долю этих расходов, Великобритания наименьшую. Более одной четверти взрослых пациентов в США (как застрахованных, так и незастрахованных) платят за медицинскую помощь из своих личных средств более 1000 долларов, что значительно превышает подобные показатели в других странах.
Наличие постоянного врача или постоянного места для обращения за медицинской помощью обеспечивает необходимую основу для первичной помощи. Подавляющее большинство взрослого населения во всех пяти странах имеют постоянного врача или медицинское учреждение, такое как клиника, центр здоровья или групповая практика. Соединенные Штаты отличаются тем, что примерно один из десяти взрослых не имеют постоянного врача или медицинского учреждения и почти один из пяти не имеют постоянного врача. За исключением Соединенных Штатов, эти взаимоотношения построены на долгосрочной основе. Почти две трети взрослых жителей Великобритании обращаются к одному и тому же врачу или учреждению более пяти лет, та же картина наблюдается в Австралии, Канаде и Новой Зеландии. В США только 37% взрослого населения имеет такие длительные взаимоотношения.
Что касается доступности медицинской помощи по времени ожидания, то существуют значительные различия между странами. Большинство жителей Новой Зеландии и Австралии ответили, что они попадают на прием к врачу в день обращения. По сравнению с этим, только одна треть или менее жителей Канады и США сообщили о таком быстром доступе. Жители Канады и США также указали на длительные сроки ожидания, при этом 20-25% пациентам приходится ждать назначения к врачу, по крайней мере, шесть дней. Однако такие длительные сроки ожидания редко встречаются в Австралии или Новой Зеландии. Трудность в получении помощи в ночное время, выходные дни или праздники представляет серьезную проблему во всех пяти странах. Хотя в основном эти проблемы характерны для Соединенных Штатов, большинство респондентов в Австралии и Канаде заявили о трудностях в получении медицинской помощи во внерабочее время. Даже в Новой Зеландии, где показатель трудности в доступе самый низкий, одна треть взрослого населения указала на трудности в доступе во внерабочее время.
Медицинские консультации по телефону обеспечивают потенциальный источник доступности первичной помощи во внерабочее время. В Великобритании действует 24-часовая прямая телефонная связь с НСЗ, предоставляющая консультативную сестринскую помощь и информационные услуги. После успешного двухлетнего опыта работы этой услуги в Великобритании и Канаде, этому примеру последовали Соединенные Штаты.
Проблема доступности медицинской помощи также связана с расходами. Процент взрослого населения, не обращающегося за медицинской помощью из-за ее стоимости, тесно связан с системами страхования этих стран. При системе, характеризующейся высокими показателями незастрахованности и разделения расходов для застрахованных, наиболее вероятным примером являются Соединенные Штаты, где взрослое население при заболевании может не обращаться к врачу, не делать рекомендуемые исследования, отказаться от диспансерного наблюдения, не приобретать прописанные лекарства по причине расходов. Такая же картина наблюдается и в Новой Зеландии, ее показатели необращаемости к врачу выше, чем в остальных трех странах. В Великобритании и Канаде проблема доступности медицинской помощи, связанной с расходами, не является актуальной. Австралия стоит где-то посередине. Особенно остро эта проблема ощущается среди малоимущих граждан, здесь опять лидируют Соединенные Штаты, где доля таких граждан составляет 57%, в Великобритании – 12%, Канаде – 26%, Австралии – 35%, Новой Зеландии - 44 %.
Скорая помощь является надежным показателем того, насколько хорошо системы здравоохранения удовлетворяют потребности пациентов. Показатели использования служб скорой помощи значительно выше в Канаде и Соединенных Штатах, чем в трех других странах. Жители Канады и США также скорее обратятся за медицинской помощью в отделения скорой помощи, чем в обычное медицинское учреждение. В этих двух странах такие визиты в отделения скорой помощи составляют примерно половину обращений в скорую помощь. В других трех странах также было установлена замена постоянного врача обращениями в скорую помощь, но в меньшей степени. Качество скорой помощи вызывает обеспокоенность во всех странах. Длительное время ожидания (два часа и более) – обычная практика. Особенно остро эта проблема ощущается в Канаде, но длительные сроки ожидания характерны также для Великобритании и Соединенных Штатов. Во всех странах отмечается нехватка последующего наблюдения, что свидетельствует о нарушении преемственности с врачами первичной помощи. Среди опрашиваемых лиц – 28-36% заявили, что их врач, по-видимому, не был информирован о помощи, полученной ими в отделениях скорой помощи.
Улучшение координации и преемственности помощи являются основными задачами инициатив в области первичной помощи. Отсутствие координации помощи в различных медицинских учреждениях может привести к врачебным ошибкам, снизить качество и исходы заболеваний, увеличить шансы дублирования помощи и создать неблагоприятную атмосферу для пациентов. Проблемами координации занимаются во всех пяти странах. Обращения к нескольким врачам и другим специалистам здравоохранения – является нормой, с незначительными расхождениями по странам. Один из четырех жителей в каждой из стран сталкивался с проблемой координации помощи, основанной на трех индикаторах: результаты анализов или медицинские карты отсутствовали во время назначенного приема у врача; пациентам назначали дублированные тесты или процедуры; пациенты получали противоречивую информацию. По всем индикаторам показатели были значительно выше в США, по сравнению с тремя из четырех стран.
Примерно два из пяти взрослых заявили, что они регулярно принимают прописанные им лекарства, причем большинство из их принимает несколько лекарств. Среди тех, кто регулярно принимает лекарства регулярно, часто наблюдалось отсутствие контроля со стороны врачей, что повышало риск несовместимости лекарственных средств. Часть респондентов сообщили, что врач не предупреждал их о побочных эффектах лекарств. Что касается этих показателей, то они наиболее часто встречались в Великобритании, но они были высоки во всех странах.
Что касается своевременности получения результатов лабораторных и диагностических исследований и их точности, то 16-28% заявили, что они либо не получили результатов, либо они не были им четко разъяснены. Эти показатели были значительно ниже в Австралии и выше в Канаде по сравнению с другими странами. 16-28% пациентов заявили, что они получили неправильные результаты тестов (ложно положительные или ложно отрицательные) или, что их поздно известили о наличии неблагоприятных результатов. Показатели ошибок в тестах были самыми высокими в Канаде, Новой Зеландии и Соединенных Штатах.
Основной целью усилий по улучшению деятельности системы здравоохранения и первичной помощи является обеспечение помощи, центрированной на пациенте. Данное исследование выявило упущенные возможности в определении предпочтений или проблем пациентов, установлении связи между пациентом и врачом, или привлечении пациентов к принятию решений, касающихся медицинской помощи. Во всех странах большинство респондентов оценивали своих врачей положительно, и большинство отмечали, что их врач всегда выслушивал их внимательно и четко разъяснял им разные вещи. Не столь положительное мнение во всех странах складывалось о времени, уделяемом им врачом. Наиболее положительно высказывались пациенты из Новой Зеландии и Австралии, наименее положительно в Соединенных Штатах.
Основным критерием высококачественной первичной помощи является особое предпочтение, отдаваемое профилактической помощи, консультативной помощи и осведомленности о проблемах пациентов. Данные опроса свидетельствуют о недостаточности мер по укреплению здоровья во всех пяти странах. Что касается клинической профилактической помощи, однако, то ведущее место в рейтинге стран занимают Соединенные Штаты. Во всех странах отмечается недостаточный контроль за соблюдением пациентами рекомендуемой профилактической помощи. Кроме того, во всех странах снижается процент лиц пожилого возраста, охваченных прививками против гриппа, причем самые низкие показатели отмечены в Канаде и Новой Зеландии. При сравнивании показателей частоты проведения таких профилактических исследований, как тест Папаниколау и маммография для фиксированных возрастных групп (мазки Пап – 25-64 лет) и маммограммы (50-64), самые низкие показатели за последние два года были в Великобритании и самые высокие в Соединенных Штатах.
В целом во всех странах отмечается нехватка внимания к профилактике. По крайней мере, половина опрашиваемых в каждой стране заявили, что их врач не высылает им памятки, не обеспечивает консультаций по вопросам веса и физической нагрузки, и не интересуется не было ли в последнее время эмоциональных переживаний, отразившихся на здоровье. Нехватка консультаций по вопросам веса особенно ощущается, учитывая зарождающиеся эпидемии ожирения и диабета во всех пяти странах. Исследование также выявило, что врачи первичной помощи часто не выявляют симптомы депрессии, несмотря на тот факт, что скрининг мог бы улучшить исходы психических заболеваний.
Отсутствие помощи, центрированной на пациенте, особенно касается лиц, страдающих хроническими заболеваниями. Одна треть или более лиц с диагнозом хронических заболеваний сказали «нет» на вопрос о том давал ли их врач рекомендации по лечению на дому.
В качестве одного из приоритетов политики в пяти странах является обеспечение выбора врача и медицинского учреждения. Было установлено, что большинство жителей этих стран вполне удовлетворены текущем объемом выбора.
Отмечается повышение интереса к расширению доступа пациентов к их медицинским картам, который варьирует от низкого - 28% в Великобритании до высокого – 51% в Соединенных Штатах.
Интерес к общению с врачом по электронной почте существует, но, по-видимому, менее распространен, чем желание получить доступ к медицинским картам. Среди тех, кто имеет доступ к Интернету, но не общается с врачом по электронной почте, менее половины опрошенных во всех пяти странах хотели бы получить доступ к электронной почте для общения со своим врачом. Следует отметить, что приблизительно один из пяти взрослых в каждой из стран не имеет доступа к Интернету.
Первичная медико-санитарная помощь является основой успешной деятельности системы здравоохранения и играет важную роль в обеспечении качества медицинской помощи, ее стоимости и результативности. Кроме того, первичная помощь оказывает влияние на удовлетворенность населения системой здравоохранения. Во всех пяти странах отмечаются недостатки в обеспечении безопасной, эффективной, пациентоцентрированной, своевременной и доступной помощи. Результаты исследования указывают на возможность выработки политики и использования инициатив других стран. Тогда как основное внимание по безопасности в основном сосредотачивается на больничной помощи, опыт использования первичной помощи также указывает на ряд дополнительных проблем. Отмечаются высокие показатели ошибок в лабораторных исследованиях. Также высок риск ошибок в назначении лекарственных средств и их взаимодействии, учитывая значительное число жалоб опрашиваемых на недостаточный контроль со стороны врачей, особенно в отношении побочных явлений.
Исследование также выявило недостатки в оказании эффективной помощи в отношении лечения хронических заболеваний в домашних условиях и пробелы в получении рекомендуемой профилактической помощи. Исключение составляют лишь Соединенные Штаты, которые достигли хороших успехов в области клинических профилактических мероприятий, что свидетельствует о том, что четкое руководство политикой и использование рыночных механизмов может изменить картину. Это – инициатива частного сектора, что соответствует национальной политике. Однако в Соединенных Штатах, также как и в других странах, только меньшинство пациентов сообщают о том, что их врачи обращают внимание на их эмоциональное здоровье, несмотря на рекомендации Целевой Группы по профилактической помощи США.
Доступ к медицинской помощи играет центральную роль в успешной деятельности системы здравоохранения и усилиях по перестройке первичной помощи. Высокие показатели доступности медицинской помощи в день обращения в Австралии и Новой Зеландии свидетельствуют о возможности перестройки систем. Тот факт, что эти страны также имеют низкие показатели использования скорой помощи и более короткие сроки ее ожидания свидетельствует о том, что своевременный доступ к первичной помощи может помочь снизить спрос на службы скорой помощи и совершенствовать преемственность помощи.
Система разделения расходов на первичную помощь также может подорвать ее доступность, удерживать пациентов от участия в профилактических мероприятиях, а также способствовать неравенству. Особенно остро эта проблема ощущается в Соединенных Штатах, где высоки показатели незастрахованности, а застрахованные пациенты сталкиваются с растущими тарифами разделения расходов, что приводит к неравенству, особенно среди национальных меньшинств.
Лидеры по разработке политики во всех пяти странах разрабатывают стратегии по улучшению первичной помощи. Масштабы этой деятельности разнятся, что дает прекрасную возможность для межгосударственного сотрудничества.
Усилия по перестройке первичной помощи включают инновационные системы оплаты, которые вознаграждают деятельность высокого качества и бригадный подход к обеспечению помощи. Например, новые Организации Первичной Помощи Новой Зеландии - междисциплинарная модель помощи для зарегистрированного населения, основана на формуле финансирования с учетом потребностей населения, причем основное внимание уделяется увеличению выплат на медицинскую помощь Маори и другим категориям малоимущего населения. Новые контракты для ВОП в Великобритании, основанные на материальном стимулировании, предусматривают вознаграждение за качество обслуживания.
Национальные инициативы предлагают многочисленные примеры по улучшению обслуживания населения во внерабочее время. Австралия реализовала ряд демонстрационных проектов по оказанию первичной помощи во внерабочее время и планирует объединить деятельность круглосуточных клиник ВОП с отделениями скорой помощи. Канада недавно учредила Транзиционный Фонд Первичной Помощи для поощрения моделей круглосуточного обслуживания и бригадного обслуживания, основное внимание которых сфокусировано на укреплении здоровья и лечения хронических заболеваний. В Великобритании организована круглосуточная горячая линия, укомплектованная сестринским персоналом, и центры общей доступности для оказания помощи всем желающим во внерабочие часы. В Дании работают вечерние клиники и системы связи с врачами по телефону.
Основное внимание политики направлено на снижение стоимостных барьеров в оказании профилактической и первичной помощи. Новая Зеландия снижает тарифы разделения расходов для малоимущих, детей, престарелых и национальных меньшинств в качестве части своей инициативы в области первичной помощи, причем конечная цель состоит в создании всеобщей низкостоимостной помощи для всех.
Вероятно наиболее мощным инструментом политики в области здравоохранения, используемых этими странами, являются инвестиции в информационные технологии. Электронные медицинские карты и электронные системы прописывания лекарств могут снизить врачебные ошибки, напоминать врачам и пациентам о профилактической помощи и последующем наблюдении, а также облегчать обмен информацией между различными медицинскими учреждениями. Великобритания внесла значительные инвестиции в интегрированную единую информационную систему, включающую как первичную помощь, так и помощь при острых заболеваниях.
Хотя в политике изучаемых стран существуют различия, все они стремятся найти правильную комбинацию для совершенствования первичной помощи и достижения высококачественной системы здравоохранения.