А.И. Парфенов, Центральный НИИ гастроэнтерологии, Москва
Диарея - частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс. У здоровых людей частота стула может изменяться от 3-х раз день до 3-х раз в неделю и лишь изменения в объеме и консистенции стула, а также примесь крови, гноя или остатков непереваренной пищи указывают на болезнь.
Любая диарея - это клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике. Даже незначительное увеличение количества жидкости в кале ведут к неоформленному или жидкому стулу.
В патогенезе диареи участвуют 4 механизма: кишечная секреция, повышение осмотического давления в полости кишки, кишечная экссудация и нарушение транзита кишечного содержимого. Механизмы диареи тесно связаны между собой, тем не менее, для каждого заболевания характерен преобладающий тип. Этим объясняются особенности клинических проявлений различных типов диареи.
Гиперсекрецию воды и электролитов вызывают бактериальные токсины, энтеропатогенные вирусы, желчные кислоты, простагландины и некоторые другие биологически активные вещества. Секреторная форма характеризуется безболезненной, обильной водной диареей (обычно более 1 л).
Осмолярная диарея развивается при нарушении кишечного пищеварения и всасывания, накапливания в просвете кишки осмотически активных веществ, вызывающих активный приток натрия и воды. У больных с нарушенным всасыванием пищевых веществ преобладает полифекалия, т.е. необычно большое количество каловых масс, представленных неусвоенными остатками пищи. При осмолярной диарее стул обильный и содержит большое количество остатков полупереваренной пищи.
Экссудативная диарея возникает вследствие поступления воды и электролитов в просвет кишки при эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки или при повышении гидростатического давления в лимфатических сосудах. Этот тип диареи характерен для воспалительных заболеваний кишечника. При экссудативной диарее стул жидкий, часто с кровью и гноем.
Гиперкинетическая диарея развивается при ускорении пропульсивной моторики кишечника. Уменьшение времени контакта в первую очередь вызывают неврогенные факторы, секретин, панкреозимин, гастрин, простагландины и серотонин. Этот тип диареи свойственен больным с синдромом раздраженного кишечника. При гиперкинетической диарее стул жидкий или кашицеобразный, частый, но суточное количество его не превышает 200-300 г. Замедленная скорость транзита сочетается с избыточным бактериальным обсеменением тонкой кишки и наблюдается при склеродермии и синдроме слепой кишки.
Различают острую и хроническую диарею. Диарея называется острой, если продолжается менее двух недель. Острая диарея обычно имеет инфекционную этиологию. Основными возбудителями являются сальмонеллы, кампилобактерии, шигеллы, кишечная палочка с патогенными свойствами, кристоспоридии, вибрионы, иерсинии и ротавирусы. Инфекционная диарея сопровождается тошнотой, рвотой, схваткообразными болями в животе и в легких случаях прекращается самостоятельно. Тяжелые формы быстро приводят к обезвоживанию и истощению. Кровавый жидкий стул указывает на повреждение слизистой оболочки кишечника патогенными микробами и может быть первым симптомом фульминантной формы язвенного колита. Острая диарея развивается приблизительно у 25% больных, получающих антибиотики.
Диарея считается хронической, если продолжается свыше трех недель. Хроническая диарея является симптомом многих заболеваний и выяснение причин ее должно начинаться с данных анамнеза, физического исследования и макроскопии фекалий. При сборе анамнеза следует обратить внимание на особенности начала, объем стула, наличие тенезмов и дефекаций в ночное время суток, связь диареи с болями в животе, присутствие крови в стуле, изменения веса тела. При болезнях тонкой кишки, стул - объемный, с остатками пищи. При болезнях толстой кишки стул частый, но менее обильный и может содержать кровь, гной и слизь. В отличие от энтерогенной, диарея, связанная с патологией толстой кишки, в большинстве случаев сопровождается болями в животе. При болезнях прямой кишки, последняя становится более чувствительной к растяжению и стул становится частым и скудным, появляются тенезмы и ложные позывы к дефекации.
Диарею вызывает повышенное поступление желчи в подвздошную и слепую кишку. Оно может быть связано с нарушением всасывания желчных кислот в подвздошной кишке, быстрым пассажем ее по тонкой кишке, холецистэктомией и нарушением сократительной функции желчного пузыря. В этих случаях желчь, обладая детергентными свойствами, вызывает гиперкинезию кишечника и гиперсекрецию воды и электролитов. Подобную диарею мы называем холагенной, которая характеризуется частым обильным водянистым стулом ярко желтой или зеленой окраски. У большинства больных она сочетается с болями в правой подвздошной области.
Ряд терапевтических позиций является общим для каждого из 4 типов диареи. К ним относятся диета, адсорбенты, вяжущие и обволакивающие вещества. При любом типе диареи создаются благоприятные условия для количественного и качественного изменения кишечной микробиоты. Поэтому всем больным показаны антибактериальные препараты, пребиотики и пробиотики.
В острый период диареи из рациона в значительной степени ограничивают или исключают пищевые продукты, усиливающие моторно-эвакуаторную и секреторную функцию кишечника. Для больных глютеновой энтеропатией (целиакией) и гиполактазией аглютеновая и алактозная диеты имеют этиотропное значение, и строгое их соблюдение приводит к выздоровлению.
Выраженная острая диарея может требовать срочной замены жидкости и электролитов, чтобы устранить дегидратацию, электролитную недостаточность и ацидоз. При отстутствии тошноты и рвоты регидратация осуществляется назначением углеводно-электролитных растворов внутрь. Эти растворы быстро всасываются и легко приготавливаются. В 1 л воды растворяются 5 г (1 ст. ложка) поваренной соли, 5 г (1 ст. ложка) питьевой соды, 20 г (4 ст. ложки ) сахара. Имеются и готовые дозированные порошки, содержащие натриево-калиевые соли и глюкозу, например, цитраглюкосолан, регидрон, гастролит.
При острых инфекционных диареях применяют антибиотики, противомикробные средства из группы хинолонов (нитроксолин), фторхинолонов (таривид, цифран и др.), триметоприм-сульфаметоксазол (бисептол), производные нитрофурана (эрсефурил, фурадонин, фуразолидон) и кишечные антисептики эрсефурил и интетрикс. Эти препараты эффективны в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных патогенных кишечных бактерий, грибов рода Сandida, а также Entamoeba hystolitica.
Таблица 1. Этиология и патогенез диареи
|
Патогенез диареи
|
Этиология
|
Стул
|
| I. Секреторная (повышенная секреция воды и электролитов в просвет кишки) |
|
Обильный водянистый |
| II. Осмолярная (сниженная абсорбция воды и электролитов) |
|
Полифекалия, стеаторея |
| III. Экссудативная(приток воды и электролитов в просвет кишки ) |
|
Жидкий необильный слизь, кровь |
| IV. Гипер- и гипокинетическая(повышенная или сниженная скорость транзита кишечного содержимого) |
|
Жидкий или кашицеобразный, необильный |
Таблица 2. Пищевые продукты, усиливающие диарею
|
Пищевой фактор
|
Источник
|
Причины
|
| Лактоза | Молоко, сливки, йогурт, сыры, шоколад | Дефицит лактазы в слизистой оболочке тонкой кишки |
| Фруктоза | Яблоки, груши, виноград, мед, финики, орехи, рис, плодово-ягодные спиртные напитки | Если количество фруктозы превышает всасывательную способность тонкой кишки |
| Сахар | Пищевой сахар | Дефицит сахаразы в слизистой оболочке тонкой кишки |
| Трегалаза | Грибы | Дефицит трегалазы в слизистой оболочке тонкой кишки |
| Крахмал | Картофель | Дефицит a- и/или g-амилазы и/или изомальтазы |
| Сорбитол и маннитол | Сок яблока, сок груши, жевательные резинки | Повышение осмотического давления химуса |
| Кофеин | Кофе, чай, кока-кола, спиртные напитки | Увеличение содержания циклического АМФ в энтероцитах |
| Грубая растительная клетчатка | Черный хлеб, отруби, овсяная, гречневая и ячневая крупы, сырые овощи, фрукты | Раздражение механорецепторов слизистой оболочки кишечника |
| Соединительная ткань | Грубые сорта мяса, рыбы, птицы | Раздражение механорецепторов слизистой оболочки кишечника |
Для любого типа диареи характерны нарушения кишечной микробной флоры. Поэтому одним из направлений в лечении диарейных заболеваний является создание биологических препаратов, способных восстанавливать нарушенную микробную флору кишечника. Задача подобных агентов состоит в том, чтобы регулярно доставлять в кишечник фармакологически значимые дозы нормальных представителей кишечной флоры (пробиотики), добавлять в рацион продукты, способствующие их размножению в кишечнике, или же продукты метаболизма нормальной флоры, способствующие обеспечению морфокинетической функции и колонизационной резистентности (пребиотики). Предпринимаются также попытки к созданию препаратов комбинированного действия (синбиотики).
Главным образом используют хорошо изученных и полезных для организма представителей симбионтной кишечной микрофлоры - бифидобактерий и лактобактерий. Для того, чтобы обеспечить терапевтический эффект, пробиотики должны отвечать следующим требованиям. Они должны обладать устойчивостью к действию соляной кислоты и желчи, способностью к адгезии к стенке кишки, размножению, продукции антимикробных субстанций, антагонизмом по отношению к патогенным бактериям, клинически подтверждаемым эффектом.
Живые культуры нормальной микробной флоры выживают в кишечнике человека от 1 до 10% от общего количества и способны в какой-то мере хотя бы временно поддерживать ее физиологическую функцию. Одним из пробиотиков, отвечающих перечисленным выше требованиям, является Линекс. Курс лечения может длиться от 1 - 2 недель до 1 - 2 месяцев. В состав препарата входят 3 представителя нормальной кишечной микрофлоры - бифидобактерии, лактобактерии и энтерококки, что позволяет "заселить" все необходимые отделы кишечника (толстый - бифидобактериями, тонкий - лактобациллами и энтерококками).
Таким образом, Линекс действует на всем протяжении кишечника, что обеспечивает препарату высокую эффективность. Важным преимуществом препарата является возможность его использования параллельно с началом антибиотикотерапии - в качестве профилактики дисбиоза и антибиотикоассоциированной диареи. Это свойство Линекса реализуется за счет высокой степени антибиотикорезистентности входящих в его состав бактерий.
В эту группу входят адсорбенты, вяжущие и обволакивающие препараты. К ним относятся белая глина, полифепан, фильтрум, смекта и субсалицилат и субнитрат висмута. Данные препараты назначают в межпищеварительный период, 3-4 раза в день. Адсорбенты особенно показаны больным холагенной диареей (холереей).
Для лечения диареи часто применяется лоперамид, который снижает тонус и моторику кишечника, вследствие связывания с его опиоидными рецепторами. Антидиарейное действие препарата направлено на m-опиоидные рецепторы энтериновой системы. Лоперамид противопоказан больным с кровавой диареей, т.к. при воспалительных заболеваниях любой этиологии существует опасность токсической дилатации кишечника.
В каждом конкретном случае врач должен выяснить: является диарея острой или хронической, - установить этиологию и патогенез диареи (инфекция, нарушение всасывания, нарушение моторики и др.), - установить диагноз заболевания, симптомом которого является диарея и назначить при заболеваниях с известной этиологией этиотропную, а в остальных случаях - оптимальную патогенетическую терапию.
Источник: http:// www. consilium-medicum.com