А.Л. Верткин, А.В. Тополянский, Ю.С. Полупанова, Е.В. Кривцова, Э.Т. Хайбулина, Э. Н. Микаберидзе, Л.М. Ибрагимова, Е.В. Максименкова, А.И. Кожушков Кафедра клинической фармакологии МГМСУ
Почти во всех эпидемиологических исследованиях, посвященных эректильной дисфункции (ЭД), выявлена связь ее возникновения с артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом (СД) и атеросклерозом (Rosen R.C . et al., 2004). По данным Walczak M.K. и соавт. (2002) из 154 мужчин, обратившихся за помощью в связи с ЭД, 44% имели АГ и 23% - СД. В другом исследовании ( Seftel A.D. et al., 2004), среди 272325 пациентов с ЭД была выявлена АГ у 41,6%, гиперлипидемия - у 42,4%, СД – у 20%, сочетание АГ и гиперлипидемии – у 23,9%, сочетание АГ и СД - у 12,8% больных. В проведенных в России единичных исследованиях также подтверждена высокая частота ЭД у больных СД 1 и 2 типов - 30,0% и 66,7% соответственно (Верткин А.Л. и соавт., 2004). По мнению некоторых авторов, выявление ЭД может свидетельствовать о наличии у пациента латентной формы СД, АГ или ИБС ( Nusbaum M.R. et al., 2002 ).
Несмотря на очевидность проблемы и широкую распространенность ЭД только немногие мужчины обращаются за помощью к врачу - каждый четвертый во Франции и Нидерландах (Meuleman E.J. et al ., 2001, Costa P.И. et al ., 2003), каждый десятый – в США ( Laumann E.O. et al ., 1999); большинство опрошенных не считает ЭД болезнью, связывая ее появление со стрессом и усталостью. Это приводит к неэффективному (а порой и небезопасному) самолечению и дальнейшему прогрессированию болезни.
Можно предполагать, что врачи амбулаторного звена (кардиологи, терапевты, семейные врачи) также не имеют достаточной информации о проблеме ЭД у кардиологических пациентов. Вместе с тем на конгрессе Ассоциации американских урологов в 2005 году были сформулированы положения, согласно которым ЭД, коррелируюя с микро- и макроангиопатиями, является независимым фактором риска кардиоваскулярных заболеваний. Это диктует необходимость стратификации риска ЭД у кардиологических больных и разработки терапевтических рекомендаций для ее коррекции. Поэтому целью настоящего исследования явилась о пределение распространенности ЭД и информированность пациентов и врачей о ее клиническом и прогностическом значении нарушений у сердечно-сосудистых больных.
Объектом первой части исследования, касающейся оценки распространенности и степени выраженности ЭД, были пациенты мужского пола, наблюдающиеся у кардиологов или терапевтов в поликлиниках и стационарах САО города Москвы. Критериями включения в исследование были: возраст старше 18 лет, наличие документированной соматической патологии, информированное согласие на обследование, наличие постоянной половой партнерши и доброжелательные отношения с ней. Критериями исключения являлись операции на органах малого таза, декомпенсация СД с кетоацидозом, анатомические изменения наружных половых органов.
Всего обследован 721 пациент в возрасте от 23 до 81 года (средний возраст 51,5 + 11,9 лет), в том числе в возрасте 23-40 лет - 115 (15,9%), 40-55 лет - 128 (17,7%), 55-65 лет - 138 (19,1%), 65-75 лет - 210 (29,1%), старше 75 лет - 130 (18%). Среди них ИБС диагностирована в 18 % (134 больных, средний возраст 73,2 ± 12,9 лет), АГ – в 16% (122 пациента, средний возраст 48,7 ± 8,1), СД 1 типа – в 2,3% (21 больной, средний возраст 34 ± 7,2 лет), СД 2 типа – в 14% (103 пациента, средний возраст 61 ± 6,7). 341 больной наблюдался по поводу ХОБЛ, различных заболеваний ЖКТ, сочетанных заболеваний, преимущественно АГ, ИБС и СД и др., что составило 48% от общего количества мужчин (табл.1).
Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту, соматической патологии и ее давности.
Соматическая патология | Число больных ( n =721) абс % | Средний возраст (годы) | Давность заболевания (годы) |
АГ | 122 16 | 48,7 ± 8,1 | 8,1 + 5,8 |
ИБС | 134 18 | 73,2 ± 12,9 | 12,9 + 6,1 |
СД 1 тип 2 тип | 21 2,3 103 14 | 34,0 ± 7,2 61,1 ± 6,7 | 21,8 + 12,2 8,4 + 4,9 |
ХОБЛ | 29 4 | 52,0 ± 11,7 | 10,6 + 12,8 |
Заболевания ЖКТ | 38 5,1 | 50,8 ± 19,1 | 13,2 +10,3 |
Заболевания печени | 19 2,1 | 45,2 ± 9,2 | 3,7 + 2,9 |
Алкогольная висцеропатия | 172 | 51,5 ± 5,9 | 4,4 + 3,7 |
Онкопатология | 10 1,1 | 77,3 ± 7,2 | 3,8 + 3,7 |
Сочетание 2-х патологий | 133 18 | 67,6 ± 6,3 | 10,4 + 5,3 |
Наличие 3-х патологий | 95 13 | 71,2 ± 18,4 | 13,1 + 4,9 |
Средняя давность соматической патологии варьировала от 0,5 года до 32 лет (в среднем 9,0 + 4,7 года), в том числе при АГ - 8,1 + 5,8 лет, ИБС– 12,9 + 6,1, СД 1 и 2 типов - 21,8 + 12,2 и 8,4 + 4,9 лет, соответственно.
Для стандартизации врачебного подхода к проблеме оценки сексуальной активности и сердечного риска все кардиологические больные были также разделены на группы низкого, среднего и высокого риска в соответствии с рекомендациями Принстонского консенсуса (1999) по лечению ЭД у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Группу пациентов низкого риска составили 243 мужчины (34%) в возрасте 54 ± 9,3 года, среднего – 181 больной (21%) в возрасте 68 ± 4,9 года, высокого риска - 49 мужчин (7%) в возрасте 71 ± 7,6 лет.
Подавляющее большинство больных (705 мужчин) получали лекарственную терапию по поводу соматической патологии (табл. 2), в том числе регулярно 611 (85%) человек, периодически - 94 (13%). 290 (41%) пациентов применяли антигипертензивные препараты, в том числе 189 (27%) постоянно и 101 (14%) – периодически. Наиболее часто использовались бета-адреноблокаторы (132 пациента, в том числе 104 -постоянно и 28 - периодически), ингибиторы – АПФ (соответственно 80, 63 и 17), диуретики (соответственно 81, 61 и 20).
Таблица 2. Лекарственная терапия и ее длительность у пациентов, принявших участие в исследовании.
Группы препаратов | Количество пациентов (№=705) | Длит-сть приема препарата (лет) | |||||
Всего | Постоянно | Периодически | |||||
n | % | n | % | N | % | ||
Бета-адреноблокаторы | 132 | 19 | 104 | 14,8 | 28 | 4 | 4,9 + 2,6 |
Ингибиторы АПФ | 80 | 12 | 63 | 9 | 17 | 3 | 6 + 3,8 |
Диуретики | 81 | 12,1 | 61 | 8 | 20 | 2,8 | 2 + 1,5 |
Сердечные гликозиды | 28 | 4 | 19 | 3 | 9 | 1,8 | 9,2 + 4,9 |
Нитраты | 106 | 15 | 7 | 1 | 99 | 14 | 5,8 + 2,1 |
Статины | 11 | 2 | 11 | 2 | - | - | 1,2 + 0,8 |
Блокаторы Н 2 гистаминовых рецепторов | 105 | 14,9 | 36 | 6 | 69 | 10 | 1,7 + 0,8 |
Глюкокортикоиды | 21 | 3 | 10 | 1,9 | 11 | 2 | 5,0 + 3,6 |
Антидепрессанты | 14 | 2,3 | 4 | 1 | 10 | 1,9 | 7 + 2,5 |
ПССП | 65 | 10 | 65 | 10 | - | - | 8,0 + 4,9 |
Комб. терапия | 22 | 3,1 | 22 | 3,1 | - | - | 10 + 6,1 |
Инсулинотерапия | 9 | 1,8 | 9 | 1,8 | - | - | 12 + 6,9 |
Таким образом, подавляющее большинство больных получали лекарственную терапию, в основном антигипертензивными препаратами (бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, диуретиками), нитратами продленного действия и сахароснижающими средствами.
Для выявления и оценки степени выраженности ЭД больным проводили тестирование с использованием международной шкалы эректильной функции – МИЭФ.
Второй частью исследования была оценка уровня информированности больных и врачей о проблеме нарушения половой функции у соматических больных. Учитывая больший процент кардиологических больных (484 пациента - 68% от всех пациентов, принявших участие в исследовании), анкетному опросу подлежали только пациенты, имеющие АГ и ИБС, в том числе в сочетании друг с другом и (или) с СД.
Для выявления уровня информированности пациентов о проблеме ЭД применялись специальные опросники, включающие 5 положений, касательно знаний об определении ЭД, влияние полноценной половой жизни на качество жизни, возможные причины нарушения половой функции, связь с наличием имеющегося заболевания и приемом лекарственных препаратов, способы коррекции ЭД.
Среди 702 врачей–респондентов 497 составили терапевты (70% от общего числа респондентов), 151 - кардиологи (21%), 34 - эндокринологи (4%), 20 - пульмонологи (3%). 513 из опрошенных составляли женщины и 189 мужчины, что составило 74% и 26%, со стажем работы по специальности от 1 года до 30 лет соответственно, медиана стажа работы составила 13,5 лет. Среди респондентов 49% (343 врача) занимаются практической деятельностью в медицинских учреждениях САО города Москвы, остальные 51% (359) - в стационарах и поликлиниках Московской области, Владимира, Самары, Смоленска и Нижнего Новгорода. В целом, среди опрошенных врачей 62% (435) работают в поликлиниках, 31% (217) - в стационарах и 7% (48) - в частных клиниках. Средний стаж работы по специальности составил 6,5 + 0,9 лет (общий стаж от 1 до 26 лет).
Все респонденты были разделены на несколько групп (табл. 3) - в зависимости от специальности (1а - кардиологи, 1б - терапевты, 1в - пульмонологи и 1г - эндокринологи), вторая – от места работы (2а - врачи стационаров, 2б- поликлиник, 2в - частных клиник), третья – от стажа практической деятельности (3а - до 5 лет, 3б- от 5 до 10 лет и 3в - более 10 лет).
Таблица 3. Разделение врачей-респондентов на группы.
Критерий деления на группы | А | Б | В | г | ||||
n | % | n | % | n | % | n | % | |
1. Специаль-ность | 151 | 21 | 497 | 70 | 20 | 3 | 34 | 4 |
2. Место работы | 217 | 31 | 435 | 62 | 48 | 7 | - | - |
3. Стаж работы | 198 | 29 | 307 | 44 | 197 | 28 | - | - |
Всем врачам предлагалось ответить на 10 вопросов специально разработанной анкеты, позволяющих оценить информированность врачей о значении термина «эректильная дисфункция», ее распространенности и диагностике, мнение врачей об актуальности проблемы ЭД и значении сексуальной жизни для пациента, качество сбора врачами сексуального анамнеза пациентов на приеме, представления о влиянии медикаментов на сексуальную функцию, информированность о способах коррекции ЭД, тактике лечения ЭД (с помощью ситуационной задачи). На каждый вопрос предлагалось 4 варианта ответа, всем респондентам предлагалось выбрать, на их взгляд, правильный один или несколько вариантов ответов. Также в анкету входила паспортная часть, которая содержала данные о специальности, стаже и месте медицинской практики (регион и структура лечебного заведения), пол, возраст респондента, среднее количество принимаемых в сутки пациентов.
Контрольную группу составили 90 случайно подобранных лиц из сотрудников промышленного предприятия, проходивших диспансеризацию и не имевших соматическую патологию. Возраст этих обследуемых был 43,4+3,6 лет.
Для описания данных, распределение которых не отличалось от нормального использовались среднее значение (М) и стандартное отклонение ( SD ). Для выявления статистической значимости различий между группами данных использовался коэффициент Манна-Уитни. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета рикладных программ STATISTICA 6.0 ( StatSoft Ink . USA )
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.
Согласно полученным данным распространенность ЭД в контрольной группе у лиц без соматической патологии составила только 15,4%, в том числе легкая – у 65% и средней тяжести – у 35% (табл.4). У больных с соматической патологией ЭД выявлялась почти в 10 раз чаще (66,4%) и прямо пропорционально зависела от возраста (рис. 1)
Рисунок 1. Распространенность ЭД при соматической патологии и возраст.
Так, если в возрасте от 23 до 40 лет ее распространенность не превышала 11%, то в возрасте от 40 до 60 - более чем у половины больных выявлялась ЭД. Что касается пациентов старше 60 лет, то ЭД практически имела место у каждого включенного в исследование пациента.
Как видно из табл.4 из 122 больных АГ (34,8% случаев) выявлена ЭД, в том числе в 11% - легкая, в 45,5% - средней тяжести и в 27% - тяжелая.
Таблица 4. Частота выявления ЭД у кардиологических больных
Нозологические формы | Нет ЭД | Есть ЭД | Легкая ЭД | ЭД средней тяжести | Тяжелая ЭД |
АГ ( n= 122 ) | 79 (65,2%) | 43 (34,8%) | 12 (27,5%) | 19 (45,5%) | 12 (27,0%) |
ИБС ( n= 134 ) | 66 (48,7%) | 68 (52,%) | 7 (11,0%) | 41(58,7%) | 20 (30,3%) |
СД 1- го типа ( n= 21 ) | 11 (53,1%) | 10 (46,9%) | 1 (9,7%) | 3 (29,9%) | 6 (60,4%) |
СД 2- го типа ( n= 103 ) | 42 (40,9%) | 61 (59,1%) | 7 (12,0%) | 21 (34,5%) | 33 (53,5%) |
ИБС+АГ ( n= 31) | 7 (22,8%) | 24 (77,2%) | 3 (12,7%) | 7 (30,3%) | 14 (57,0%) |
ИБС+СД ( n= 40 ) | 9 (22,7%) | 31 (77,3%) | 4 (12,6%) | 7 (23,2%) | 20 (64,2%) |
АГ+СД ( n= 59) | 31 (52,7%) | 28 (47,3%) | 7 (25,3%) | 12 (43,2%) | 9 (31,5%) |
ИБС+АГ+СД ( n= 24) | 3 (13,0%) | 21 (87,0%) | 0 | 9 (43,1%) | 12 (56,9%) |
Контрольная группа ( n= 90 ) | 76 (84,6%) | 14 (15,4%) | 9 (65%) | 5 (35,0%) | 0 |
Из 134 больных ИБС ЭД выявлена у 68 пациентов (в 52,% случаев), в том числе легкой степени у 11,0% пациентов, средней – в 58,7% и тяжелой – в 30,3%.
У пациентов, страдающих сочетанием двух и более патологий, ЭД была тяжелее, чем у больных одной патологией, средняя сумма баллов МИЭФ была равна 12,6 и 15,0, соответственно ( p <0.001). Из 31 больного ИБС и АГ ЭД диагностирована у 24 человек (в 77,2%), в том числе легкая - в 12,7% случаев (медианы возраста 64,0 года, продолжительности заболевания - 6,0 лет), средняя – в 30,3% (медианы возраста 67,0 лет, продолжительности заболевания - 8,5 лет), тяжелая – в 57,0% (медианы возраста 76,0 лет и длительности заболевания 20,0 лет).
При АГ и СД число мужчин без ЭД было в 2 раза меньше 79 – 65,2%; они были старше по возрасту люди и имели более короткий анамнез заболевания.
Более двух третей опрошенных кардиологических больных не имеют представления о проблеме ЭД. Так, 322 мужчин (67% опрошенных) не знают определения ЭД, не представляют возможных причин нарушения половой функции, не допускают взаимосвязь ЭД с приемом лекарственных препаратов. Другие пациенты (162 больных, 33%) подчеркивают связь расстройств половой функции с возрастом и наличием хронических заболеваний. Почти 73% (387 пациентов) указывают на положительное влияние полноценной половой функции на качество и продолжительность жизни. Тем не менее почти 70% (350 мужчин) не знают о возможности коррекции нарушений половой функции, поскольку считают угасание влечения к женщине и нарушение эрекции фатальным исходом, обусловленным возрастом.
При оценке уровня информированности врачей о проблеме ЭД у кардиологических больных оказалось, что 54% респондентов полагают, что ЭД – это неспособность достигать или поддерживать эрекцию с одновременным снижением сексуального влечения, 19% - что это снижение сексуального влечения и нарушение эякуляции, 5% - расценивают ЭД, как мужской климакс. Только 22% респондентов знают правильное определение ЭД, как неспособность достигать или поддерживать эрекцию. Подавляющее большинство опрошенных - 94% врачей - оценивают ЭД, как довольно распространенное заболевание, но 24% считают эту проблему актуальной только для развитых стран, а 37% - рассматривают ЭД как состояние, свойственное только мужчинам в возрасте старше 65 лет.
Большинство врачей (45,6%) считают, что оценка ЭД актуальна для врача общей практики, 15,8 % считают ее неактуальной, а 17%- полагают, что проблемой ЭД должен заниматься уролог. Только 10,6% врачей оценивают актуальность проблемы ЭД, как высокую. Больше половины опрошенных (64,4 %) считают, что сексуальная жизнь очень важна для пациентов, 12,4% отмечают положительное влияние сексуальной активности на продолжительность жизни, 13,6% врачей оценивают негативное влияние сексуальной жизни на мужское здоровье в пожилом возрасте.
Менее 10% врачей часто спрашивают своих пациентов об их сексуальной активности, 21,1% собирают сексуальный анамнез только у больных в возрасте до 45 лет, 51,3% - делают это только в исключительных случаях, а 14,3% врачей никогда не интересуются сексуальной функцией своих пациентов.
Почти две трети врачей (71,6%) считают ключевым моментом в выявлении ЭД использование опросников для самодиагностики, 12,3% - применение инструментальных методов диагностики.
Только четверть опрошенных врачей (23,7%) при назначении лекарственных препаратов всегда учитывают их влияние на сексуальную функцию, 43% делают это достаточно редко, когда знают, что пациент сексуально активен. При этом треть реаспондентов (30,3%) вообще не учитывает влияние препаратов на сексуальную функцию, объясняя это недостатком информации. 56,0% врачей считают, что транквилизаторы наиболее значимо влияют на сексуальную функцию, 65,6% причисляют туда же бета-адреноблокаторы, 34,4% - мочегонные средства, 12,5% - антагонисты кальция. Лишь 11,2% респондентов правильно определили значение лекарственно-индуцированной ЭД.
На вопрос о коррекции ЭД больше половины врачей (54%) полагают, что она возможна при наличии всех лечебных воздействий: фалопротезирование, отмена препаратов негативно влияющих на ЭД и применение ингибиторов фосфодиэстеразы (ФДЭ) 5 типа.
Результаты анкетирования существенно различались в зависимости от специальности врача, места и стажа его работы. Процентное соотношение правильных ответов распределилось следующим образом: кардиологи - 48%, терапевты - 26%, эндокринологи - 17% и пульмонологи – 16%. Среди специалистов, практикующих в частных клиниках, количество правильных ответов составило 52%, хуже ориентированы в проблеме врачи стационаров и поликлиник: соответственно, 48% и 32% верных ответов. Правильно ответили на предлагаемые вопросы 61% врачей, имеющих стаж работы до 5 лет, 20% со стажем работы 5-10 лет и 19% специалистов со стажем более 10 лет.
Врачи, работающие в Москве и Московской области, лучше осведомлены о проблемах нарушения половой функции своих пациентов –именно они составляют 45% респондентов, интересующихся при сборе анамнеза наличием половых расстройств, учитывающих влияние назначаемых лекарственных средств на эректильную функцию. Врачи в других регионах показали более низкий уровень знаний о проблеме ЭД, только 18 % из них дали правильные ответы (табл. 5).
Таблица 5. Результаты тестирования врачей.
Вопрос | Ответ | Количество ответов | % ответов |
Что подразумевается под термином «Эректильная дисфункция» | а) снижение сексуального влечения б) неспособность достигать или поддерживать эрекцию в) нарушение эякуляции г) мужской климакс | 379 - 155 134 36 | 54 - 22 19 5 |
2. Как Вы оцениваете распространенность ЭД | а) достаточно редкое заболевание б) встречается только в пожилом возрасте (после 65 лет) в) достаточно распространенное заболевание г)болезнь преимущественно развитых стран | 25 - 365 298 14 | 4 - 52 43 2 |
3. Насколько эта проблема актуальна для врача терапевта? | а) очень актуальна б) достаточно актуальна в) не актуальна как для врача, так и для больного г)не актуальна, этим должен заниматься уролог | 112 97 189 304 | 16 14 27 44 |
4. Оцените роль и значение сексуальной жизни для пациентов | а) очень важна для всех пациентов б) имеет значение только для крайне малого числа пациентов в) негативно влияет на здоровье в пожилом возрасте г)увеличивает продолжительность жизни | 265 39 107 291 | 38 6 16 42 |
5. При сборе анамнеза, как часто Вы спрашиваете пациента о его сексуальной активности | а) спрашиваю часто б) если пациент до 45 лет в) спрашиваю только в исключительных случаях г) не спрашиваю никогда | 29 101 239 333 | 5 15 34 48 |
6. По Вашему мнению для диагностики ЭД необходимы: | а) опросники для самодиагностики б) только инструментальные методы исследования в) сложные инвазивные процедуры г) динамическое наблюдение | 154 113 248 187 | 22 16 36 27 |
7. При назначении терапии, Вы учитываете влияние препарата на сексуальную функцию? | а) всегда учитываю б) редко, когда знаю, что пациент сексуально активен в) не учитываю, т.к. не владею информацией г) не учитываю, т.к. не считаю это важным | 94 318 215 75 | 14 45 31 11 |
8. Какие группы препаратов, на Ваш взгляд, наиболее отрицательно влияют на потенцию? | а) бета-блокаторы б) транквилизаторы в) антагонисты кальция г) мочегонные | 452 128 25 97 | 65 19 4 14 |
9. Как Вы считаете, возможна ли коррекция ЭД? | а) возможна при коррекции терапии б) возможна при обязательном назначении ингибиторов ФДЭ-5 в) возможна только хирургическим путем г) нет, невозможна | 145 269 265 23 | 21 39 38 4 |
10. Если пациент 65 лет с СД и/или ИБС и/или АГ обратится к ВАМ с жалобами на нарушение потенции, то Вы: | а) направите его к узким специалистам (урологи, андрологи). б) порекомендуете прекратить сексуальную активность в) назначите наиболее эффективное лечение от ЭД (ингибиторы ФДЭ5) г)назначите наиболее безопасное, даже заведомо неэффективное средство (БАДы, витамины) | 402 12 138 150 | 58 2 20 22 |
Таким образом, более молодые специалисты, и, в частности, кардиологи и терапевты, практикующие в частных клиниках Москвы и Московской области, лучше осведомлены об ЭД, ее распространенности, способах диагностики и лечения.
Выводы:
• Эректильная дисфункция у больных с соматическими заболеваниями (АГ, ИБС, СД, ХОБЛ, заболевания ЖКТ и печени, сочетания болезней) диагностируется в 66,4%, что более чем в 10 раз чаще, чем у здоровых лиц. Ее частота прямо пропорциональна возрасту больных, зависит от длительности заболевания и вида получаемой постоянно базисной терапии.
• Эректильная дисфункция выявляется при АГ у каждого третьего мужчины, а при ИБС - у каждого второго. При сочетании этих 2-х патологий, либо в комбинации с СД ЭД выявляется в 75%. При этом наиболее тяжелая ЭД чаще верифицировалась у пациентов с СД (независимо от его и типа) и ИБС, в том числе в сочетании с АГ и СД.
• Согласно анкетированию более опрошенных кардиологических больных не осведомлены о наличии связи ЭД с АГ и ИБС, не знают о негативном влияние получаемой ими лекарственной терапии на половую функцию, не информированы о возможности коррекции ЭД и связывают возникающие половые расстройства только с возрастом.
• При анкетировании врачей только две трети знают точное определение ЭД, осведомлены о ее широкой распространенности и возможности диагностики; менее 50% считают ЭД проблемой общемедицинской; менее 20,0% информированы о лекарственно-индуцированной ЭД и не применяют имеющиеся знания при сборе анамнеза и при назначении лекарственной терапии.
• Более молодые специалисты, и, в частности, кардиологи и терапевты, практикующие в частных клиниках Москвы и Московской области, лучше осведомлены об ЭД, ее распространенности, способах диагностики и лечения.
Источник: www.intensive.ru