Аронов Д.М.
Жир, содержащийся в мышцах (особенно спинной части) и печени рыбы, в настоящее время является предметом многоплановых исследований, т.к. в нем в большом количестве присутствуют Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК).
Еще в 80-е годы прошлого века до 48% врачей общей практики и кардиологов активно назначали своим пациентам рыбий жир в качестве средства для лечения дислипидемий и коронарной болезни сердца (КБС) [Reis G J et al., 1989].
В серии исследований по уточнению роли витаминов в процессе атерогенеза, проводившихся школой А.Л. Мясникова, было установлено, что витамин Д обладает проатерогенными свойствами. Тогда детям для профилактики рахита вместо рыбьего жира стали назначать чистые препараты витамина Д – эргокальциферол (вит. Д2) и холекальциферол (вит. Д3), а собственно рыбий жир стал применяться для лечения ран и ожогов как наружное средство.
Однако в семидесятых годах научный интерес к рыбьему жиру вновь возродился благодаря эпидемиологическим исследованиям, показавшим низкую смертность от КБС среди прибрежной части эскимосского населения Гренландии, которое преимущественно питается морской рыбой и морскими животными. Было установлено, что благоприятный для профилактики атеросклероза и КБС липидный профиль крови у эскимосов северо-западной Гренландии обязан своим происхождением жиру рыб, содержащему в своем составе Омега-3 ПНЖК (эйкозапентаеновую и докозагексаеновую).
Кроме первых ретроспективных эпидемиологических исследований, указывавших на обратную зависимость между распространенностью и смертностью от ИБС и количеством потребляемой рыбы, имеются и проспективные исследования, подтверждающие высказанное выше положение. Так, в «The Honolulu Heart Program» (программа Гонолулу по изучению болезней сердца) при наблюдении в течение 23 лет 8006 японцев, проживающих в Гонолулу (Гавайи, США), установлено, что отрицательное действие курения на сердце (раннее развитие и более тяжелое течение КБС) нивелируется у лиц, систематически употребляющих рыбу 2 и более раз в неделю.
В открытом рандомизированном исследовании, включающем 1015 больных, перенесших инфаркт миокарда, половине из которых было рекомендовано увеличение потребления рыбы через 2 года было обнаружено снижение смертности от КБС на 29% в сравнении со 2-й группой, не получавшей рыбу.
Результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований по изучению влияния рыбьего жира и механизма его действия коротко можно свести к следующему [Harris WS, 1989; Sassen et al., 1994].
Установлено, что рыбий жир оказывает антиатерогенный эффект при воспроизведении холестеринового атеросклероза у свиней, кроликов, крыс и обезьян. При этом в некоторых исследованиях замедление развития атеросклероза происходило и при достоверном снижении уровня ЛПВП (наряду с выраженным снижением уровня триглицеридов крови).
Собакам с холестериновым атеросклерозом сонных и бедренных артерий производили шунтирование бедренных артерий. Половина собак продолжала получать холестерин, другая – холестерин и рыбий жир. Длительный прием последнего оказал протективное влияние на состояние шунта (по сравнению с состоянием шунта в контрольной группе собак).
У экспериментальных животных, подвергавшихся лигированию или тромбированию одной из ветвей коронарных артерий, площадь некроза была меньше, а частота злокачественных аритмий значительно реже, если эти животные получали рыбий жир.
Во многих экспериментальных исследованиях обнаружено антитромботическое влияние рыбьего жира на показатели гемостаза: удлинение времени свертывания крови, угнетение агрегации тромбоцитов, а также увеличение продукции простациклина и подавление синтеза простагландина.
В экспериментальных исследованиях были выявлены такие свойства рыбьего жира, которые могут иметь значение в подавлении атеросклероза, как:
Добавление в интиму животных рыбьего жира восстанавливало нарушенную сосудодвигательную функцию эндотелия за счет стимуляции выработки эндотелий-зависимого фактора релаксации.
По данным клинических наблюдений, применение рыбьего жира в виде концентрата Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот приводит к снижению уровня триглицеридов крови на 21-79%. Содержание общего холестерина в крови в двух третях исследований снижалось на 34-65%, тогда как в оставшейся одной трети исследований отмечалось повышение уровня ХС ЛПВП до 18%, а в ряде исследований он снижался до 17%. Во всех клинических наблюдениях отмечалось значительное снижение уровня ЛПОНП крови. В нескольких работах по изучению содержания апопротеинов А1 и В, обнаружены проатерогенные сдвиги: снижение апо А1 и повышение концентрации апо В белка.
Предполагается, что гиполипидемический эффект Омега-3 жирных кислот может быть обусловлен разными механизмами:
Рыбий жир умеренно снижает уровень артериального давления при гипертонии и уменьшает гипертензивный ответ на введение норадреналина.
При соблюдении диеты, богатой рыбьим жиром, или при назначении добровольцам и больным КБС капсулированных препаратов Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот отмечается удлинение времени свертывания крови, понижение агрегационной способности тромбоцитов, уменьшение вязкости цельной крови, повышение текучести оболочки и самих эритроцитов, что улучшает их проходимость в токе крови. Благоприятное воздействие на липиды крови, на реологические свойства крови и антитромботический эффект делают рыбий жир (в виде соответствующей рыбной диеты или в виде ее составляющих) весьма привлекательным для профилактики церебро- и кардиоваскулярных расстройств.
Эффекты рыбьего жира многогранны. Он применяется для лечения аутоиммунных и иммунологических заболеваний – бронхиальной астмы, красной волчанки, атопического дерматита. Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты дозазависимо подавляют образование лейкотриена В4, являющегося сильной хемотаксической и хемокинетической субстанцией нейтрофилов [Endres E. et al., Yetiv J.Z., 1982]. Противовоспалительный эффект Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот частично опосредуется через подавление выработки интерлейкина-1 и фактора опухолевого некроза. Противовоспалительный эффект рыбьего жира, в соответствии с современными воззрениями на роль воспаления в атерогенезе, дает дополнительные основания к применению рыбьего жира при атеросклеротических заболеваниях с целью лечения и их профилактики.
С применением рыбьего жира связывались надежды на предотвращение рестеноза атеросклеротических изменений артерий после их баллонной ангиопластики. Несмотря на наличие положительных результатов в ряде специальных исследований, в других исследованиях этот эффект не подтверждался [Harris W.S., 1989; Sassen et al., 1994].
Об этом свидетельствуют и результаты крупного рандомизированного исследования 814 больных, прошедших баллонную ангиопластику венечных артерий «The EMPAR Study». Основная группа больных получала рыбий жир за 6 дней до процедуры и далее в течение 18 месяцев. Вторая группа больных получала плацебо. Установлено, что употребление рыбьего жира не изменило исходов баллонирования артерий: число рестенозов у обеих групп оказалось одинаковым. По результатам этого исследования считается, что в дальнейшем нет необходимости продолжать изучение этого вопроса ввиду достаточной определенности полученных результатов [Cairns S.A. et al., 1996].
Наиболее важными являются результаты крупного кооперативного исследования, выполненного в Италии – GISSI-Prevenzione [Marchiolli R. et al., 2003].
Половина из 11323 больных, перенесших инфаркт миокарда, в течение 3-5 лет получали по 1,0 г Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, остальные получали стандартное лечение у своего врача (в общей сложности – 38417,9 человеко/лет наблюдения). За это время скончался 1031 больной (9,1%). Уже через 3 месяца от начала наблюдения у больных, принимавших дополнительно к обычному лечению рыбий жир, регистрировалось меньше летальных исходов, чем в контрольной группе (1,1% против 1,6%; p<0,037). К концу наблюдения достоверность разницы в пользу больных основной группы стала еще выше (8,4 против 9,9; p<0,006). Риск смерти в основной группе снизился на 21%.
Приведенные данные дают представление о рыбьем жире и препаратах на его основе, как о средстве потенциально обладающем антиатеросклеротическим действием, но без твердых доказательств этого действия (имеется в виду способность приостанавливать атеросклеротический процесс или вызывать обратное его развитие, уменьшать число основных сердечно-сосудистых инцидентов). Поэтому было бы справедливо отнести его к антиатеросклеротическим средствам, свойства которых еще полностью не подтверждены.
Американская Ассоциация сердца, подготовившая и внедрившая в 1989 в США известное руководство по диете для здоровых американцев, в июле 1996 на своем очередном заседании признала, что Ассоциация не рекомендует использование Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в качестве пищевой добавки для первичной профилактики ИБС, поскольку ее польза при длительном применении не доказана, а подобная практика может сместить всеобщее стремление к диете в сторону соблюдения этой рекомендации [Kraus R. et al., 1996].
Однако в аналогичных рекомендациях 2003 г. Американская Ассоциация сердца сохраняет рекомендации по назначению Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот для здоровой части населения, а для больных с явной ИБС (особенно после острых коронарных синдромов), рекомендует прием 1 г Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в виде капсулированного рыбьего жира. Основная цель этого назначения – снижение риска внезапной смерти. Кроме того, Американская Ассоциация сердца рекомендует рыбий жир больным с гипертриглицеридемией по 2-4 г в день. Это может привести к снижению уровня триглицеридов на 20-40% [Kris Etherton et al., 2003].
Прием лекарственных препаратов Омега-3 ПНЖК рекомендован Всероссийским научным обществом кардиологов (рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», 2005 г.).
Переносимость рыбьего жира хорошая. Среди заслуживающих внимания побочных эффектов в наиболее крупном и продолжительном исследовании «The ЕMPAR Study» отмечались: любые кровотечения – у 5,2% больных, получавших рыбий жир, и у 11,6% в группе плацебо (р>0,05), желудочно-кишечные жалобы имели место у 37,5% получавших рыбий жир и у 30,8% получавших плацебо (p<0,05, разница достоверна). Из несущественных побочных эффектов можно отметить неприятный запах и плохой вкус рыбьего жира. Отмечается, что снижение дозы препарата при сохранении клинических эффектов уменьшают частоту неприятных побочных явлений [Zhu B-Q, 1990]. Отмечавшиеся неблагоприятные эффекты со стороны липидов крови (снижение уровня ЛПВП, повышение уровня ХС ЛПНП) к концу первого года лечения нивелируются.
На фармацевтическом рынке России уже в течение ряда лет присутствовали препараты рыбьего жира и пищевые добавки с Омега-3 ПНЖК. Однако все они содержат Омега-3 ПНЖК в минимальной дозе, недостаточной для достижения лечебного эффекта, а кроме того, в их состав входят другие жирные кислоты, вредные для организма. С конца 2005 г. в аптеках появился лекарственный препарат Омега-3 ПНЖК производства компании «Юнифарм Инк» США – Витрум Кардио Омега-3. Это безрецептурный лекарственный препарат для эффективной профилактики и лечения атеросклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний.
«Витрум Кардио Омега-3» – липидокорригирующий лекарственный препарат в виде капсул, содержащих оптимально подобранную дозировку – 1000 мг Омега-3 ПНЖК. Достоинством препарата является то, что он может применяться как в качестве средства профилактики ССЗ у здоровых людей в дозе 1 капсула в день, так и в качестве лечебного средства. В комплексной терапии атеросклероза и связанных с ним болезней доза Витрум Кардио Омега-3 составляет 2-3 капсулы в сутки. Прием препарата должен проводиться в течение длительного времени.
Широкому кругу лиц с факторами риска и гипертриглицеридемией рекомендуется обязательное следование диете, включающей в себя 2-3 раза в неделю прием рыбы (рекомендуются жирные сорта холодноводной рыбы). Рыбная диета вполне сочетается с назначением статинов, дополняющих гипотриглицеридемическое действие Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот. В случае отсутствия или недостаточного снижения уровня триглицеридов можно перейти на лечение препаратами Омега-3 ПНЖК.
ЛИТЕРАТУРА
Источник: http:// www. rmj.ru