Результаты сравнения эффективности различных методик послеоперационной аналгезии, основанные на оценке уровня обезболивания, способности к ранней активизации и времени разрешения пареза кишечника, представлены в табл. 4.
Применение всех методик послеоперационного обезболивания обеспечивало достаточный уровень аналгезии при активизации пациентов. Показатели болевых ощущений, оцененные по 100-балльной ВАШ, в 1 и 2-е послеоперационные сутки ниже у пациентов с продленной эпидуральной аналгезией, чем у больных, обезболенных трансдермальной терапевтической системой или фентанилом методом КПА, однако отличия недостоверны. На 3-и послеоперационные сутки обезболивающий эффект всех использованных методик аналгезии становится практически идентичным.
Тот факт, что все пациенты встали на ноги через 3–5 ч после завершения весьма травматичной длительной операции, свидетельствует о хорошем обезболивающем эффекте всех примененных нами методик послеоперационной аналгезии. Трудно предположить, чтобы при выраженном болевом синдроме такая активизация оказалась бы возможной, даже в условиях понимания пациентами важности этого маневра. Дело в том, что в бариатрической хирургии встречается специфическое осложнение – синдром аутораздавливания с развитием рабдомиолиза и острой почечной недостаточности. Причина рабдомиолиза заключается в длительной мышечной компрессии при продолжительности операции более 4–5 ч и продленной иммобилизации в послеоперационном периоде [30]. Наибольшей компрессии подвержены поясничные и ягодичные мышцы. Ситуация усугубляется при сопутствующем СД и физическом статусе по ASA>2. Рабдомиолиз после операций билиопанкреатического шунтирования диагностируется в 0,9–22,7% случаев [67]. Инциденты почечной недостаточности варьируют в еще более широких пределах – 6–75% [18], являясь в ряде случаев фатальными. Основными лабораторными маркерами рабдомиолиза являются уровни миоглобина и КФК в плазме крови. Повышение уровня КФК считается наиболее чувствительным тестом и присутствует в 100% случаев рабдомиолиза [28].
Мы исследовали уровень КФК у пациентов вне зависимости от методики проводимой анестезии и послеоперационной аналгезии, так как во всех случаях продолжительность операции и время активизации в послеоперационном периоде были практически идентичными. Результаты представлены в табл. 5.
Очевидно, что достаточно длительное нахождение пациентов на операционном столе приводило к определенной деструкции скелетных мышц, о чем свидетельствовало более чем 10-кратное возрастание уровня КФК сразу после операции. У 1 пациента с сверхожирением (ИМТ 51,8 кг/м2), сопутствующим СД типа 2 и гипертонической болезнью после операции билиопанкреатического шунтирования, продолжавшейся 6 ч 20 мин, развился рабдомиолиз с уровнем КФК 23280 ЕД, осложнившийся острой почечной недостаточностью, потребовавшей проведения 4 сеансов гемодиафильтрации. Исход – выздоровление [9]. Послеоперационное обезболивание – эпидуральная аналгезия, активизация выполнена через 5 ч. Очевидно, степень интраоперационной миодеструкции была очень высокой и осложнилась миоглобинурийным тубулярным некрозом с острой почечной недостаточностью.
Важным аспектом быстрой послеоперационной реабилитации является профилактика пареза кишечника, и не последнюю роль в этом следует делегировать послеоперационному обезболиванию [44].
Независимо от примененной методики послеоперационного обезболивания шумы перистальтики кишечника выслушивались у всех пациентов утром первых послеоперационных суток. Однако отхождение газов происходило существенно позже у пациентов, обезболенных системным введением опиоидов, трансдермально или внутривенно по методике КПА. Кроме того, на фоне эпидуральной аналгезии отхождение газов происходило самостоятельно у всех пациентов, а при использовании опиоидных методик у 7 (14%) пациентов была применена клизма с 10% раствором NaCl, что у больных с морбидным ожирением технически не совсем просто. Очевидное преимущество грудной эпидуральной аналгезии ропивакаином в комбинации с низкими дозами фентанила перед системным введением значительных доз бупренорфина или фентанила в аспекте быстрого восстановления функции кишечника обусловлено симпатолитическим действием местного анестетика, действующего на уровне сегментов Th4–3–L1.
Применение методики КПА морфином у больных с морбидным ожирением после открытых операций гастрошунтирования сопровождалось более выраженным, чем в нашем исследовании, болевым синдромом и длительным парезом кишечника [65], терапия которого стоит 6709 дол. США у 1 пациента или 750 млн дол. ежегодно [68].
Сравнительный анализ эффективности грудной эпидуральной аналгезии и КПА опиоидами после обширных абдоминальных и торакальных операций показал, что возможно достижение эквивалентного уровня аналгезии [74], но в случаях применения грудной эпидуральной аналгезии на 2 дня раньше разрешался парез кишечника, пациенты значительно раньше начинали есть и пить и демонстрировали высокое удовлетворение качеством обезболивания. Пациентов, обезболенных методом КПА, беспокоили сонливость, головные боли. Имели место эпизоды гиповентиляции, снижения мобильности и замедления восстановления функции кишечника [40].
Очевидно, что тошнота и рвота встречаются достаточно часто, хотя при проведении эпидуральной аналгезии рвота регистрируется существенно реже, чем при использовании трансдермальной системы Транстек и КПА фентанилом. Безусловно, имеет большое значение эметогенный характер самой операции, выполняемой в эпигастральной зоне. Но также не приходится отрицать и побочное действие опиоидов, причем более выраженное при системном их применении, нежели при эпидуральном. Учитывая малые дозы фентанила, используемые при эпидуральной аналгезии, можно подтвердить дозозависимый эффект побочных реакций на опиоиды. Из других побочных эффектов эпидуральной аналгезии в 5% случаев был отмечен кожный зуд, осложнение, характерное для эпидурального введения опиоидов, в значительно меньшей степени для фентанила, нежели для морфина. Интенсивность зуда была незначительной, не вызывавшей значимого дискомфорта больных и не требовавшей проведения специальной терапии. Эпидуральная аналгезия не сопровождалась седацией, эйфорией и депрессией дыхания.
Применение опиоидных методик послеоперационного обезболивания сопровождалось седацией, чаще отмеченной при использовании Транстека. Для последнего была характерна и эйфория, носившая, впрочем, позитивный характер. КПА фентанилом эйфории не вызывала. У двух больных на фоне аналгезии Транстеком (52,5 мкг/ч) была отмечена депрессия дыхания, сопровождавшаяся гипоксемией, гиперкапнией. В обоих случаях была вдвое уменьшена площадь пластыря и проведена неинвазивная вспомогательная вентиляция легких в течение 3 ч. Восстановилась нормовентиляция, снизился уровень седации, повысилась активность. Возможность развития депрессии дыхания при проведении контролируемой пациентом внутривенной аналгезии опиоидами в бариатрической хирургии весьма вероятна [16, 71], вследствие чего необходима оксигенотерапия и пульсоксиметрический мониторинг (табл. 6).
В отличие от широко применяемых методик внутривенной КПА опиоидами при терапии острой послеоперационной боли [52, 56], трансдермальные терапевтические системы пока не нашли широкого применения. Нет сообщений о применении этой методики после больших бариатрических операций. В то же время нельзя не обращать внимание на позитивные аспекты применения трансдермальных анальгетических систем: неинвазивность, отсутствие риска инфекционных и травматических осложнений, возможных при использовании катетерных технологий [59]. Эффективность обезболивающего эффекта трансдермальной системы с фентанилом, особенно ионофоретической формы, сравнима с эффективностью внутривенной КПА фентанилом или морфином [25, 37, 73]. Побочные эффекты характерны для опиоидной анальгетической терапии (чаще всего встречались тошнота, головная боль, рвота и кожный зуд) [73].
Транстек – трансдермальная терапевтическая система бупренорфина – применяется в Европе с 2001 г. для терапии средневыраженной и сильной боли при онкологических заболеваниях [21, 35], хронических болевых синдромах различного генеза [13, 31] и лишь в единичных случаях для послеоперационного обезболивания [3]. Достоинством системы является простота, неинвазивность, создание постоянной концентрации анальгетической субстанции в плазме крови. Побочные эффекты аналогичны отмеченным в нашей практике. Депрессия дыхания не характерна [35], однако была отмечена нами в 2 случаях. По-видимому, следует принимать во внимание повышенную чувствительность больных с морбидным ожирением к опиоидам [15, 23].
Важным критерием качества обезболивания является способность пациентов эффективно дышать. Помимо исследования газов в крови, КЩС и концентрации лактата, мы использовали побуждающую спирометрию, основная задача которой состоит в расправлении максимального числа альвеол при выполнении максимально возможного вдоха [2].
Показатели газов в крови, КЩС и лактата в предоперационном периоде соответствовали нормальному уровню, хотя для пациентов с морбидным ожирением весьма характерны гипоксемия, гиперкапния, синдром гиповентиляции с респираторым ацидозом, развитием легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности [10]. В ближайшем постнаркозном периоде все исследованные параметры не претерпели значимых изменений, что, по нашему мнению, свидетельствовало об адекватной аналгезии при использовании всех методик обезболивания, отсутствии излишней седации и, вследствие этого, хорошей активизации (табл. 7). Следует отметить, что всем пациентам проводили оксигенотерапию увлажненным кислородом 2–3 л/мин через назофарингеальные канюли, повышая FiO2 до 0,3 в течение 2 сут. В дальнейшем ориентировались на показатель SpO2. Если его уровень не был ниже 91–92% при дыхании воздухом, оксигенотерапию прекращали.
Важными аспектами профилактики респираторных осложнений у больных с морбидным ожирением, характеризуемых высоким внутрилегочным шунтированием до 10–25% [66], являются применение различных физиотерапевтических приемов, приподнятое положение головного конца кровати, ингаляция увлажненным кислородом, при наличии синдрома сонного апноэ – CPAP-терапии [10, 72]. Помимо этих общепринятых действий мы применили побуждающую спирометрию, смысл которой – в стимулировании максимального усилия вдоха с тем, чтобы наполнить альвеолы воздухом. Цель побуждающей спирометрии – помочь больному восстановить после операции дооперационный объем вдоха. Для получения оптимального результата необходимо познакомить больного с принципом действия спирометра до операции [2].
Очевидно, что в первые послеоперационные сутки максимальный объем вдоха снижается, по сравнению с исходным, при проведении любой методики послеоперационного обезболивания. Однако на фоне эпидуральной аналгезии это снижение составляло лишь 22%, тогда как на фоне терапии опиоидами трансдермально или внутривенно оцениваемый показатель уменьшался на 37 и 35% соответственно. Вторые и третьи сутки характеризовались постепенным увеличением максимального объема вдоха, но только при применении эпидуральной аналгезии на 3-и сутки наступает стабилизация показателя практически на предоперационном уровне (табл. 8).
Депрессия спирометрических параметров коррелирует с массой тела и возрастает по мере увеличения ИМТ. Если при нормальном ИМТ лапаротомия вызывает снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) на 10%, то при ИМТ>30 – уже на 40% [15]. Максимальная редукция ЖЕЛ отмечается в первые часы и сутки после лапаротомии. У больных с ожирением эта динамика носит особенно заметный характер. Снижение ЖЕЛ в послеоперационном периоде менее выражено после проведения операций в условиях комбинированной грудной эпидуральной анестезии. Восстановление спирометрических параметров происходит значительно быстрее при использовании эпидуральной аналгезии, особенно у больных с ожирением. Через 6 ч после экстубации на фоне пролонгированной эпидуральной аналгезии ЖЕЛ была снижена на 24% у больных с ожирением и на 13% у больных с нормальной массой тела. Те же показатели на фоне системной аналгезии опиоидами снижались на 42 и 21% соответственно [70]. Редукция спирометрических параметров у больных с морбидным ожирением логически может трансформироваться в легочные осложнения. Этому способствует применение опиоидных анальгетиков в послеоперационном периоде [10]. В значительной мере проблему способна решить продленная грудная эпидуральная блокада [60].
При контрольной рентгенографии грудной клетки на 3–4-е сутки после операции мы выявили дисковидные ателектазы у 20 (10%) пациентов. Продолженный тренинг с побуждающим спирометром и достаточная активность пациентов позволили предотвратить развитие пневмоний во всех случаях. Мы не отметили заметной связи между частотой развития ателектазов и методикой послеоперационного обезболивания. По-видимому, ателектазы у больных с ожирением развиваются интраоперационно, уже на этапе индукции в общую анестезию и ранних стадиях ИВЛ в связи с выраженным внутрилегочным шунтированием [29, 36, 39].
Для пациентов с морбидным ожирением характерно повышение интраабдоминального давления. Операции билиопанкреатического шунтирования сопровождались достоверным ростом интраабдоминального давления с 12 до 16 см вод. ст. в течение послеоперационных 2 сут [15, 45]. Влияние методики послеоперационного обезболивания на степень, продолжительность пареза кишечника и, следовательно, на уровень интраабдоминального давления весьма вероятно [44]. Результаты наших исследований представлены в табл. 9.
Интраабдоминальное давление, измеренное в предоперационном периоде у 100 пациентов, оказалось существенно повышенным, что вполне согласуется с данными других исследователей [15, 45]. Авторы обращают внимание, что нормальный уровень интраабдоминального давления у пациентов без ожирения равен 5,0±2,9 мм рт. ст. Несмотря на более позднее разрешение пареза кишечника при обезболивании Транстеком и КПА фентанилом, чем при эпидуральной анестезии, не было отмечено достоверных отличий в уровне интраабдоминального давления в 1, 2 и 3-и послеоперационные сутки вне зависимости от примененной методики послеоперационного обезболивания. Также была отмечена лишь тенденция к возрастанию интраабдоминального давления к 3-м послеоперационным суткам по сравнению с исходным фоном. Стабильность интраабдоминального давления в послеоперационном периоде мы расцениваем как, безусловно, позитивный факт, в основе которого лежит не только эффективное обезболивание, но и ранняя активизация, быстрое начало энтерального питания, адекватная гидратация. Выраженный послеоперационный парез кишечника при исходно высоком интраабдоминальном давлении с большой вероятностью способен реализоваться в интраабдоминальный компартмент-синдром, сопровождающийся аортокавальной компрессией, снижением спланхнического кровотока, перфузии почек, сердечного выброса, развитием острой почечной и острой дыхательной недостаточности [45, 63].
Резюме (послеоперационная аналгезия)
Послеоперационная эпидуральная аналгезия ропивакаином и фентанилом, трансдермальная терапевтическая система Транстек и КПА фентанилом обеспечивают эффективное обезболивание и возможность ранней активизации в послеоперационном периоде.
На фоне продленной эпидуральной аналгезии существенно раньше разрешается парез кишечника. Уровень интраабдоминального давления в послеоперационном периоде остается стабильным и не зависит от методики послеоперационного обезболивания.
Максимальный объем вдоха, регистрируемый при проведении побуждающей спирометрии, снижается в послеоперационном периоде у всех пациентов. Редукция максимального вдоха менее выражена, а восстановление его исходного уровня происходит существенно быстрее при использовании послеоперационной эпидуральной аналгезии ропивакаином и фентанилом.
Обезболивание трансдермальной терапевтической системой Транстек и методом КПА фентанилом сопровождается побочными эффектами в виде тошноты, рвоты, седации, эйфории, а в редких случаях – и депрессией дыхания.