250 млн человек на планете (7% взрослой популяции) страдают ожирением [22, 50, 69].
Степень ожирения классифицируется с помощью показателя индекса массы тела (ИМТ), представляющего отношение массы тела в килограммах к росту в метрах в квадрате (кг/м2). ИМТ≤25 характеризует нормальное состояние, ИМТ=25–30 подтверждает наличие избыточной массы тела, при ИМТ>30 следует диагностировать ожирение, а при ИМТ, превышающем 40, ожирение считается морбидным [19].
Люди с ожирением демонстрируют высокую заболеваемость сахарным диабетом (СД) типа 2, сердечно-легочной патологией и опухолями [17, 75, 77].
Первоочередными средствами терапии больных с морбидным ожирением являются диета, увеличение физической нагрузки, изменение стиля жизни, однако пациенты с экстремальной степенью ожирения часто резистентны к консервативной терапии и должны обращаться к методам бариатрической хирургии. Согласительная конференция Национального института здоровья США рекомендовала хирургическое лечение больных с морбидным ожирением как метод выбора [24, 33], улучшающий течение таких сопутствующих заболеваний, как СД [34], синдром сонного апноэ и гиповентиляционный синдром [58], артериальная гипертензия [12].
В сравнении с больными с нормальной массой тела, пациенты с морбидным ожирением представляют группу больных с высоким риском периоперационных легочных, сердечно-сосудистых, тромбоэмболических осложнений [54, 61]. Большая продолжительность операции и иммобилизация в неудобном положении на операционном столе могут сопровождаться синдромом рабдомиолиза с развитием острой почечной недостаточности [30]. Длительная постанестетическая депрессия сознания и дыхания усугубляет проблему иммобилизации, обусловливает необходимость проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в послеоперационном периоде, что приводит к возрастанию частоты легочных, тромбоэмболических осложнений, пролонгированию времени нахождения больного в отделении интенсивной терапии [32, 41, 47].
Применение современных ингаляционных и внутривенных анестетиков, опиоидов с коротким периодом полувыведения позволяет достигнуть быстрого восстановления дыхательных функций, гемодинамической стабильности, редукции эпизодов послеоперационной тошноты и рвоты [14].
Проведение общей анестезии на максимально возможном поверхностном уровне, контролируемом методом BIS-мониторинга, в сочетании с грудной эпидуральной анестезией, позволяет обеспечить раннее пробуждение, быстрое восстановление респираторных функций и разрешение пареза кишечника [7, 8, 20, 54, 70]. Имеется отдельное сообщение об успешном применении комбинированной продленной спинальной анестезии/аналгезии в открытой хирургии морбидного ожирения [49], однако авторы полагают, что для широкого внедрения данной методики в практику требуются дальнейшие исследования. Планируя проведение центральных нейроаксиальных блокад у больных с морбидным ожирением, следует помнить, что частота неудач их выполнения возрастает с увеличением ИМТ [26, 53]. В этом случае необходимо предусмотреть проведение более глубокой общей анестезии с использованием BIS-мониторинга для профилактики как неоправданно глубокого наркоза, так и несанкционированного интра операционного пробуждения [54].
Послеоперационное обезболивание является одним из важнейших факторов быстрой послеоперационной реабилитации. На основании современных представлений о механизмах развития боли большое значение придается мультимодальности, или многокомпонентности, в подходах к решению этой задачи [44]. Авторы считают, что максимальная эффективность в терапии острой послеоперационной боли достигается при сочетании эпидуральной анестезии/аналгезии, применении опиоидов регионарно и, при необходимости, системно, использовании нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамола. Системное введение опиоидных и неопиоидных анальгетиков, как, впрочем, и других препаратов, не следует проводить внутримышечно ввиду плохой прогнозируемости достижения мышечного массива иглой и в итоге неясной биодоступности препаратов [15].
Оптимальным способом системной доставки средств послеоперационной аналгезии является внутривенный, преимущественно контролируемый пациентом [65], хотя у больных с морбидным ожирением, нередко страдающих синдромом сонного апноэ, контролируемая пациентом аналгезия (КПА) опиоидами может оказаться небезопасной [71].
Неинвазивная доставка опиоидных анальгетиков с помощью трансдермальных терапевтических систем пока не нашла широкого применения в хирургии морбидного ожирения, хотя с успехом применяется в большой абдоминальной, торакальной, ортопедической и кардиальной хирургии [3, 25, 37, 73].
Цель работы. Оптимизация глубины анестезии с помощью BIS-мониторинга и обеспечение ранней постнаркозной реабилитации при проведении комбинированной грудной эпидуральной анестезии ропивакаином и общей анестезии севофлюраном при операциях билиопанкреатического шунтирования у пациентов с морбидным ожирением. Сравнительная оценка эффективности продленной эпидуральной аналгезии ропивакаином, контролируемой пациентом аналгезии фентанилом, и трансдермальной терапевтической системы Транстек как средств послеоперационного обезболивания в хирургии морбидного ожирения.
Материалы и методы
Операции билиопанкреатического шунтирования были выполнены у 200 пациентов (160 женщин и 40 мужчин). Средний возраст 38 лет (16–58 лет), средняя масса тела 137±25 кг, ИМТ=48±5,3 кг/м2, физический статус по ASA II–III, в 6 случаях IV. Тяжесть физического статуса усугублялась СД типа 2 (25% больных), гипертонической болезнью (30% больных), синдромом сонного апноэ (6% больных), хроническим бронхитом (5% больных). Средняя продолжительность операций составила 265±25 мин. Время лечения в отделении интенсивной терапии – 40±8 ч, средний койкодень составил 6±1. Летальности не было.
У 150 больных была применена комбинированная эпидуральная анестезия. Катетеризацию эпидурального пространства выполняли вечером, накануне операции, в положении сидя срединным доступом. Уровень пункции эпидурального пространства Th7–9. Применяли стандартные наборы «Perifix» с катетером 20G. Учитывая значительную выраженность подкожно-жировой клетчатки в зоне пункции, использовали удлиненные (110 мм) иглы Tuohy 18G (Portex). Катетер проводили краниально на 5 см и фиксировали специальными фиксаторами «EpiFix» (Unomedical) или «Lockit» (Portex).
За 2 ч до транспортировки в операционную с целью профилактики венозного тромбоэмболизма подкожно вводили 0,6 мл фраксипарина. За 30 мин до доставки в операционную назначали премедикацию дормикумом 0,1 мг/кг идеальной массы тела (ИМТ) внутрь. Пациентам, страдающим синдромом сонного апноэ, седативные препараты в палате не назначали.
В операционной после осуществления венозного доступа и начала мониторинга проводили аспирационную пробу из эпидурального катетера, после чего вводили тест-дозу местного анестетика (лидокаин 2–4,0 мл). Через 5 мин при отсутствии признаков спинальной анестезии начинали пошаговое введение 0,5% ропивакаина болюсами по 3,0 мл до введения полной дозы 12,0±1,5 мл в течение 30 мин. Через 2,5 ч вводили поддерживающую дозу 0,5% ропивакаина в объеме 8,0±1,0 мл. Перед началом операции и за 30 мин до ее завершения в эпидуральное пространство вводили фентанил 0,1 мг.
Индукцию в анестезии проводили фентанилом и пропофолом. Интубацию трахеи выполняли на фоне миоплегии эсмероном. Применяли интубационные трубки №8 и 8,5 «Portex» с манжетками низкого давления. У 147 больных интубация трахеи была выполнена с 1-й попытки. У 3 пациентов ввиду возможных трудностей при предстоящей интубации трахеи (III класс по Mallampati) ее производили с помощью фибробронхоскопа под местной анестезией при спонтанном дыхании, после чего была проведена индукция в наркоз по описанной схеме.
Поддержание анестезии проводили пропофолом (120 больных), инфузируемым шприцевым дозатором «Compact fm» (B.Braun) и фентанилом, ориентируясь на клинические признаки адекватности анестезии и величину биспектрального индекса – BIS-индекса (40–60). У 30 пациентов эпидуральную анестезию комбинировали с общей анестезией севофлюраном в дозе 1,1±0,3 МАК и фентанилом. Глубину анестезии регулировали по величине BIS-индекса.
Миоплегию поддерживали эсмероном, инфузируемым шприцевым дозатором Compact fm (B.Braun).
ИВЛ проводили наркозно-дыхательным аппаратом AESTIVA/5 (DatexOhmeda) в режиме нормокапнии или умеренной гиперкапнии, в режиме, контролируемом по давлению, с FiO2=0,4–0,7. При работе с севофлюраном применяли низкопоточный вариант анестезии с газотоком 2 л/мин.
Инфузию эсмерона прекращали за 30 мин до окончания операции, пропофола – за 15 мин до окончания операции, подачу севофлюрана – на этапе завершения кожных швов. На фоне восстановления сознания, спонтанного дыхания выполняли декураризацию атропином 0,7±0,15 мг и прозерином 2,5±1,3 мг. Экстубировали больных на фоне хорошего мышечного тонуса, оптимальных показателей минутного объема дыхания (МОД), артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), SpO2.
Инфузионная терапия включала раствор Рингера 2000 мл, рефортан 6% – 1000 мл, перфалган 200 мл (100 мл на этапе индукции и 100 мл при завершении операции). Средняя кровопотеря не превышала 500 мл, количество мочи составило 220,0±50 мл.
Оперированы в условиях эндотрахеального наркоза севофлюраном 50 пациентов. У 30 из них за 16–18 ч до предполагаемого окончания операции производили аппликацию трансдермальной терапевтической системы Транстек в дозе 30–40 мг (скорость дозирования 52,5 и 70 мкг/ч соответственно). Методики премедикации, вводного наркоза и ИВЛ не отличались от таковых у пациентов, оперированных в условиях комбинированной эпидуральной анестезии. Поддержание анестезии осуществляли севофлюраном в дозе 1,0±0,25 МАК в потоке О2 и N2O=50% с газотоком 2 л/мин и фентанилом. Миоплегию поддерживали эсмероном. Глубину анестезии контролировали с помощью BIS-мониторинга, поддерживая уровень индекса в пределах 40–60.
Инфузию эсмерона и введение фентанила прекращали за 30 мин до окончания операции, подачу севофлюрана и N2O прекращали на этапе завершения кожных швов. Перед ушиванием разреза проводили надапоневротическую инфильтрацию раны ропивакаином 0,2%, 100 мл. На фоне восстановления сознания, спонтанного дыхания выполняли декураризацию атропином 0,7±0,2 мг и прозерином 2,8±1,8 мг. Экстубировали больных на фоне хорошего мышечного тонуса, оптимальных показателей МОД, АД, ЧСС, SpO2.
Инфузионная терапия включала раствор Рингера 1500 мл, рефортан 6% – 500 мл, перфалган 200 мл (100 мл на этапе индукции и 100 мл при завершении операции). Средняя кровопотеря не превышала 500 мл, количество мочи составило 250,0±40 мл.
Послеоперационное обезболивание обеспечивали 3 методиками. В группе больных, оперированных в условиях комбинированной эпидуральной анестезии, эпидуральную аналгезию начинали сразу по поступлении пациентов в отделение интенсивной терапии. Анальгетическая смесь, инфузируемая в эпидуральное пространство инфузоматом Infusomat fm (B.Braun), состояла из ропивакаина 0,2%, фентанила в концентрации 2 мкг/мл и адреналина в концентрации 2 мкг/мл. Скорость инфузии варьировала в пределах 8–14 мл/ч, продолжительность инфузии – 4–5 сут. Эпидуральную аналгезию дополняли внутривенным введением перфалгана в дозе 4 г/сут в течение 4 дней.
Послеоперационное обезболивание с помощью трансдермальной терапевтической системы Транстек получили 30 пациентов. У 25 пациентов первоначально была апплицирована система с содержанием анальгетика 30 мг, скоростью диффузии 52,5 мкг/ч, обеспечивающей суточную дозу бупренорфина 1,2 мг. У 5 больных была применена система с содержанием анальгетика 40 мг, скоростью диффузии 70 мкг/ч и суточной дозой 1,6 мг. Длительность действия системы составляет 3 сут. У 26 пациентов через 3 сут была применена вторая анальгетическая система с меньшим содержанием анальгетика (20 мг), скоростью диффузии 35 мкг/ч и суточной дозой 0,8 мг. Обезболивание Транстеком во всех случаях комбинировали с перфалганом в стандартной суточной дозе 4 г внутривенно в течение 4 дней. У 6 больных в первые часы после операции однократно применили промедол 20 мг внутривенно.
У 20 больных применили методику КПА. В качестве анальгетика был использован фентанил. Доставка опиоида осуществлялась шприцевым дозатором Compact fm (B.Braun) с блоком КПА. Режим дозирования: болюс 30 мкг, локаут-интервал 10–12 мин, скорость постоянной инфузии 10 мкг/ч. КПА проводили в течение 3 сут, комбинируя с внутривенным введением перфалгана в дозе 4 г/сут в течение 4–5 дней. Доза фентанила в первые послеоперационные сутки составила 1800±200 мкг, во вторые – 1500±150 мкг, в третьи – 1200±250 мкг.
Интраоперационный мониторинг обеспечивали монитором Philips Intelli Vue MK 40. Регистрировали АД прямым и непрямым методами, ЧСС, ЭКГ, динамику сегмента ST, SpO2, ETCO2, BIS.
Кислотно-щелочное состояние (КЩС), газы крови, концентрацию глюкозы и лактата крови исследовали аппаратом RapidLab 850 до начала анестезии, на основном этапе операции, через 30 мин после экстубации, утром первого послеоперационного дня, а также, при необходимости, в любое время. Оценивали уровень креатинфосфокиназы (КФК) перед операцией, в первые и вторые послеоперационные сутки.
В предоперационном периоде и в течение послеоперационных 3 сут оценивали величину интраабдоминального давления. Измерения проводили по общепринятой методике в мочевом пузыре с помощью датчика прямой регистрации давления монитора Philips Intelli Vue MK 40, коммутированного катетером Foley.
Для оценки эффективности функционирования респираторной системы и ее тренинга в послеоперационном периоде применяли методику побуждающей спирометрии. Величину максимального вдоха в предоперационном периоде принимали за уровень, к которому следует стремиться уже в ближайшем послеоперационном периоде. Использовали побуждающий спирометр COACH 2 (DHD Healthcare).
Эффективность послеоперационной реабилитации оценивали по времени открывания глаз и экстубации после завершения операции, срокам первого вставания на ноги, восстановления перистальтики и отхождения газов. Уровень болевых ощущений в послеоперационном периоде оценивали с помощью 100-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), принимая во внимание общепринятое мнение об адекватности обезболивания при уровне болевых ощущений 30 и менее.
Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики. Достоверность отличий данных основывалась на величине t-критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Катетеризация эпидурального пространства с целью проведения комбинированной эпидуральной анестезии и послеоперационной аналгезии была предпринята у 158 пациентов. В 8 (5%) случаях нас постигла неудача. У 6 пациентов не удалось верифицировать эпидуральное пространство с помощью теста утраты сопротивления, у 2 был получен ложноположительный результат, подтвержденный эпидурографией. Отмечено возрастание частоты неудач при выполнении регионарной анестезии параллельно с ростом ИМТ. ИМТ<25 – частота неудач составила 9,5%, 25–30 – 10,7%, 30 – 12,7%, 35 – 13,9% [26, 53]. В акушерской практике при массе тела более 136 кг эпидуральная анестезия была неудачной в 7% случаев [43, 57]. Отмечен и 100% успех при выполнении катетеризации эпидурального пространства в среднегрудном отделе у больных с морбидным ожирением перед операцией гастрошунтирования [54]. Коллеги использовали удлиненные (120 мм) иглы Tuohy. Не опасно ли выполнять эпидуральную блокаду в сложных анатомических условиях? Нет данных, что частота осложнений эпидуральной анестезии у пациентов с морбидным ожирением выше, чем у больных с нормальной массой тела [20, 53]. Правда, авторы отмечают, что необходимо пользоваться ультразвуковым контролем при выполнении регионарных и, в частности, нейроаксиальных блокад не только у пациентов с ожирением, но и во всех случаях. В большой абдоминальной хирургии, а именно такой, безусловно, является бариатрическая хирургия в ее радикальном сегменте, занятом операцией билиопанкреатического шунтирования, «золотым стандартом» обезболивания является комбинированная эпидуральная анестезия, под которой следует понимать грудную эпидуральную анестезию в сочетании с поверхностной общей анестезией современными ингаляционными анестетиками или пропофолом [76]. В основе этой концепции лежит понимание, что именно такой вид анестезии обеспечивает наилучшее обезболивание, антистрессовую защиту и быструю постнаркозную реабилитацию [11, 54]. Пролонгирование эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде сопровождается наиболее полным обезболиванием, хорошим самочувствием, ранним разрешением пареза кишечника и возможностью начала естественного питания. Весьма важным обстоятельством является возможность избежать продленной ИВЛ в послеоперационном периоде, так как этот метод респираторной поддержки у пациентов с морбидным ожирением привносит существенный риск в развитие послеоперационных легочных осложнений и появление летальности [41]. Применение эпидуральной анестезии в качестве компонента анестезиологического пособия при крупных абдоминальных операциях сопровождается снижением частоты венозного тромбоэмболизма, пневмоний, инфарктов миокарда, острой почечной недостаточности и летальности [62].
Вопрос дозирования местного анестетика во время операции в настоящее время не имеет строгого научного подтверждения. Нет данных об объеме препарата, необходимом для блокады одного сегмента. Основная применяемая нами доза 0,5% ропивакаина составляла 13 мл, выбрана эмпирически и, по-видимому, близка к реально необходимой для обеспечения сенсорной и симпатической блокады в зоне иннервации брюшной полости Th4– Th12–L1. С учетом фармакокинетики ропивакина и длительности латентного периода, вызываемой им блокады [51], повторную дозу препарата в объеме 75% основной вводили через 2,5 ч после завершения пошагового введения основной дозы. Фармакокинетика местных анестетиков у пациентов с морбидным ожирением и нормальной массой тела практически идентична [23, 54]. Ни в одном случае по окончании операции мы не отметили моторной блокады ног или синдрома Горнера, признаков, свидетельствующих о широком распространении эпидуральной блокады. В то же время не следует пренебрегать мнением авторов, представляющих данные, что идентичные дозы местного анестетика вызывают более высокий уровень эпидуральной блокады у пациентов с ожирением, чем у больных с нормальной массой тела [42, 55].
Средние дозы препаратов для общей анестезии, использованных на фоне грудной эпидуральной блокады, представлены в табл. 1. Поверхностный уровень общей анестезии поддерживали, ориентируясь на рекомендуемую для этапов хирургической агрессии величину BIS-индекса 40–60 [5].
Средние дозы препаратов для общей анестезии в группе больных без эпидуральной анестезии (n=50) отличались от приведенных выше в некоторых сегментах. Они представлены в табл. 2.
Дозы препаратов для индукции в анестезию были одинаковыми. Следует отметить более низкие дозы пропофола на этапе вводного наркоза по сравнению с обычно рекомендуемыми, рассчитываемыми по актуальной массе тела (АМТ). Поддержание общей анестезии пропофолом на фоне эпидуральной анестезии осуществлено вполне стандартными дозами, не отличающимися от рекомендуемых у больных с нормальной массой тела при расчете по АМТ. Нет четких рекомендаций по дозированию пропофола у больных с морбидным ожирением. Возможен расчет по ИМТ. В то же время очевидна зависимость концентрации препарата в плазме от его широкого распространения в жировой ткани [23, 64]. Многие авторы приходят к консенсусу, что необходима инструментальная оценка эффекта препарата при проведении его клинического титрования у пациентов с морбидным ожирением. Одной из таких методик является оценка глубины анестезии по биспектральному индексу [54]. Повышение показателя BIS больше 55 в течение 30 с при проведении общей анестезии севофлюраном и ремифентанилом во время реконструкции желудка у пациентов с ожирением требует коррекции увеличением концентрации севофлюрана и введением болюса ремифентанила [14].
Разумное снижение нагрузки опиоидами – важный аспект быстрой постнаркозной реабилитации больных с морбидным ожирением. Фентанил – липофильный опиоид – характеризуется повышенным объемом распределения и пролонгированным периодом полувыведения у больных с морбидным ожирением, чем у пациентов с нормальной массой тела [15]. Снижение чувствительности дыхательного центра к CO2 на фоне действия опиоидов – характерная особенность у больных с ожирением [23]. Примененные нами дозы существенно ниже рекомендуемых [1] как в группе пациентов, оперированных в условиях комбинированной эпидуральной анестезии, так и в группе, в которой эпидуральную анестезию не использовали. Скорость инфузии фентанила и его общая доза при анестезии без применения эпидурального компонента были вдвое выше, чем при использовании эпидурального блока. Достаточность анальгетического компонента определяли, ориентируясь на стабильность показателей АД, ЧСС, BIS, отсутствие таких клинических признаков, как потливость, саливация, покраснение лица.
В настоящее время нет убедительных данных о влиянии нейроаксиальных блокад на показатели биспектрального индекса, но препараты с инотропными и вазоактивными свойствами, в частности эфедрин, допмин, мезатон, применяемые для профилактики и терапии гипотензии, нередко сопутствующей грудной эпидуральной анестезии, способны повышать его уровень [38, 48]. Причины этого явления дискутабельны. Возможно, препараты этих групп влияют на концентрацию нейротрансмиттеров в центральной нервной системе, возможно, увеличивают перфузию головного мозга, снижая тем самым уровень анестетической депрессии. Авторы предупреждают о возможной необходимости углубления анестезии при использовании вазоактивных и инотропных средств.
Из 150 пациентов, оперированных в условиях комбинированной грудной эпидуральной анестезии, только у 35 возникла необходимость адъювантной терапии эфедрином, причем его доза не превышала 20 мг. Стабильность параметров гемодинамики на фоне грудной эпидуральной блокады весьма значительными дозами ропивакаина обусловлена, по-видимому, особенностями физиологии системы кровообращения у больных с ожирением. Для них характерна гиперволемия, увеличенный на 20% объем спланхнического кровотока, более высокий, по сравнению с людьми с нормальной массой тела, минутный объем кровообращения [10, 46].
Выход из анестезии у всех пациентов был гладким и достаточно быстрым. Временные параметры реабилитации и уровень болевых ощущений в раннем постнаркозном периоде представлены в табл. 3.
Время пробуждения пациентов после окончания операции практически не отличалось в обеих группах. Ни в одном случае не потребовалась продленная ИВЛ, являющаяся существенным фактором риска у больных с морбидным ожирением [41]. Еще более быструю постнаркозную реабилитацию при операциях гастрошунтирования продемонстрировали авторы, применившие комбинированную эпидуральную анестезию в сочетании с пропофолом 2–3 мг/кг/ч, поддерживая BIS в пределах 60 [54]. Спонтанное дыхание восстанавливалось через 43 мин, экстубацию проводили через 83 мин. При этом обращает внимание практически полный отказ от использования опиоидов, что вряд ли можно признать целесообразным, учитывая, что ноцицептивная стимуляция реализуется не только посредством нервных, но и гуморальных механизмов. А, кроме того, анестезиология все-таки не спорт, и стоит ли ради 5 мин лишать пациента важной линии антиноцицептивной защиты.
Наряду с пропофолом, севофлюран и закись азота – наиболее востребованные средства общей анестезии в бариатрической хирургии [14, 15, 54]. Препаратам свойственна низкая растворимость в крови и жире, что весьма актуально при больших массивах избыточной жировой ткани. Закись азота с успехом применяется в качестве адъюванта и газа-носителя для севофлюрана, обеспечивая значимую его экономию, что немаловажно с точки зрения фармакоэкономики. Не следует пренебрегать известными анальгетическими свойствами закиси азота, обусловленными аффинностью препарата к NMDA-рецепторам, а возможно, и к опиоидным [4]. Известно, что пациентам с морбидным ожирением свойственно повышенное внутрилегочное шунтирование, приводящее к выраженной гипоксемии. Во время начала анестезии и ИВЛ величина шунта может достигнуть 25% [66]. Наряду с другими маневрами, в этом случае необходимо повысить FiO2, что исключает закись азота из протокола анестезии.
Низкая объемная скорость кровотока в жировой ткани препятствует сколь-либо значительному накоплению в ней севофлюрана. Нет данных о замедлении реверсии продолжительной общей анестезии севофлюраном у больных с морбидным ожирением по сравнению с пациентами с нормальной массой тела [10]. Проявление севофлюраном анальгетических свойств и его способность усиливать эффективность недеполяризующих миорелаксантов вносят лепту в качество интраоперационного обезболивания [4].
Хочется отметить отсутствие избыточной седации на выходе из анестезии у больных с наклеенным накануне пластырем Транстек.
Через несколько минут после экстубации все пациенты были достаточно ориентированы для оценки уровня болевых ощущений. Больные, оперированные в условиях комбинированной эпидуральной анестезии, практически не испытывали болей не только в покое, но и при кашле, и при переходе с операционного стола на кровать. Наличие хорошего сенсорного блока в зоне вмешательства и отсутствие моторной блокады ног во всех наблюдениях, стабильность гемодинамики позволяют нам оценить тактику интраоперационной эпидуральной анестезии как оптимальную.
У пациентов, оперированных в условиях общей анестезии севофлюраном, закисью азота и фентанилом, уровень боли в раннем постнаркозном периоде был значимо выше, особенно при кашле и переходе с операционного стола на кровать. Оптимально допустимым уровнем боли в послеоперационном периоде принято считать 30 по 100-балльной ВАШ [6]. У первых пациентов, оперированных под общей анестезией, выход из наркоза сопровождался более выраженным болевым синдром, в ряде случаев уровень боли превышал 40. Увеличение интраоперационной дозы фентанила для обеспечения лучшего послеоперационного обезболивания представлялось нам нецелесообразным, так как могло пролонгировать постанестетическую депрессию. Свою тактику мы построили на мнении, что анестезия при большом хирургическом вмешательстве не может быть признана адекватной, если в качестве компонента в ней отсутствует какой-либо метод регионарной анестезии [27]. В качестве методики регионарной анестезии мы применили надапоневротическую инфильтрацию операционной раны 0,2% ропивакаином. Анестезию выполнял хирург перед ушиванием операционной раны. Ропивакаин ограничивали максимально разрешенной разовой дозой 200 мг. Этот маневр существенно улучшил качество обезболивания на этапе выхода из анестезии и был принят нами в качестве стандарта действия в отсутствие эпидуральной блокады.
Резюме (интраоперационная анестезия)
Комбинированная грудная эпидуральная анестезия 0,5% ропивакаином в сочетании с тотальной внутривенной анестезией пропофолом или ингаляционной анестезией севофлюраном с низкими дозами фентанила и ИВЛ является наиболее эффективной методикой антиноцицептивной защиты больных с морбидным ожирением при операциях билиопанкреатического шунтирования.
Эндотрахеальный наркоз севофлюраном, закисью азота и умеренными дозами фентанила – эффективная методика анестезиологического обеспечения операций билиопанкреатического шунтирования.
Применение мониторинга глубины анестезии методом регистрации BIS-индекса позволяет оптимизировать дозы общих анестетиков, минимизировать нагрузку фентанилом, предотвратить эпизоды несанкционированного пробуждения и прогнозировать время пробуждения.
Время выхода из анестезии не зависело от методики анестезиологического пособия. Транстек не влиял на время выхода из анестезии.
Качество обезболивания в ближайшем постнаркозном периоде существенно лучше при проведении комбинированной эпидуральной анестезии.
Улучшение качества обезболивания в ближайшем постнаркозном периоде у пациентов, оперированных без эпидуральной анестезии, достигается инфильтрацией операционной раны 0,2% ропивакаином.