Постнаркозное восстановление–одна из приоритет ных проблем современной анестезиологии. Эта проблема приобретает особую актуальность в связи с развитием стационаров «хирургии одного дня». Современная концепция постнаркозного восстановления предполагает эффективный контроль над послеоперационной болью, ознобом, синдромом тошноты и рвоты [10].
Общая анестезия с контролируемой вентиляцией является методом выбора при всех эндовидеохирургических вмешательствах. Современные методики общей анестезии с применением «управляемых» гипнотиков, ингаляционных анестетиков, опиоидов и миорелаксантов позволяют быстро активизировать пациентов, восстановить возможность приема воды и пищи естественным путем, выписать их из больницы в течение 1-2 послеоперационных суток [17].
Несмотря на то что боли после лапароскопических операций носят менее интенсивный характер и быстрее регрессируют, чем после традиционных вмешательств, они расцениваются как своеобразный «постлапароскопический болевой синдром» [31]. Максимальный уровень боли отмечается немедленно после операции и может достигать 60 баллов по 100-балльной визуально-аналоговой шкале [28]. Как правило, боль локализуется в зоне расположения троакаров, верхних отделах живота, плечевых суставах, больше справа и не коррелирует с зоной оперативного вмешательства [34]. Интенсивность боли выше после применения комбинированной общей ингаляционной анестезии, чем в случае использования тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола [17]. Уровень боли после лапароскопических вмешательств существенно выше при использовании пневмоперитонеума, нежели в случае применения лифтинговых методик [25].
Редукция интенсивности «постлапароскопического болевого синдрома» достигается аспирацией остаточного газа из брюшной полости в конце операции [18], применением опиоидов [35], нестероидных противовоспалительных препаратов [26, 27], орошением брюшной полости растворами местных анестетиков [22, 33].
Целью работы явилась сравнительная оценка эффективности обезболивания Перфалганом и трамадолом в раннем постнаркозном периоде после лапароскопических вмешательств.
Материалы и методы.
Исследования были выполнены у 80 пациентов (20 мужчин и 60 женщин). Средний возраст 45±19 лет, ИМТ=28±4,3 кг/м 2 , функциональный класс по ASA I-II. Были выполнены следующие типы оперативных вмешательств: лапароскопические холецистэктомии–35, лапароскопические герниопластики – 10, лапароскопические вмешательства на матке и придатках – 35. Средняя продолжительность операций составила 95±30 мин.
Всем пациентам была проведена общая ингаляционная анестезия севофлюраном с искусственной вентиляцией легких через интубационную трубку.
Интраоперационный мониторинг проводили аппаратами Philips IntelliVue MP40. Мониторировали АД неинвазивным методом, ЭКГ с регистрацией положения сегмента ST , ЧСС, SpO 2 , ETCO 2 , концентрацию кислорода и севофлюрана на вдохе и в конце выдоха.
За 30 мин до окончания операции 19 пациентам внутривенно вводили 100 мг трамадола (1 группа), 41 пациенту инфузировали 1 г Перфалгана (2 группа), 20 пациентам не вводили дополнительно никаких анальгетиков (3 группа).
Через 5–7 мин после экстубации оценивали уровень болевых ощущений пациентов с помощью визуальноаналоговой шкалы (ВАШ).
Результаты и обсуждение.
Оценка интенсивности болевых ощущений в раннем постнаркозном периоде у пациентов 3-х групп представлена в таблице. Результаты обработаны методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при p <0,05.
При использовании трамадола и Перфалгана за 30 мин до окончания операции интенсивность боли в соответствующих группах существенно не отличалась и соответствовала сложившимся представлениям о достаточности обезболивающего эффекта при уровне болевых ощущений менее 30 по ВАШ. В 3 группе пациентов, не получивших дополнительной предупреждающей анальгезии, интенсивность боли была значимо выше ( p <0,05), чем в других группах, и свидетельствовала о недостаточной анальгезии в раннем постнаркозном периоде.
Современные методики общей анестезии, базирующиеся на применении «управляемых» внутривенных и игаляционных гипнотиков, (пропофола, севофлюрана), обеспечивают быстрое пробуждение пациентов, однако, нередко сопровождаются выраженным болевым синдромом ввиду отсутствия у них сколь-либо значимых анальгетических свойств [5, 9]. По-видимому, иллюзия возможности проведения «моноанестезии» севофлюраном, приводит к значительному снижению средней дозы фентанила и, как следствие этого, послеоперационной гипералгезии. Известно также отсутствие способности у ингаляционных анестетиков модулировать проявления операционного стресса [9], что также вызывает гипералгезию в раннем постнаркозном периоде. Компоненты операционого стресса способны реализоваться в ближайшем постнаркозном периоде в виде дисфункций дыхательной, сердечнососудистой, эндокринной, иммунной систем, нарушений гемостаза, деятельности желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы [1]. Создание пневмоперитонеума, быстрое растяжение брюшины, тракции сосудов, нервов, раздражение диафрагмального нерва вызывают синтез значительного количества медиаторов воспаления [13], воздействующих на периферические болевые рецепторы и составляющих биохимическую основу острого послеоперационного болевого синдрома [8], инициирующих возможность его перехода в хроническую форму. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), способных через обратимую блокаду циклооксигеназы подавлять синтез медиаторов воспаления в периферических тканях и на супраспинальном уровне, тормозит развитие гипералгезии [6]. Применение кетанова на заключительных этапах анестезии пропофолом и энфлюраном при лапароскопических вмешательствах редуцировало интенсивность болевого синдрома в раннем постнаркозном периоде до приемлемого уровня [12], обеспечивало комфортность транспортировки больного из операционной в палату. Максимальный анальгетический эффект НПВП развивается при их введении перед началом операции [26, 28].
Широкое внедрение севофлюрана в практику отделения анестезиологии и реанимации ЦЭЛТ сопровождалось значимым повышением уровня боли у пациентов в раннем постнаркозном периоде, несмотря на стандартное применение в схеме премедикации кетанова. По-видимому, имела место активация механизмов гипералгезии на фоне применения современного ингаляционного анестетика, не проявляющаяся клинически в интраоперационном периоде. Увеличение дозы опиоидов, способных эффективно уменьшить постлапароскопическую боль, приводит к развитию известных побочных эффектов, таких как тошнота, рвота, пролонгированная седация и иммобилизация, увеличение сроков госпитализации [17]. Введение дополнительной дозы кетанова интраоперационно привело бы к превышению рекомендуемой разовой дозы 30 мг и увеличению риска повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, свойственного всем традиционным НПВП, обусловленным неизбирательным торможением обеих (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) изоформ циклооксигеназы [11]. Помимо этого, высокие дозы НПВП, действуя синергично с повышеннным интраабдоминальным давлением, создаваемым при лапароскопических вмешательствах, вызывают снижение почечного кровотока, что может инициировать развитие почечной недостаточности [20].
Мы, и наши пациенты, получили удовлетворение от интраоперационного применения внутривенной формы парацетамола-(Перфалгана): 1 г препарата инфузировали в течение 10 мин за 30 мин до окончания операции. Оценка уровня болевых ощущений в раннем постнаркозном периоде у 41 больного продемонстрировала хорошую эффективность данной методики. По данным ВАШ, интенсивность боли была 18,95±7,87 баллов, что соответствует эффективному уровню обезболивания. Сочетанное применение традиционного НПВП кеторолака на этапе премедикации и интраоперационное использование Перфалгана отвечают современнному принципу мультимодальной и «предупреждающей» анальгезии, согласно которому терапия острой послеоперационной боли должна проводиться несколькими препаратами, воздействующими на различные механизмы формирования болевого синдрома [6, 28].
Анальгетический эффект Перфалгана обусловлен его воздействием на изофермент циклооксигеназу-3 (ЦОГ-3) в центральной нервной системе, не сопровождающимся нарушением синтеза простагландинов, поддерживающих нормальную почечную перфузию и целостность слизистой желудка [21]. Имеются данные, что антиноцицептивный эффект Перфалгана реализуется при его взаимодействии с серотонинергическими механизмами на спинальном и супраспинальном уровне [15, 16]. Синергизм в редукции острой послеоперационной боли при сочетанном применении Перфалгана и традиционных НПВП был отмечен рядом авторов [17, 29] и подтвержден дальнейшими исследованиями с получением доказательств I-го уровня [3]. В настоящее время в Европе Перфалган получают 90% больных хирургического профиля. Введение 1 г препарата за 30 мин до окончания операции обеспечивает спокойное, безболезненное пробуждение, оказывающее позитивное влияние на дальнейшую динамику болевого синдрома [6]. Выраженность анальгетического эффекта 1 г Перфалгана сравнима с 10 мг морфина [36], его применение существенно снижает послеоперационную потребность в опиоидах после лапароскопических гинекологических вмешательств и больших открытых абдоминальных операций, однако частота опиоид-зависимых побочных эффектов в послеоперационном периоде не уменьшается [19, 32], в силу чего, безусловно, оправдана тактика комбинации неопиоидных анальгетиков с различным механизмом действия. Достаточная анальгезия в ближайшем послеоперационном периоде была отмечена при концентрации Перфалгана в плазме 14 мг/л, создаваемой при инфузии препарата в дозе 10 мг/кг [19]. При применении таких разовых доз не было отмечено влияния Перфалгана на агрегационную функцию тромбоцитов, тогда как повышение разовой дозы у волонтеров до 30 мг/кг приводило к умеренной депрессии агрегации тромбоцитов в течение 90 мин после инфузии препарата с последующим восстановлением функции. По-видимому, имеет место быстро преходящее дозозависимое воздействие парацетамола на ЦОГ-1 [30]. Подобные дозы не рекомендованы к клиническому применению.
Ввиду отсутствия нефротоксичности, гастротоксичности, отрицательного влияния на систему тромбоцитарного гемостаза, гемодинамику, Перфалган признан достаточно безопасным препаратом, рекомендованным в качестве средства первой линии при терапии острой послеоперационной боли в различных сферах хирургии [7]. Гепатотоксическое действие препарата проявляется при многократном превышении рекомендуемых доз, при наличии исходной патологии печени, в случае алиментарной недостаточности и алкоголизма [37].
Важным аспектом хорошей послеоперационной реабилитации после лапароскопических вмешательств является отсутствие тошноты и рвоты [4]. В группе пациентов, получивших за 30 мин до завершения операции 1 г Перфалгана, не было отмечено ни одного случая этого осложнения. Следует отметить, что лапароскопические операции характеризуются весьма выраженным эметогенным эффектом [17]. Полагаем, что адекватный обезболивающий эффект Перфалгана и отсутствие у него эметогенных свойств, позволяют предотвратить такое неприятное осложнение, как послеоперационная тошнота и рвота. В 3 группе больных, не получивших препаратов для предупреждающей анальгезии за 30 мин до конца операции ипродемонстрировавших довольно высокий уровень болевых ощущений (41±7,5), было отмечено 3 случая тошноты (15% пациентов) и 2 эпизода рвоты (10%) в ближайшем постнаркозном периоде. Это подтверждает концепцию важности и действенности анальгезии как средства профилактики послеоперационной тошноты и рвоты [3].
Интраоперационное применение трамадола весьма успешно профилактировало развитие «постлапароскопического болевого синдрома». Ранее коллеги из ОНЦ РАМН показали высокую эффективность интраоперационного внутривенного применения 100 мг трамадола при операциях на молочной железе, мягких тканях тела, костях и при по лостных вмешательствах [10]. 96% больных были удовлетворены качеством анальгезии в ближайшем послеоперационном периоде. Опасения, что трамадол, будучи хотя и «малым», но все-таки, опиоидом, может вызывать пролонгированную анестетическую депрессию дыхания, сознания, не подтвердились [2, 23].
В нашей работе время пробуждения и экстубации после окончания операции у пациентов, получивших «предупреждающее» введение трамадола, не отличалось отаналогичных показателей у пациентов других групп. Трамал, в отличие от истинных опиоидов, не вызывает выраженной депрессии сознания и дыхания, что обусловлено его двойным (опиоидным и неопиоидным) механизмом центрального действия [24]. Возможно, лишь 30% анальгетического эффекта трамадола обусловлены агонистичским взаимодействием препарата с опиоидными рецепторами. Имеются данные о воздействии трамадола на серотониновые рецепторы, уменьшение обратного захвата серотонина и норадреналина [3, 14]. Анальгетическая эффективность 100 мг трамадола эквивалентна 5–15 мг морфина [3]. Многие авторы подчеркивают, что превышение разовой дозы 100 мг способно привести к увеличению случаев возникновения побочных эффектов [2, 23], в частности послеоперационной тошноты и рвоты.
В нашей работе в группе больных, получивших 100 мг трамадола за 30 мин до завершения операции, тошнота была отмечена в 2 случаях (10,5%), рвота – в 1 (5,2%), что значимо реже, чем в группе пациентов, не получавших дополнительных анальгетиков, но чаще, чем при использовании Перфалгана. По-видимому, ранний постнаркозный болевой синдром является важным эметогенным фактором, что необходимо учитывать при оптимизации заключительной стадии общей ингаляционной анестезии.
Заключение
Эндотрахеальный наркоз севофлюраном в сочетании с низкими дозами фентанила при лапароскопических операциях не предупреждает развития весьма интенсивного постлапароскопического болевого
синдрома в ближайшем постнаркозном периоде.
Интраоперационное применение 100 мг трамадола оптимизирует предупреждающую анальгезию, однако, в ряде случаев сопровождается послеоперационной тошнотой и рвотой.
Введение 1 г Перфалгана за 30 мин до окончания операции обеспечивает эффективную анальгезию в раннем постнаркозном периоде при отсутствии побочных эффектов.
Предупреждающая анальгезия должна быть стандартным компонентом анестезии современными ингаляционными средствами при лапароскопических вмешательствах.